盧宇彤，蔣運(yùn)蘭，劉露，劉明婷，謝紅梅，陳曾麗

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610032）

青少年是指年齡在10～18 歲范圍的人群，該人群自殺是一個(gè)全球公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。2019 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）關(guān)于全球自殺報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，15 歲以上青少年人群自殺占所有死亡人數(shù)的8.5%[2]。我國(guó)也有報(bào)告顯示，2010-2020 年，我國(guó)中學(xué)生有自殺意念或行為的發(fā)生率為16.3%[3]。自殺行為除了對(duì)青少年自身與家庭的巨大影響外，也為醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來(lái)重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。由于社會(huì)和文化差異的限制，青少年的自殺率有可能被低估，預(yù)防心智未熟青少年的自殺有積極且重要意義[5]。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者研究青少年自殺的流行率、影響因素以及質(zhì)性研究，有利于發(fā)現(xiàn)多個(gè)可進(jìn)行有效干預(yù)青少年自殺的方向，但單一研究因自殺行為界定不清晰，地區(qū)差異等局限性無(wú)法體現(xiàn)青少年自殺未遂者的心理全貌[6-7]。本研究采用匯集性Meta 整合國(guó)內(nèi)外有關(guān)青少年自殺因素及其真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究結(jié)果，為預(yù)防青少年自殺，促進(jìn)青少年心理健康成長(zhǎng)的干預(yù)策略實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)，（1）研究對(duì)象（population，P）：有自殺意念、行為的青少年；（2）感興趣的現(xiàn)象（interest of phenomena, I）：青少年產(chǎn)生自殺意念、實(shí)施自殺行為、自殺未遂后的真實(shí)體驗(yàn)；（3）情境（con-text,Co）：青少年有自殺意念、行為的全過(guò)程真實(shí)體驗(yàn)；（4）研究類型（study design,S）：包括描述性質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、解釋現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論、民族志等質(zhì)性研究方法文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中英文文獻(xiàn)；（2）信息不全或無(wú)法獲取全文；（3）重復(fù)發(fā)表；（4）混合型研究，其中定性數(shù)據(jù)無(wú)法分離。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL、The Cochrane Library、美國(guó)心理學(xué)會(huì)全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)9 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，并輔以人工檢索，檢索青少年自殺因素及其真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究，時(shí)限均從建庫(kù)至2022 年7 月。英文檢索詞：“teenagers”、“adolescents”、“youths”、“suicide”、“kill”、“factors”、“experiences”、“attitudes”、“feelings”、“qualitative study”、“qualitative research”、“phenomenon”、“interview”；中文檢索詞：“青少年”、“中學(xué)生”、“自殺”、“因素”、“心理”、“體驗(yàn)”、“感受”、“質(zhì)性研究”、“現(xiàn)象學(xué)”“訪談”。以PubMed 為例，檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)質(zhì)性研究的循證研究者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)并閱讀題目，剔除與本研究主題明顯無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)后，應(yīng)用Endnote X7 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，接著結(jié)合納排標(biāo)準(zhǔn)閱讀摘要、全文后，確定最終納入研究的文獻(xiàn)，如果在操作過(guò)程中遇到分歧，則由本研究小組的第3 名研究者進(jìn)行審慎判斷。資料提取內(nèi)容包括第一作者、國(guó)家、研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象、研究場(chǎng)所及主要結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究者采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版質(zhì)性研究真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[8]進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)，包含10 項(xiàng)評(píng)價(jià)條目，圍繞哲學(xué)、方法學(xué)以及結(jié)果闡釋，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來(lái)評(píng)價(jià)，若滿足全部上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則判定為A 級(jí)；若部分滿足上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則判定為B 級(jí)；若完全不滿足上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則判定為C級(jí)，最終僅納入B 級(jí)及以上的文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的匯集性整合方法[9]，研究者在充分理解研究主題的含義后通過(guò)反復(fù)閱讀、理解分析每篇納入文章，仔細(xì)比較各研究結(jié)果間的關(guān)聯(lián)和異同，提取相似研究結(jié)果進(jìn)行歸類總結(jié)，形成新類別并整合成主題。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索后獲得1 824篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后最終納入10 篇文獻(xiàn)[10-19]，其中包括2 篇描述性質(zhì)性研究[10，19]，3 篇現(xiàn)象學(xué)研究[12-13，15]，2 篇解釋性現(xiàn)象學(xué)研究[16-17]，2 篇扎根理論研究[11，14]，1篇未注明具體的質(zhì)性研究方法學(xué)[18]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 10項(xiàng)研究的基本特征包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究方法、研究對(duì)象、感興趣的現(xiàn)象、研究場(chǎng)所、主要結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)。評(píng)價(jià)結(jié)果有1 篇為A 級(jí)，9篇為B 級(jí)。納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 整合結(jié)果 研究者經(jīng)反復(fù)閱讀、比較、分析納入的10 篇文獻(xiàn)，共提煉出42 個(gè)研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納成9 個(gè)新的類別，最終整合成3 個(gè)結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：青少年對(duì)自殺多維度認(rèn)知——自殺誘因分析

2.3.1.1 類別1：個(gè)人維度的心理問(wèn)題 （1）個(gè)人創(chuàng)傷經(jīng)歷：患者有精神病/醫(yī)學(xué)史（“我已經(jīng)參加了8 個(gè)項(xiàng)目，似乎焦慮和抑郁永遠(yuǎn)不會(huì)消失，而我對(duì)此卻無(wú)能為力”[13]）或是疾病的歧視，部分患者表示害怕抑郁癥的存在讓自己被視為異類，（“總是吃藥在調(diào)整自己，怕被同學(xué)看見(jiàn)笑話，所以都是偷偷吃”[12]），遭受過(guò)性虐待（“我們有一個(gè)寄宿生，他強(qiáng)奸了我……很多次”[19]），部分有宗教信仰的青少年認(rèn)為死亡是一種解脫（“……在我成為一名撒旦信徒后，我覺(jué)得我再也不能忍受了……然后自殺企圖開(kāi)始了”[19]）。（2）負(fù)性情緒或情緒失調(diào)：患者感到一種孤獨(dú)、隔離，失去了希望、目的或生活的理由，并獨(dú)自困在處境或情緒狀態(tài)中。（“治療結(jié)束后，我哭了，走進(jìn)學(xué)?！挚蘖恕叵胫@一天，我又哭了一次”[13]），他們通常缺乏壓力管理技能（“我不想和任何人說(shuō)話。我更喜歡把自己與別人隔絕。有時(shí)候，我害怕和我的朋友說(shuō)話，覺(jué)得沒(méi)有人可以尋求支持，我想過(guò)自殺”[10]）。（3）青少年愛(ài)情受挫：當(dāng)青少年談戀愛(ài)遇到感情糾紛或非和平分手時(shí)，有些人會(huì)用割腕來(lái)表達(dá)悲傷的感覺(jué)，更有甚者產(chǎn)生自殺企圖（“因?yàn)樵讷@得愛(ài)方面的失敗……我想大多數(shù)人都會(huì)選擇自殺”[15]）。

2.3.1.2 類別2：家庭維度的創(chuàng)傷 （1）家庭沖突：父母的爭(zhēng)吵、分居、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，包括與孩子相處的時(shí)間減少，導(dǎo)致缺乏有效的溝通是患者創(chuàng)傷的主要來(lái)源，（“我的家人一點(diǎn)也不想要我”[17]），（“當(dāng)我父親回到家時(shí)，他經(jīng)常打我、大喊大叫，破壞東西……我感到很難過(guò)，為什么他不像其他父母一樣”[10]）。（2）高期待的壓力：（“我必須通過(guò)所有的考試……我害怕我的家人，尤其是我的爸爸”[17]）。（3）家庭貧窮：家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來(lái)的壓力（“我的父親收入太低，無(wú)法養(yǎng)活我們兄弟姐妹……我認(rèn)為減少一些家庭開(kāi)支的最好方法是開(kāi)除家庭成員，通過(guò)結(jié)束我自己的生命，我的家庭的困難將得到緩解”[18]）。

2.3.1.3 類別3：社會(huì)維度的打擊 （1）學(xué)?；蛘n外壓力：當(dāng)患者無(wú)法達(dá)到自己心中的理想狀態(tài)，理想與現(xiàn)實(shí)沖擊（“給自己的壓力比較大吧，學(xué)校不怎么好，自己努力了，但是成績(jī)還是很差，就有點(diǎn)待不下去了”[12]）。（2）人際關(guān)系破裂：青少年重視親密群體關(guān)系，無(wú)法排解沖突（“我們?cè)呛芎玫呐笥?，她和別人一起孤立我”[10]）。（3）他人行為、社交媒體模仿：對(duì)于心智未成熟的青少年更容易受影響，比如（“我的同學(xué)自殺后，我的自殺欲望增強(qiáng)了”[13]）、（“將自己與網(wǎng)絡(luò)世界比較，我潛意識(shí)地感到沮喪”[10]）。

2.3.2 整合結(jié)果2：青少年自殺前中后的復(fù)雜情緒情感

2.3.2.1 類別1：自殺前的情緒 （1）孤獨(dú)、被拒感：缺乏關(guān)注、溫暖和支持的經(jīng)歷的患者很容易感受到這種情緒（“如果沒(méi)有人照顧我，我為什么要在那兒呢？根本沒(méi)人想和我說(shuō)話”[19]）。（2）受困感：當(dāng)生活遇到不順，患者會(huì)認(rèn)為再也不會(huì)好轉(zhuǎn)，甚至認(rèn)為（“當(dāng)我自殺時(shí)，痛苦就完全消失了”[13]）。（3）絕望感：患者被堆積的壓力所支配，失去生存的希望（“努力成為一個(gè)更好的人并沒(méi)有幫助，因?yàn)檫@是不會(huì)發(fā)生，所以我決定放下一切”[19]）。（4）自卑感：盲目否定自己造成的自卑感（“我覺(jué)得在學(xué)校好像一文不值似的，我很愚蠢，無(wú)法思考”[19]）。（5）憤怒感：憤怒與沖動(dòng)自殺有關(guān)，有患者表示[“因?yàn)橛腥苏f(shuō)我瘋了，我很憤怒，于是我攝入了6-8 盎司的奈奎爾、4 片止痛藥和5 片BiFlex（肌肉松弛劑）”[11]]。（6）復(fù)仇感：這類患者目的是為了讓其他人意識(shí)到他們的錯(cuò)誤，是他們的所作所為導(dǎo)致自己自殺（“找到我的遺體會(huì)讓我的父母痛苦、哭泣和后悔”、“我會(huì)真的說(shuō)我這么做是為了懲罰我的母親……報(bào)復(fù)她[17]）。

2.3.2.2 類別2：自殺時(shí)的感受 （1）麻木感：患者對(duì)生活的感知力降低，被死亡吸引（“我覺(jué)得自己是一個(gè)可以死的人。這就是我的感受。然后我覺(jué)得，我不想再生活了”[19]）。（2）不確定感：部分患者會(huì)猶豫自己的自殺行為 （“……我覺(jué)得我想死，但我也不想死，我坐了很長(zhǎng)一段時(shí)間，手里拿著一盒藥丸，我不確定我是否應(yīng)該服用它們”[19]）。（3）解脫感：患者瀕臨死亡時(shí)，會(huì)產(chǎn)生遺愿達(dá)成，可以離開(kāi)令他們厭惡的世界的解脫感(“我將再次和父母在一起”[14]）。

2.3.2.3 類別3：自殺未遂后的情緒 （1）失望：患者會(huì)因一心尋死，卻自殺未遂感到失望（“我感覺(jué)很不舒服，因?yàn)槲蚁胱詺ⅰ盵19]）。（2）后悔：經(jīng)歷瀕死的痛苦使部分患者后悔自殺（“洗胃太難受了，不會(huì)有下次了，不知道死也這么難受”[12]）。（3）內(nèi)疚：患者認(rèn)為自己這種做法無(wú)法面對(duì)親密關(guān)系 （“我覺(jué)得我讓我的父母失望了，我讓所有人都失望了”[19]）。（4）悲傷：與自殺前的悲傷不同，是患者反思后為自殺行為感到悲傷 （“我不想見(jiàn)我的母親……我得說(shuō)，我為此感到很難過(guò)”[18]）。（5）恐懼：瀕死體驗(yàn)讓患者感到恐懼（“我對(duì)死亡感到害怕……上帝在監(jiān)視著我”[11]）。（6）羞恥：患者自殺未遂后會(huì)擔(dān)憂其他知情者對(duì)自己的態(tài)度（“我很擔(dān)心，因?yàn)槊總€(gè)人都知道這件事…在那一刻，我為自己的錯(cuò)誤感到羞愧……”[15]）。（7）希望：部分患者會(huì)重燃對(duì)新生活的熱情（“我只是渴望生活。我只是想還活著……我不想死，我只是想活著”[19]）。

2.3.3 整合結(jié)果3：自殺未遂青少年的應(yīng)對(duì)——敬畏生命與自我認(rèn)同

2.3.3.1 類別1：積極應(yīng)對(duì) （1）來(lái)自家人的理解溝通應(yīng)對(duì)（“我的母親也試圖自殺，她和我談?wù)摿诉@段經(jīng)歷，這很有幫助”[19]）、（“我甚至沒(méi)有和她交談，而現(xiàn)在我們可以相當(dāng)和平地談?wù)摗P(guān)于學(xué)?；蚬ぷ鳌@類事情”[17]）；（2）來(lái)自朋友的應(yīng)對(duì)（“當(dāng)事情發(fā)生后，我的朋友們總是呆在我身邊。他們傾聽(tīng)我的問(wèn)題，試著理解我，并給我支持和鼓勵(lì)，重要的是，他們保守著我的秘密”[10]）；（3）來(lái)自學(xué)校的應(yīng)對(duì)：有患者描述她的老師如何支持她（“她問(wèn)我為什么想自殺，她對(duì)我說(shuō)一些積極的事情鼓勵(lì)我，我的班主任真的很支持我，直到今天，她還會(huì)問(wèn)我，我感覺(jué)怎么樣，一直都是如此”[10]）；（4）來(lái)自醫(yī)療工作者的應(yīng)對(duì)（“護(hù)士安慰我，她告訴我我的整個(gè)未來(lái)都向前看”[13]）；

2.3.3.2 類別2：消極應(yīng)對(duì) （1）來(lái)自家人的消極有應(yīng)對(duì)（“每次我試圖自殺，情況總是更糟，因?yàn)樗麄冊(cè)絹?lái)越生氣，我越來(lái)越討厭他們……所以情況越來(lái)越糟”[17]）；（2）來(lái)自醫(yī)療工作者的消極應(yīng)對(duì)（“我的醫(yī)生說(shuō)他們能不能給我注射死刑，這樣我就能死，因?yàn)槲乙恢痹噲D自殺”）、（“他們很生氣，對(duì)我不好，不會(huì)小心照顧我”[19]）。

2.3.3.3 類別3：個(gè)人應(yīng)對(duì) 有患者也提出了自我積極應(yīng)對(duì)的建議（“如果我是一個(gè)積極的人，我可以克服任何障礙。積極向上可以幫助我感覺(jué)更好，并通過(guò)鼓勵(lì)自己不要擔(dān)心，我做得很好，就像這樣”[10]）。

3 討論

3.1 青少年對(duì)自殺原因的認(rèn)知呈現(xiàn)多維度 本研究總結(jié)出有過(guò)自殺意念、行為的青少年所描述的多維度因素包括個(gè)人、家庭、社會(huì)三方面。個(gè)人維度產(chǎn)生自殺企圖與有過(guò)心理創(chuàng)傷之間存在關(guān)聯(lián)，其中精神障礙最為突出。國(guó)外研究數(shù)據(jù)證實(shí)精神障礙占青少年自殺風(fēng)險(xiǎn)的47%～74%[20]。大多數(shù)精神障礙青少年患者在產(chǎn)生自殺意圖前會(huì)經(jīng)歷重大生活創(chuàng)傷，產(chǎn)生自身無(wú)法調(diào)節(jié)的情緒失控，難以忍受的心理困境。家庭維度沖突是與青少年自殺關(guān)聯(lián)中研究最多的，敵意、批評(píng)和過(guò)度控制的父母教育方式會(huì)激發(fā)青少年叛逆、脆弱的心理反應(yīng)[21]。相反，當(dāng)青少年的家庭親密和支持，會(huì)使之產(chǎn)生歸屬感，緩沖壓力源。社會(huì)維度中學(xué)校、學(xué)業(yè)壓力促使青少年恐懼未來(lái)，大多數(shù)青少年非常重視群體親密關(guān)系，人際關(guān)系破裂、同伴的拒絕等人際損失都對(duì)青少年心理有很大的影響，易產(chǎn)生不理智的念頭。另外，青少年判定是非的能力不全，模仿自殺行為不僅來(lái)自身邊環(huán)境，也會(huì)來(lái)自社交媒體。因此，加強(qiáng)對(duì)青少年的心理健康監(jiān)督、建立良好的家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)，以從源頭預(yù)防青少年產(chǎn)生自殺錯(cuò)誤認(rèn)知。

3.2 自殺前、中、后過(guò)程的情緒、情感體驗(yàn)對(duì)青少年的消極影響 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)青少年在產(chǎn)生自殺意念到實(shí)施自殺行為的感受、情緒、情感體驗(yàn)是復(fù)雜又痛苦的。自殺前面臨家庭、學(xué)校、同伴忽視的孤獨(dú)絕望感，否定自我能力的自卑感，沖動(dòng)的憤怒感或是對(duì)親生父母的復(fù)仇感，推進(jìn)了自殺行為的產(chǎn)生。另有研究證實(shí)父母忽視與自殺意念顯著正相關(guān)[22]，以及與同伴沖突后的青少年會(huì)獨(dú)自承受多種負(fù)面情緒，很少向家長(zhǎng)、老師尋求幫助，這種負(fù)性情緒會(huì)不斷積累并持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，青少年的生活質(zhì)量，學(xué)習(xí)情況，身體健康都會(huì)受其不良影響[23]。除此之外，有自殺未遂史的青少年僅有部分會(huì)重新振作，逃脫死亡并不能解決青少年所面臨的困境，因此迫切需要醫(yī)療人員和家庭成員乃至全社會(huì)正確認(rèn)識(shí)、全面評(píng)估青少年自殺心理，無(wú)論其表面良性程度如何[24]。

3.3 自殺未遂青少年呈現(xiàn)積極、消極、個(gè)人方面應(yīng)對(duì) 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自殺未遂后的青少年應(yīng)對(duì)措施種類有3 種：積極、消極、個(gè)人應(yīng)對(duì)。自殺未遂的青少年通常背負(fù)著巨大的心理負(fù)擔(dān)，他人的積極應(yīng)對(duì)建立在溝通之上，了解青少年內(nèi)心擔(dān)憂的具體情況，除此之外，研究訪談內(nèi)容發(fā)現(xiàn)青少年在不同維度遇到的困境都伴有孤獨(dú)無(wú)助感，需要親人、朋友的關(guān)懷，如果他人采取冷漠、責(zé)備的態(tài)度應(yīng)對(duì)自殺未遂的青少年，患者則會(huì)重復(fù)甚至加深自殺時(shí)的消極感受，一部分走向更加陰暗困頓的生活，一部分則再次萌發(fā)自殺企圖，采取自殺行為[25]。因此，預(yù)防和治療的最佳形式是青少年與其家庭，社會(huì)工作者和醫(yī)療工作者之間建立網(wǎng)絡(luò)，即持續(xù)聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)進(jìn)行積極應(yīng)對(duì)，采取連續(xù)性措施才能彌補(bǔ)青少年自殺未遂帶來(lái)的傷害[26-27]。

3.4 本研究局限性及建議 本文局限性：（1）納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)定僅有1 篇為A 級(jí)，有產(chǎn)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)；（2）納入文獻(xiàn)研究地點(diǎn)在中國(guó)的僅有1 篇，整合結(jié)果無(wú)法顯示我國(guó)青少年自殺真實(shí)體驗(yàn)的全貌；（3）未納入灰色文獻(xiàn)和中英文以外語(yǔ)種的文獻(xiàn)，對(duì)整合結(jié)果的完整性有一定影響；（4）固定為自殺青少年角度，缺少照顧者角度的質(zhì)性研究。建議未來(lái)能增加更多我國(guó)青少年自殺真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究以及納入高質(zhì)量灰色文獻(xiàn)，以完善研究結(jié)果，還可從照顧者體驗(yàn)出發(fā)，增加預(yù)防干預(yù)實(shí)踐的指導(dǎo)性和多元性。