占道偉 孫建華* 錢立鋒

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種以慢性腹痛伴排便異常為特征的腦腸軸互動異常的功能性胃腸病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量［1］。研究表明腹瀉型腸易激綜合征（predominant-diarrheal irritable bowel syndrome，IBS-D）患者易受腸道感染、精神心理應(yīng)激及飲食等誘因影響使機(jī)體異常分泌腦腸肽，誘發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生腸動力紊亂與內(nèi)臟高敏感，最終導(dǎo)致腹痛、腹瀉等癥狀的發(fā)生［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IBS-D 常以緩解癥狀為主，難以根治，療效一般且易復(fù)發(fā)，因此一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。孫建華教授基于現(xiàn)代IBS 腦腸互動理論與傳統(tǒng)中醫(yī)辨病辨證思維，提出“腦神失調(diào)、腸腑失用”發(fā)病病機(jī)，創(chuàng)制的“調(diào)神健脾”針法可明顯緩解IBS-D 癥狀，改善生活質(zhì)量［3］。本研究擬通過觀察IBS-D 患者臨床癥狀及腦腸肽水平變化，探討調(diào)神健脾針法治療IBS-D 的作用機(jī)制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012 年6 月至2015 年3 月江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科及針灸科門診符合《功能性胃腸病和羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》［4］IBS-D 患者66 例（脫落9 例），隨機(jī)分為針刺組（29 例）與藥物組（28 例）。同期納入本院健康實(shí)習(xí)生與醫(yī)務(wù)人員30 例作為健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部或直腸肛門手術(shù)史者；②參與其它研究。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及健康者均簽署知情同意書。

1.2 方法 針刺組選穴：百會、印堂及雙側(cè)天樞、足三里、上巨虛、三陰交、太沖。方法：取仰臥位，百會向后平刺5 分，印堂向下平刺0.5 寸，天樞直刺1.5寸，以局部酸麻重脹和（或）向四周放射為度；足三里、上巨虛及三陰交直刺1～1.2 寸，予提插補(bǔ)法；太沖直刺0.5 寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法。留針30 min，1 次/d，5 次/周，4 周為1 個療程。藥物組：口服匹維溴銨（得舒特，法國雅培制藥公司生產(chǎn)），50 mg/次，3 次/d；雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（金雙歧，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)），4 片/次，3 次/d，連續(xù)服用4 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）IBS-D 臨床癥狀積分［5］：總分18分，分?jǐn)?shù)越低，癥狀越輕。（2）腸易激綜合征生活質(zhì)量量表（IBS-QOL）［6］：總分170 分，分值越低，生活質(zhì)量越差。8 個維度通過公式轉(zhuǎn)換計算各維度的分值（0～100 分）。以上量表均在治療前后及隨訪時（治療后12 周）評估。（3）腦腸肽水平：治療前后采集晨空腹靜脈血5 mL，離心機(jī)低速離心，5 min 后移吸管吸出分離血清，-20 ℃保存。測定血清5-羥色胺（5-HT）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）及神經(jīng)肽Y（NPY）水平，按試劑盒（南京賽研生物科技有限公司）說明操作。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］制定，以臨床癥狀總積分減分率判定。減分率=［(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分］×100%。痊愈：減分率≥95%；顯效：70%≤減分率＜95%；有效：35%≤減分率＜70%；無效：減分率＜35%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析；偏態(tài)分布計量資料以M（IQR）表示，用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前一般資料比較 治療結(jié)束后，針刺組脫落4 例，藥物組脫落5 例。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床癥狀積分比較 見表2。

表2 兩組臨床癥狀積分比較［（±s）,分］

表2 兩組臨床癥狀積分比較［（±s）,分］

組別 n 治療前 治療后 隨訪針刺組 29 7.31±1.83 2.28±1.66 1.55±1.29藥物組 28 6.93±1.65 3.61±1.75 4.21±1.47 F 值 F 交互=18.157，F(xiàn) 組間=0.115，F(xiàn) 時間=49.150 P 值 P 交互＜0.01，P 組間=0.736，P 時間＜0.01

2.3 兩組IBS-QOL 總評分比較 見表3。

表3 兩組IBS-QOL總評分比較［（±s）,分］

表3 兩組IBS-QOL總評分比較［（±s）,分］

組別 n 治療前 治療后 隨訪針刺組 29 138.28±18.10 148.69±14.41 149.48±12.35藥物組 28 142.25±11.39 145.29±9.89 145.50±10.81 F 值 F 交互=18.157，F(xiàn) 組間=0.115，F(xiàn) 時間=49.150 P 值 P 交互＜0.01，P 組間=0.736，P 時間＜0.01

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。

表4 臨床療效比較［n（%）］

2.5 兩組患者和健康組腦腸肽水平比較 見表5。

表5 兩組患者和健康受試組外周血腦腸肽水平治療前比較［（±s），M（IQR）］

注：與健康組比較，▲P＜0.05

組別 n 治療前 治療后5-HT（ng/mL） NPY（pg/mL） CGRP（pg/mL） 5-HT（ng/mL） NPY（pg/mL） CGRP（pg/mL）針刺組 29 97.4（131.3）▲ 149.2（49.0）▲ 100.3（11.4）▲ 95.0 （28.7） 142.3（43.0） 100.1（9.2）藥物組 28 101.5（36.8）▲ 159.1（70.6）▲ 101.9（23.9）▲ 90.9 （37.3） 155.9（70.9） 100.2（22.9）健康組 30 55.25±2.84 53.14±7.33 70.30±7.30

2.6 兩組IBS-QOL 各維度條目評分治療前后及隨訪比較 見表6。

表6 兩組IBS-QOL各維度所屬條目評分治療前后及隨訪比較［（±s）,分］

表6 兩組IBS-QOL各維度所屬條目評分治療前后及隨訪比較［（±s）,分］

注：與治療前比較，▲P＜0.05

維度 針刺組 藥物組治療前 治療后 隨訪 治療前 治療后 隨訪煩躁不安 75.28±14.29 85.18±11.90 86.61±10.44 78.41±8.59 83.20±8.84 84.01±9.87沖突行為 72.88±16.15 80.68±15.09 81.08±13.42 80.46±8.10 83.46±7.38 82.99±8.05身體角色 87.82±13.36 91.84±12.23 94.42±9.75▲ 85.98±10.19 89.13±10.51 88.72±11.78健康憂慮 75.31±16.82 84.12±13.48▲ 85.31±13.32 76.22±13.36 77.15±13.14 78.94±15.61飲食限制 59.79±21.45 69.31±15.94 72.77±13.95▲ 62.90±12.43 62.90±12.43 63.53±12.65社會反應(yīng) 79.55±17.71 87.36±13.20▲ 87.18±12.10▲ 78.98±9.21 79.27±9.31 79.57±9.10異性概念 87.12±19.90 88.41±22.88▲ 85.39±22.92 87.98±10.52 88.05±9.46 87.64±9.84家庭關(guān)系 82.79±15.66 88.82±10.70 85.09±12.04 87.25±11.47 87.28±11.49 85.79±10.16

3 討論

IBS 是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)病，自羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以來，最新研究顯示全球總體患病率為8.8%［8］，我國為1.4%～11.5%。IBS 易受情緒、飲食、環(huán)境等因素累及，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，且常伴發(fā)焦慮抑郁、睡眠障礙等精神心理疾患，是典型的身心共患疾病。

IBS 治療總體目標(biāo)是緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，常用藥物包括解痙劑、微生物制劑等。本研究選用匹維溴銨片+雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片作為對照組用藥，符合東亞等國胃腸病學(xué)會發(fā)布的腸易激綜合征相關(guān)診治指南，也是國內(nèi)最新診療共識推薦的一線治療藥物。匹維溴銨是抑制鈣離子流入腸道平滑肌細(xì)胞的解痙劑，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片為復(fù)方益生菌，研究表明［9］兩藥聯(lián)合應(yīng)用能減輕IBS-D 癥狀，但整體有效率偏低。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腸動力異常與內(nèi)臟高敏感是IBS 的核心發(fā)病機(jī)制，5-HT、NPY 及CGRP 等腦腸肽作為腸神經(jīng)與中樞神經(jīng)聯(lián)系的神經(jīng)遞質(zhì)，在IBS 發(fā)病中扮演著重要的角色。5-HT 是腦-腸軸中重要的神經(jīng)遞質(zhì)，其信號系統(tǒng)的改變與IBS-D 發(fā)病相關(guān)［10］。NPY 可抑制腸液分泌與平滑肌收縮，發(fā)揮調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動的作用，研究證實(shí)NPY 水平異?？梢l(fā)IBS 腹痛等癥狀［11］。CGRP 是公認(rèn)的與傷害性信息傳遞有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì),研究顯示調(diào)節(jié)CGRP 水平可降低內(nèi)臟敏感,改善IBS疼痛［12］。

結(jié)合IBS-D 癥狀表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)“腹瀉”“腹痛”范疇，肝郁脾虛是其重要致病病機(jī)，中醫(yī)臨床研究多以疏肝解郁為法，但臨床設(shè)計質(zhì)量備受質(zhì)疑。研究表明IBS 患者多數(shù)合并非腸道癥狀主訴，如失眠、易疲勞、負(fù)面情緒等，焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)生率高達(dá)93.8%［13］。針刺治療功能性胃腸病是世衛(wèi)組織認(rèn)定的補(bǔ)充與替代療法之一，一項(xiàng)多中心大樣本隨機(jī)對照研究證實(shí)針刺顯著緩解IBS 患者癥狀，提高排便滿意度，療效維持≥3 個月［14］。調(diào)神健脾針法，以調(diào)神養(yǎng)神、健脾疏肝為治則，取穴百會、印堂、天樞、足三里、上巨虛、三陰交、太沖，不僅可以降低內(nèi)臟高敏緩解腹痛，還能改善睡眠減少負(fù)性情緒。百會居巔頂，屬督脈，為百脈經(jīng)氣會聚之處，有調(diào)神通督、寧心安神、暢情舒志之效；印堂處眉中，亦屬督脈，可醒腦調(diào)心、活絡(luò)疏風(fēng)，二穴合用能加強(qiáng)調(diào)神、發(fā)揮穩(wěn)定情緒、緩解焦慮抑郁的作用。天樞屬胃經(jīng)，系大腸經(jīng)募穴，能通調(diào)腸腑、理氣導(dǎo)滯、消食助運(yùn)；足三里是胃經(jīng)合穴及下合穴，又為土經(jīng)土穴，具有健脾和胃、利濕止瀉的作用；上巨虛亦屬胃經(jīng)，為大腸經(jīng)下合穴，合治內(nèi)腑，屬腸腑特定穴，可疏降腑氣、調(diào)和腸胃；三陰交位于足太陰脾經(jīng)，是足三陰經(jīng)交會之穴，與肝、脾、腎及六腑相系，有健脾疏肝、補(bǔ)腎安神之功；太沖為肝經(jīng)原穴，與督脈會于巔，交匯于百會，能疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)。五穴合用起健脾疏肝、升清降濁、理氣止痛之效。以上諸穴合用，共奏調(diào)神健脾、疏肝理氣、通腑調(diào)腸、鎮(zhèn)靜止痛、止瀉消脹之功。

本資料結(jié)果顯示，IBS-D 患者與健康志愿者的血清腦腸肽水平存在差異，與俞蕾敏［15］、徐其宏等［16］研究結(jié)果。治療4 周后，兩組腦腸肽水平及IBS-QOL 總評分變化比較無明顯差異，但在臨床癥狀積分方面針刺組優(yōu)于藥物組，而且在隨訪時針刺組患者癥狀及IBSQOL 子維度（身體角色、飲食限制及社會反應(yīng)）有明顯改善（P＜0.05），進(jìn)一步體現(xiàn)了該針法治療的后續(xù)效應(yīng)。作者推測針刺通過對腦-腸軸內(nèi)分泌信號通路調(diào)節(jié)，下調(diào)腦腸肽水平，緩解內(nèi)臟高敏，糾正腦腸互動紊亂，是其治療IBS-D 的可能作用機(jī)制之一。

綜上所述，調(diào)神健脾針法可明顯緩解IBS-D 癥狀，改善生活質(zhì)量，可能與針刺降低腦腸肽水平、調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏有關(guān)。