紀(jì)丹飛 殷聰國 蔣琳 牛國忠 唐波 魏婉 張雨瑤 蔣敏海*

作者單位： 310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院（紀(jì)丹飛 張雨瑤）310006 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院（殷聰國 蔣琳 牛國忠 唐波 魏婉 蔣敏海）

齒狀突加冠綜合征（crowned dens syndrome，CDS）通常被認(rèn)為是晶體沉積病的一種類型，影像學(xué)上常表現(xiàn)為樞椎齒狀突周圍韌帶鈣化，以急性頭頸部疼痛、肌肉僵硬、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，常預(yù)后良好，有研究指出其發(fā)病率在＞85 歲的老年人群中達(dá)45%，易與腦膜炎等疾病混淆，常被誤診或漏診［1-2］。橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，其組織學(xué)標(biāo)志是T 細(xì)胞浸潤和甲狀腺濾泡破壞，導(dǎo)致甲狀腺逐漸萎縮和纖維化，隨著疾病進(jìn)展，多數(shù)患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退［3］。CDS 可能與自身免疫疾病HT 有關(guān)［4］，其可引起齒狀突鈣鹽晶體沉積，導(dǎo)致周圍韌帶鈣化。本文報(bào)道1 例CDS 合并HT，以急性頭頸部疼痛起病，予以抗炎、止痛治療后癥狀緩解，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，69 歲，因“頸部疼痛伴活動受限3 d 余”于2022年10 月4 日至杭州市第一人民醫(yī)院就診?；颊甙嶂匚锖蟪霈F(xiàn)后頸部疼痛，伴活動受限，轉(zhuǎn)動身體時(shí)頸部無法活動，頸部疼痛開始為左側(cè)，后延續(xù)為雙側(cè)，放射至后枕部及頂部，呈持續(xù)性，疼痛劇烈難忍，無明顯加重緩解因素，無畏寒發(fā)熱，無頭暈，無惡心嘔吐，無頸部外傷，無肢體無力等不適。既往有高血壓病史，口服藥物治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、心臟病等其他病史。入院查體：神志清，言語清，對答切題，發(fā)育正常，查體合作。頸強(qiáng)直，頸部肌肉僵硬，頸部各向活動明顯受限，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5 級，肌張力正常，腱反射（++），雙側(cè)巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-），共濟(jì)試驗(yàn)、感覺查體正常，余未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞7.0×109/L（3.5～9.5×109/L），超敏C 反應(yīng)蛋白11.2 mg/L（0～8 mg/L），血沉31 mm/h（0～20 mm/h）。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）5.65 pmol/L（2.77～6.31 pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）10.93 pmol/L（10.45～24.38 pmol/L），促甲狀腺素（TSH）36.162 mIU/L（0.38～4.34 mIU/L），抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）＞500.00 kU/L（0～60 kU/L），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）＞1300.00 kU/ L（0～60 kU/L）。肝腎功能、免疫球蛋白、自身抗體、血管炎相關(guān)抗體、腫瘤標(biāo)記物均未見明顯異常。頸椎CT 檢查提示齒狀突周圍韌帶鈣化（見圖1）。甲狀腺超聲提示甲狀腺彌漫性回聲改變。頭顱CT 及MRI 未見急性出血、梗死、腫瘤等病變。結(jié)合患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及頸椎CT 影像學(xué)表現(xiàn)，診斷考慮為CDS 合并HT。予地塞米松針10 mg，1 次/d 抗炎（療程3 d），塞來昔布膠囊0.2 g，2 次/d 止痛，鹽酸乙哌立松片 50 mg，3 次/d緩解肌肉緊張，氟比洛芬凝膠貼膏1 片，2 次/d 外用，左甲狀腺素鈉片50 μg，1 次/d 補(bǔ)充甲狀腺激素，輔以補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、護(hù)胃對癥治療。1 周后患者疼痛較前明顯緩解，后復(fù)查超敏C 反應(yīng)蛋白及血沉較前明顯下降，后患者好轉(zhuǎn)出院。

圖1 A. 橫斷面示齒狀突后側(cè)橫韌帶環(huán)狀鈣化（箭頭）； B. 矢狀面示齒狀突十字韌帶線樣鈣化（箭頭）；C. 冠狀面示齒狀突周圍冠狀鈣化（箭頭）

2 討論

齒狀突加冠綜合征（CDS）臨床上常表現(xiàn)為急性頭頸部疼痛、肌肉僵硬、發(fā)熱，伴炎癥指標(biāo)升高（如超敏C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率），易與腦膜炎等疾病混淆，其影像學(xué)上常特征性表現(xiàn)為樞椎齒狀突周圍韌帶鈣化，沉積了一層鈣鹽，似有一頂皇冠加在齒狀突上方，因而得名［1］。目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者［2］認(rèn)為CDS 的主要病因是齒狀突周圍鈣鹽晶體沉積，為二水焦磷酸鈣鹽晶體沉積?。╟alcium pyrophosphate dihydrate deposition diseaes，CPPD）的一種特殊臨床表現(xiàn)。CPPD 晶體沉積可引起關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性無菌性炎癥，刺激C1 或C2 神經(jīng)根，進(jìn)而在頸部活動時(shí)引起劇烈疼痛。研究表明［5-8］，高齡、女性、遺傳因素、代謝性疾?。ㄈ缂谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)、痛風(fēng)、高磷血癥、肝豆?fàn)詈俗冃裕┘案鞣N生理失衡狀態(tài)均是CDS 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，均可誘發(fā)CPPD 晶體的形成。本例患者以急性頭頸部疼痛為首發(fā)癥狀，結(jié)合患者C 反應(yīng)蛋白及血沉升高，頸椎CT 顯示齒狀突周圍韌帶鈣化，符合CDS 診斷。UH 等［4］提出自身免疫性疾病可以引起齒狀突周圍鈣化，可能與疾病引發(fā)炎癥相關(guān)。本例患者TSH 升高，TG-Ab 及TPO-Ab 陽性，甲狀腺超聲提示甲狀腺彌漫性回聲改變，存在異常免疫反應(yīng)，目前診斷考慮CDS 合并HT，相關(guān)臨床報(bào)道較少，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能為HT 引起全身慢性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)鈣鹽晶體沉積，導(dǎo)致齒狀突周圍鈣化，進(jìn)而誘發(fā)CDS。

目前頸椎CT 檢查發(fā)現(xiàn)C1～C2 段齒狀突周圍鈣化沉積是CDS 臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腦膜炎臨床上也表現(xiàn)為急性頭頸部疼痛伴肌肉僵硬、發(fā)熱，兩者表現(xiàn)相似，極易混淆，可借助頸椎CT 檢查進(jìn)行鑒別。此外CDS 還需與痛風(fēng)、頸椎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、巨細(xì)胞性動脈炎、風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛等進(jìn)行鑒別，以避免不必要的侵入性操作（顳動脈活檢、腰椎穿刺術(shù)或頸椎外科手術(shù)）及藥物治療（抗生素）［9］。

關(guān)于CDS 治療首選非甾體抗炎藥（NSAIDs），患者疼痛癥狀通常能在用藥后迅速緩解。也有研究認(rèn)為皮質(zhì)類固醇藥物效果更佳，TAKAHASHI 等［10］發(fā)現(xiàn)與NSAIDs 藥物相比，激素治療后CDS 患者的C 反應(yīng)蛋白水平和疼痛評分改善，但CDS 患者大多數(shù)為老年人，使用大劑量皮質(zhì)類固醇藥物易引起各種并發(fā)癥，目前建議NSAIDs 藥物與低劑量皮質(zhì)類固醇藥物聯(lián)合使用作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。此外對于上述兩種藥物使用無效或效果不佳的患者，有研究［8］推薦在頸椎C1～C2 病變處注射皮質(zhì)類固醇藥物，也有研究［11］推薦使用秋水仙堿治療。本例患者在聯(lián)合使用NSAIDs 藥物和小劑量激素后癥狀明顯緩解，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。

目前臨床上CDS 并不少見，但報(bào)道較少，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識還不夠，易與其他疾病混淆，常被誤診或漏診，因此，需要將CDS 視為急性頸痛患者的重要鑒別診斷，及早診斷，快速治療，加快患者癥狀緩解，避免不必要的檢查、操作及藥物使用，降低醫(yī)療支出及住院時(shí)間。此外較多自身免疫性疾病均是CDS 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師還應(yīng)警惕患者合并其他疾病情況，盡早篩查，及時(shí)治療，減少誤診和漏診。