李彩英，蘇玉芳，金募，趙雪萍，趙鑫

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.護(hù)理部；b.骨科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué) 蘇州醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006）

由于水銀體溫計(jì)具有污染生態(tài)環(huán)境、損害人類健康的弊端在國際已逐漸被淘汰，我國也明確指出將于2026 年1 月1 日起全面禁止生產(chǎn)含汞體溫計(jì)[1]，未來水銀體溫計(jì)必將被其他更為安全便捷的新型測溫設(shè)備取代。目前耳溫槍和非接觸式紅外測溫儀是臨床和公共衛(wèi)生篩查中較為常用的測溫設(shè)備[2-3]，但在實(shí)際應(yīng)用中存在較多問題，如發(fā)熱判斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或套用口溫的發(fā)熱標(biāo)準(zhǔn)（37.3℃）、使用非接觸式測溫儀隨意選擇測溫部位等。同時(shí)，《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材中體溫評估的技能操作部分仍以水銀體溫計(jì)測溫方法為重點(diǎn)內(nèi)容[4]，其他測溫方式僅作簡單介紹，并未詳細(xì)說明操作步驟及其判斷發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)，與臨床實(shí)踐存在脫節(jié)現(xiàn)象。為了驗(yàn)證耳溫槍和非接觸式紅外測溫儀替代水銀體溫計(jì)的可行性，識別非接觸式紅外測溫儀最佳測溫部位，本研究以水銀體溫計(jì)所測口腔溫度為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比多種常用測量方式所測溫度，為更新相關(guān)教學(xué)內(nèi)容提供參考。

1 研究對象

采用便利抽樣法選取2021 年3-5 月蘇州某三級甲等醫(yī)院骨科收治的住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識清醒；（2）知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）口部嚴(yán)重外傷、口腔黏膜病變或感染；（2）外耳道有較多耳垢、佩戴助聽器、耳道外傷、炎癥或外耳道用藥；（3）由于局部外傷或敷料覆蓋等原因?qū)е麦w表溫度無法測得。

2 研究方法

2.1 體溫測量方法 （1）水銀體溫計(jì)測量口溫T。選用由上海華辰醫(yī)用儀表有限公司生產(chǎn)的水銀體溫計(jì)（CR.W11）為測量工具，遵照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中的體溫測量方法實(shí)施[4]，測量前先對體溫計(jì)進(jìn)行檢測合格并消毒，甩表至讀數(shù)低于35℃后將水銀球部放于患者舌下熱窩處，囑患者緊閉雙唇，勿用牙咬，3 min后取出并記錄體溫?cái)?shù)值。（2）紅外耳溫槍測量鼓膜溫T1。采用德國Braun 博朗耳溫槍（IRT 6520）及其匹配保護(hù)耳套（LF40）為測量工具，使用前先將耳溫槍探頭清潔干凈再裝上保護(hù)耳套卡緊備用。測量時(shí)先將受試者耳廓向后上方提拉以充分暴露耳道，再將耳溫槍探頭置入耳道使之與耳道完全貼合，然后按下測溫鍵進(jìn)行測量，待耳溫槍發(fā)出“滴～”聲后提示測量完成，取出耳溫槍記錄測量數(shù)據(jù)。（3）選用德國Braun 博朗額溫槍（BNT100）測量體表溫度：前額正中T2、耳后T3（耳廓根部與發(fā)際線間）、前臂內(nèi)關(guān)T4，左右側(cè)不限。測量前保持患者測溫局部皮膚清潔無汗、無頭發(fā)或衣物遮擋；測量時(shí)距離皮膚2～3 cm，對準(zhǔn)測溫部位按下測溫鍵，停留數(shù)秒聽到蜂鳴音聲響即讀數(shù)并記錄。

為減小操作誤差，所有測量均由同一研究者完成。耳溫槍和非接觸式紅外測溫儀均為最新購買，在出廠前已經(jīng)過專業(yè)校準(zhǔn)，使用40℃恒溫水浴法校準(zhǔn)水銀體溫計(jì)[4]。體溫測量時(shí)間為9:00-11：00，13:00-15:00，測量環(huán)境溫度為20～26℃，患者測量前半小時(shí)內(nèi)患者應(yīng)避免飲食、沐浴、局部冰熱敷，以減少對體溫測量結(jié)果的干擾。每例患者先使用水銀體溫計(jì)測量口溫，等待口溫結(jié)果的同時(shí)分別測量T1、T2、T3和T4 并及時(shí)記錄，待口溫測量完成取出體溫計(jì)，讀數(shù)并記錄，每位患者的測量時(shí)間約為5 min。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示。4 種測溫方法測量的溫度值（T1～T4）分別與金標(biāo)準(zhǔn)測溫值（T）的組間比較采用配對t 檢驗(yàn)。T1～T4 與T 的一致性使用MedCalc 軟件繪制Bland-Altman 圖進(jìn)行評價(jià)，95%一致性界限（limits of agreement, LoA）與臨床可接受界值進(jìn)行比較，95% LoA 在+/-0.5℃范圍內(nèi)被認(rèn)為適用于臨床[5-6]。4 種測溫方法的準(zhǔn)確性通過分別計(jì)算T1～T4 在T 的±0.2℃、±0.4℃和±0.5℃范圍所占比例進(jìn)行評價(jià)，若T1～T4 中有95%以上比例的體溫值在T 的±0.5℃范圍內(nèi)被認(rèn)為適用于臨床[7]。統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 26.0，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)P<0.05。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 共計(jì)720 例患者參與本研究，其中男308 例，女412 例；年齡15～90（56.39±15.67）歲；口腔溫度35.5～38.8（37.05±0.45）℃，720 例患者中有208 例的體溫高于正常水平（口溫≥37.3℃）。

3.2 4 種測溫方式與口溫比較 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，所有測溫方式測得溫度均呈近似正態(tài)分布。T1～T4 分別與T 進(jìn)行配對t 檢驗(yàn)顯示，僅T3 與T 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），詳見表1。

表1 4 種測溫方式與口溫比較結(jié)果（n=720，±S，℃）

表1 4 種測溫方式與口溫比較結(jié)果（n=720，±S，℃）

測溫方式水銀體溫計(jì)口腔（T）非接觸式紅外測溫儀鼓膜（T1）前額（T2）耳后（T3）內(nèi)關(guān)（T4）溫度37.05±0.45 t-P-37.05±0.42 37.04±0.62 37.55±0.80 37.09±0.96 0.170 0.618 16.644 1.070 0.865 0.537<0.001 0.285

3.3 4 種測溫方式與口溫一致性評價(jià) 本研究的Bland-Altman 圖是分別以T1～T4 與T 的平均值為X 軸，以T1～T4 與T 的差值為Y 軸繪制的散點(diǎn)圖，每個圖中均包含4 條長線，分別為0 值線、差值均值線和上下2 條95%LoA 線，95%LoA 線左側(cè)的上下2條短線表示95%LoA 的95%置信區(qū)間 （confidence interval, CI）。95%LoA 由公式計(jì)算：d±Z1-α/2SD，其中d 為T1～T4 與T 的差值的均值，SD 為差值的標(biāo)準(zhǔn)差，Z1-α/2為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布位數(shù)，本研究以α＝0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，因此95%LoA=d±1.96SD，該指標(biāo)與臨床可接受界值對比后可作出T1～T4 是否能夠代替T的結(jié)論。根據(jù)預(yù)先前設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，上下2 條95%LoA線在+/-0.5℃范圍內(nèi)為臨床可接受水平。本研究的Bland-Altman 分析結(jié)果見圖1-圖4。T1～T4 與T 的95%LoA 范圍分別為（-0.605，0.601）、（-1.279，1.249）、（-1.063，2.047）、（-1.806，1.889）；95%LoA 線外數(shù)據(jù)點(diǎn)占總數(shù)據(jù)點(diǎn)的比例分別為3.06%（22/720）、4.31%（31/720）、4.17%（30/720）、5.42%（39/720）。

圖1 鼓膜溫與口溫的Bland-Altman 圖

圖2 前額溫與口溫的Bland-Altman 圖

圖3 耳后溫與口溫的Bland-Altman 圖

圖4 內(nèi)關(guān)溫與口溫的Bland-Altman 圖

3.4 4 種測溫方式預(yù)測口溫的準(zhǔn)確性 表2 為T1～T4 在T 的±0.2℃、±0.4℃和±0.5℃范圍所占比例。結(jié)果顯示，T1 在T 的±0.2℃、±0.4℃和±0.5℃溫度范圍內(nèi)的占比最大，分別為66.7%、89.0%、94.0%。

表2 4 種測溫方式預(yù)測口溫的準(zhǔn)確性（%）

4 討論

4.1 僅耳后溫度與口溫有差異，鼓膜溫、前額溫和內(nèi)關(guān)溫與口溫之間差異不顯著，但仍需結(jié)合Bland-Altman 方法進(jìn)行分析 為了更全面評價(jià)4種常用測溫方式所測溫度（簡稱試驗(yàn)溫度）與口溫存在的差異與一致性，本研究首先比較了4 種試驗(yàn)溫度與口溫的均值，再使用Bland-Altman 方法分析4種試驗(yàn)溫度與口溫的一致性水平，最后結(jié)合4 種試驗(yàn)溫度在口溫±0.5℃范圍內(nèi)所占比例的方法分析其準(zhǔn)確性。

配對t 檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，僅耳后溫度與口溫之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而鼓膜溫、前額溫和內(nèi)關(guān)溫與口溫之間差異均不顯著，該結(jié)果可能使人作出鼓膜溫、前額溫和內(nèi)關(guān)溫都可以取代水銀體溫計(jì)測量口溫的判斷。但由于配對t 檢驗(yàn)主要用于比較總體均數(shù)的差異，當(dāng)不拒絕無效假設(shè)時(shí)僅能反映總體均數(shù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異不顯著，卻無法證明2 組數(shù)據(jù)是否具有一致性，此外，還應(yīng)考慮檢驗(yàn)效能和Ⅱ型錯誤等因素[8]。有學(xué)者根據(jù)數(shù)據(jù)模擬結(jié)果提出僅使用配對t 檢驗(yàn)、直線相關(guān)和簡單回歸等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析作為一致性評價(jià)方法存在明顯缺陷[9-10]，因此尚不能直接根據(jù)配對t 檢驗(yàn)的結(jié)果推論出鼓膜溫、前額溫和內(nèi)關(guān)溫都可以替代口腔溫度。英國學(xué)者Bland 和Altman 于1986 年提出一致限（limits of agreement, LoA）方法[11]，后人也稱之為“Bland-Altman”方法。該方法在評價(jià)一致性時(shí)，能同時(shí)考慮系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差對一致性的影響，并可結(jié)合專業(yè)意義做綜合判斷，具有一定的優(yōu)勢[12]。因此本研究在原有分析基礎(chǔ)上結(jié)合Bland-Altman 方法檢驗(yàn)4 種常用測溫方式所測溫度與口溫的一致性。

4.2 4 種測溫方式均與臨床可接受水平存在一定差距，但鼓膜溫結(jié)果優(yōu)于皮膚溫 一致性分析結(jié)果顯示，鼓膜溫、前額溫、耳后溫、內(nèi)關(guān)溫與口溫的95%LoA范圍分別為：（-0.605，0.601）、（-1.279，1.249）、（-1.063，2.047）、（-1.806，1.889），以 事 先 預(yù) 設(shè) 的95%LoA 應(yīng)在±0.5℃范圍內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)，這4 種測量方式所測體溫與口溫的95%LoA 均不在臨床可接受范圍內(nèi)。其中，鼓膜溫與口溫的95%LoA 范圍最小，且鼓膜溫的數(shù)據(jù)點(diǎn)在95%LoA 范圍內(nèi)均勻分布，數(shù)據(jù)點(diǎn)在95%LoA 線外占比最少（3.06%），因此可以認(rèn)為鼓膜溫與口溫的一致性最好，其次是非接觸式紅外測溫儀所測的前額溫。在刁玲玲、Basak 和Deborah等[13-15]的研究中，鼓膜溫與口溫的95%LoA 分別為（-0.786，0.734）、（-0.89，0.74）和（-1.08，1.33），均大于本研究的95%LoA 范圍（-0.605，0.601），這可能是因?yàn)楸狙芯克褂玫淖钚掳娑鷾貥寽y量精度更高，誤差更小。

4.3 準(zhǔn)確性檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)鼓膜溫結(jié)果優(yōu)于皮膚溫 為進(jìn)一步判斷4 種測溫方式的準(zhǔn)確性，本研究還計(jì)算了T1～T4 在T±0.5℃范圍內(nèi)的比例。遺憾的是，未有在口溫±0.5℃范圍內(nèi)所占比例超過95%的測溫方式，但鼓膜溫占比94.03%，與臨床可接受標(biāo)準(zhǔn)較為接近，明顯優(yōu)于其他測溫方式的結(jié)果。這可能是因?yàn)楣哪の恢门c體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦接近，且供應(yīng)二者的血液互有交通，當(dāng)血液溫度變化時(shí)下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)和鼓膜溫也可隨之變化，因此鼓膜溫相比體表溫度更接近人體真實(shí)體溫[16]。耳溫槍是測量鼓膜溫的專用儀器，在測量體溫時(shí)，可以通過接收鼓膜處的紅外線輻射，并轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號顯示在液晶屏上[17]。由于技術(shù)的限制，在轉(zhuǎn)換過程中可能存在系統(tǒng)誤差，因此測量出的鼓膜溫與標(biāo)準(zhǔn)體溫尚存在微小差距。如今耳溫槍的精確性相比十幾年前已得到較大提升，相信隨著技術(shù)的改進(jìn)，該方法與標(biāo)準(zhǔn)溫度的一致性水平能夠逐漸達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)并將完全替代傳統(tǒng)水銀體溫計(jì)。

4.4 對護(hù)理教育與臨床實(shí)踐的啟示 基于目前體溫測量的臨床實(shí)踐和水銀體溫計(jì)即將停產(chǎn)的狀況，建議在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》課程的教學(xué)中進(jìn)一步詳細(xì)補(bǔ)充耳溫槍和非接觸式紅外測溫儀的技能操作步驟和相應(yīng)測量結(jié)果的參考值等內(nèi)容。本研究結(jié)果提示耳溫槍與水溫體溫計(jì)的一致性已十分接近臨床可接受水平，且耳溫槍在這些測溫方式中顯示出最佳的準(zhǔn)確性，因此更推薦將耳溫槍應(yīng)用于臨床監(jiān)測患者體溫。國內(nèi)耳溫槍判斷發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)尚未見報(bào)道，在未來可根據(jù)臨床研究結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)耳溫槍判斷發(fā)熱的標(biāo)準(zhǔn)，并補(bǔ)充至相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容中。非接觸式紅外測溫儀通過遠(yuǎn)程紅外測溫的方式可避免與人體直接皮膚接觸，更適合在人群中進(jìn)行發(fā)熱篩查，但其所測前額溫、耳后溫和內(nèi)關(guān)溫與口溫的一致性結(jié)果均欠佳，表明非接觸式紅外測溫儀的準(zhǔn)確性有待提高，應(yīng)避免用于臨床患者體溫監(jiān)測，同時(shí)需要注意人體表皮不同部位溫度存在差異，在測溫時(shí)應(yīng)避免隨意挑選部位。本研究通過比較多個部位測量結(jié)果，建議首選前額作為非接觸式紅外測溫儀的測溫部位。

4.5 本研究的局限性 本研究僅使用一種品牌的測量儀器進(jìn)行測量，是否能夠代表其他測溫儀器的測量結(jié)果尚待進(jìn)一步確認(rèn)。此外，盡管本研究人群中發(fā)熱患者（口溫≥37.3℃）占總?cè)藬?shù)的28.89%，但多為低熱患者，建議在未來的研究中納入更多中高熱患者，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

5 結(jié)論

以口溫為“金標(biāo)準(zhǔn)”，鼓膜溫與口溫的一致性和準(zhǔn)確性高于前額溫、耳后溫和內(nèi)關(guān)溫，推薦未來在臨床工作中優(yōu)先使用耳溫槍替代水銀體溫計(jì)監(jiān)測患者體溫。非接觸式紅外測溫儀測溫部位宜首選前額，但由于其精確性不足，因此只可作為群體發(fā)熱的初篩的便捷方法，不推薦用于臨床患者。同時(shí)，建議在《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》課程的教學(xué)中補(bǔ)充耳溫槍和非接觸式紅外測溫儀等新型測溫儀器的技能操作步驟等相關(guān)內(nèi)容，并明確不同測溫方式適用的具體情境。

[致謝] 感謝蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院的流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)郭道遐老師對本文統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的指導(dǎo)！