董晨，王喆，胡兆亮，邢亞楠

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.著名專家門診；2.胃腸腫瘤外科，沈陽 110001）

胃癌是目前全球癌癥發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤［1］。原發(fā)性胃癌起源于胃黏膜，一般通過血行、淋巴系統(tǒng)或腹膜種植發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。近年來，胃低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌的發(fā)病率不斷升高［2-3］，且具有侵襲性高、轉(zhuǎn)移概率高、進(jìn)展迅速、預(yù)后較差等特點［4-5］。胃低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌確診時發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率較高，但發(fā)生直腸轉(zhuǎn)移的概率較低，臨床癥狀隱匿難以發(fā)現(xiàn)，多為個案報道［6-8］。本文報道了1 例以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的胃癌直腸轉(zhuǎn)移患者，因結(jié)腸鏡活檢陰性，難以確定腫物性質(zhì)，極易漏診或誤診，影響治療決策。同時，本文探討了Schnitzler轉(zhuǎn)移的影像學(xué)和病理學(xué)特點，以提高臨床醫(yī)生對以直腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這種少見情況的認(rèn)識，為臨床診治提供思路。

1 臨床資料

患者，女，68歲，2020年9月以“停止排氣、排便8 d”為主訴入我院?；颊吲疟憷щy伴肛門墜脹感以及大便不成形1個月余，無便血。腸鏡檢查提示：直腸下段增厚、狹窄，鏡身無法通過，病變表面黏膜粗糙，質(zhì)地偏硬，易出血。病理結(jié)果提示：直腸黏膜炎癥改變伴部分間質(zhì)淋巴組織增生，免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（圖1）：Ki-67（腺體約20%+，部分淋巴細(xì)胞聚集區(qū)域20%+～30%+），P53（腺體約 20%），CKpan（腺體+），CD3（+），CD20（+），Bcl-2（+++）。全腹增強 CT 檢查提示：直腸占位性病變，結(jié)腸多發(fā)擴張、積氣，腸梗阻，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)。直腸 MRI 檢查提示：直腸下段管壁增厚，增強掃描可見強化，漿膜面毛糙伴條索滲出影、液性滲出影，腸管擴張積液。查體：腹脹明顯伴有壓痛，無反跳痛。直腸指診：患者胸膝位，入肛3 cm可觸及近環(huán)周直腸腫物下緣，質(zhì)硬，固定，腸腔狹窄無法觸及腫物上緣，指套退出有血跡。實驗室檢查結(jié)果：糖類抗原199（carbohydrate antigen 199，CA199）240 U/mL，明顯高于正常值（0.00～27.00），癌胚抗原、糖類抗原724（carbohydrate antigen 724，CA724）結(jié)果均正常。

圖1 第1次腸鏡活檢病理結(jié)果

再次行腸鏡活檢，病理結(jié)果（圖2）提示：間質(zhì)水腫，較多炎癥細(xì)胞浸潤，可見淋巴濾泡形成，且間質(zhì)內(nèi)可見多灶少量可疑上皮細(xì)胞，仍未能證實惡性病變。由于腸鏡病理難以確診，多以炎癥病變?yōu)橹?，結(jié)合 CT 和 MRI（圖3）影像學(xué)特征（同心圓樣梗阻改變），懷疑存在其他原發(fā)病變，致直腸轉(zhuǎn)移、腹壁多發(fā)轉(zhuǎn)移。遂行胃鏡活檢，病理結(jié)果提示：胃低分化腺癌；免疫組化染色結(jié)果（圖4）：Ki-67（約 50%+），CKpan（+）。第3次行腸鏡活檢，深度取材，病理結(jié)果提示：（直腸）低分化腺癌；免疫組化染色結(jié)果（圖5）：Ki-67（約 50%+），CDX2（+）。

圖2 第2次腸鏡活檢病理結(jié)果

圖3 全腹增強CT和直腸增強MRI圖像

圖4 胃鏡活檢病理結(jié)果

患者腸梗阻癥狀進(jìn)一步加重，不能進(jìn)食伴嘔吐，為緩解腸梗阻癥狀和解決飲食營養(yǎng)問題，行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)。考慮患者為疾病晚期，轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科進(jìn)行化療，給予奧沙利鉑150 mg，卡培他濱1.5 g，2 次/d，共14 d。

2 討論

Schnitzler 轉(zhuǎn)移到直腸是臨床上比較罕見的現(xiàn)象，出現(xiàn)胃癌非典型表現(xiàn)的臨床、內(nèi)鏡、病理以及放射學(xué)特征［8-9］。Schnitzler轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是由于胃腸道黏膜下層低分化腺癌或印戒細(xì)胞腺癌中的腫瘤細(xì)胞，通過血行或淋巴管擴散而發(fā)生［10］。通常情況下，胃癌同時發(fā)生多種途徑轉(zhuǎn)移的概率較小，其中血源性轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝，其次是肺和胰腺［11］，臨床少見結(jié)直腸腸腔內(nèi)的播散。

本例患者第1次和第2次腸鏡活檢病理結(jié)果表明，結(jié)直腸鏡活檢很難得到準(zhǔn)確的結(jié)果，最終是在深度取材活檢后才發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞的證據(jù)，這與先前OLANO等［9］和 RAUSEI等［12］關(guān)于Schnitzler轉(zhuǎn)移的病例報道相似。因此，本例患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑Schnitzler 轉(zhuǎn)移。胃癌伴直腸Schnitzler轉(zhuǎn)移結(jié)腸鏡下活檢的假陰性率高達(dá)50%以上，這可能與轉(zhuǎn)移性胃低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌的特殊生物學(xué)行為相關(guān)，如胃癌Schnitzler轉(zhuǎn)移到直腸通常是黏膜下層受累而黏膜層得以保留，并且可能與腸壁內(nèi)顯著的纖維化反應(yīng)和胃印戒細(xì)胞癌中腫瘤細(xì)胞的稀疏性有關(guān)［6］。受累的腸段形成大量的纖維組織和炎癥細(xì)胞而引起管壁異常增厚，可能是癌細(xì)胞阻塞淋巴管引起的水腫而不是癌細(xì)胞浸潤導(dǎo)致的［13］。另一種可能的原因是腫瘤細(xì)胞通過腹膜播散轉(zhuǎn)移至直腸，由于子宮直腸隱窩或膀胱直腸隱窩位于腹膜腔的最低位置，癌細(xì)胞容易在此聚集，發(fā)生腹膜腔種植轉(zhuǎn)移，腫瘤由腸壁外向內(nèi)生長，因此直腸活檢難以檢測到腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致結(jié)果呈陰性。

目前，少有研究報道原發(fā)性胃癌相關(guān)的直腸Schnitzler 轉(zhuǎn)移?；颊叱霈F(xiàn)排便習(xí)慣突然變化（如便秘、腹瀉交替）和直腸狹窄，以及影像學(xué)顯示直腸壁增厚和直腸活檢難以檢測出腫瘤細(xì)胞，應(yīng)懷疑Schnitzler 轉(zhuǎn)移。應(yīng)追問病史，及時進(jìn)行相關(guān)檢查，包括進(jìn)一步的胃鏡檢查和深度取材活檢，以確定病變性質(zhì)［14］。確定腸道病變是否為轉(zhuǎn)移性質(zhì)，對于治療方案的選擇至關(guān)重要，貿(mào)然行手術(shù)切除可能會對患者的身體造成非必要的創(chuàng)傷。目前，預(yù)防和管理轉(zhuǎn)移性結(jié)腸狹窄引起的腸梗阻，通常選擇減壓治療，包括結(jié)腸造口術(shù)或結(jié)腸支架置入等。然而，無論就診時疾病分期如何，所有患者均應(yīng)接受化療。

綜上所述，以直腸梗阻為首發(fā)癥狀的胃癌Schnitzler轉(zhuǎn)移罕見，因結(jié)腸鏡病理很難尋找到癌細(xì)胞而不易確診，從而延誤治療。胃癌Schnitzler轉(zhuǎn)移至直腸具有獨特的影像學(xué)表現(xiàn)，即腸道病灶呈同心圓樣腸壁增厚，同時伴有內(nèi)層顯著增厚和強化。但腸道病灶的深度穿刺活檢仍是診斷直腸轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。