李麗，王元紅

（江蘇省中醫(yī)院 風(fēng)濕科，江蘇 南京 210029）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）已成為我國(guó)發(fā)病率最高的難治性自身免疫疾病之一[1]，主要累及中軸關(guān)節(jié)，致殘性高[2]。腰背疼痛、僵硬、脊柱活動(dòng)度下降是AS 患者最為常見(jiàn)且迫切需要改善的脊柱功能障礙問(wèn)題[3]。中醫(yī)督灸技術(shù)是指在督脈上進(jìn)行隔姜艾灸治療，目前，已成為輔助治療AS 患者脊柱功能障礙的一項(xiàng)重要方法[4-5]。治療時(shí)需采取長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，但患者又因背部后凸，胸部僵硬和永久性胸壁運(yùn)動(dòng)受限而長(zhǎng)時(shí)間俯臥位困難[3]，矛盾引發(fā)患者出現(xiàn)舒適感下降、肌肉關(guān)節(jié)僵硬、肺功能受損等表現(xiàn)，直接影響督灸的治療效果[6]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到體位管理是AS 患者督灸治療取得效果的關(guān)鍵因素[7]，國(guó)外有關(guān)俯臥位體位管理的相關(guān)指南和共識(shí)逐漸形成[8]，但均為片段式總結(jié)，臨床實(shí)施時(shí)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，本研究遵循循證要求，總結(jié)并應(yīng)用AS 脊柱功能障礙患者督灸治療體位管理最佳證據(jù)，旨在提高患者治療舒適度，提升督灸治療臨床效果，促進(jìn)患者脊柱功能康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料 2021 年3 月1 日—9 月30 日，選擇南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕科病房作為研究場(chǎng)所，證據(jù)應(yīng)用前后共納入85 例住院且進(jìn)行督灸治療的AS 脊柱功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為AS（西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1984 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[9]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)大僂（AS）中醫(yī)診療方案（2017）版[10]；脊柱功能障礙分級(jí)為輕～中重度（骶髂關(guān)節(jié)X 線平片雙側(cè)評(píng)分≥2 級(jí)或單側(cè)評(píng)分≥3 級(jí)）；（2）年齡18～70歲；（3）所有患者在治療前均已充分了解治療流程及注意事項(xiàng)，并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重全身性疾?。ê喜⒏?、腎、心、肺等器官重大疾病或衰竭）或癌癥或其他血液系統(tǒng)疾?。ㄑ杭膊?、凝血功能障礙；（2）皮膚對(duì)艾絨或中藥過(guò)敏或治療部位皮膚有破潰；（3）中途退出；（4）因各種原因?qū)е碌捏w溫高于正常；（5）脊柱功能障礙分級(jí)為重度（骶髂關(guān)節(jié)X 線平片雙側(cè)評(píng)分≥3 級(jí)或單側(cè)評(píng)分≥4 級(jí)）。

1.1.2 護(hù)士資料 護(hù)士24 名作為審查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院在職風(fēng)濕科護(hù)士；（2）風(fēng)濕科臨床中醫(yī)護(hù)理工作經(jīng)歷≥3 年。

1.2 方法 沿用JBI 提出的臨床證據(jù)實(shí)踐運(yùn)用模式，由證據(jù)運(yùn)用前的基線審查，證據(jù)運(yùn)用中的實(shí)踐變革以及證據(jù)運(yùn)用后的重新審查3 個(gè)環(huán)節(jié)組成[11]。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1 確定臨床問(wèn)題 AS 脊柱功能障礙患者督灸治療的最佳體位管理策略是什么？ 與臨床實(shí)踐是否存在差異？

1.2.1.2 成立證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 本次證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組共有14 名成員，包括主任醫(yī)師2 名，為博士生導(dǎo)師，負(fù)責(zé)中醫(yī)理論指導(dǎo)與專家督查；副主任醫(yī)師2名，為博士生，負(fù)責(zé)循證理論指導(dǎo)、數(shù)據(jù)分析指導(dǎo)。針灸科主任醫(yī)師1 名，博士生在讀，負(fù)責(zé)督灸技術(shù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)。風(fēng)濕科護(hù)士長(zhǎng)1 名擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該研究的總體規(guī)劃；中醫(yī)專職治療師、中醫(yī)?？谱o(hù)士1名、中醫(yī)兼職治療師2 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施及質(zhì)量控制；院循證護(hù)理小組2 名研究生負(fù)責(zé)前期文獻(xiàn)檢索和后期證據(jù)數(shù)據(jù)的分析、科室護(hù)理組長(zhǎng)2 名負(fù)責(zé)人員溝通、數(shù)據(jù)的收集與整理、大內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1 名負(fù)責(zé)流程決策和研究推進(jìn)。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 檢索BMJ Best Practice、Up To Date、英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美國(guó)國(guó)立指 南 庫(kù) （National Guideline Clearinghouse，NGC)、OVID 循證數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI 循證保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)（Joanna Briggs Institute Library）、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通。采用主題詞聯(lián)合自由詞的方式檢索，獲取AS 脊柱功能障礙患者督灸治療體位管理的最佳證據(jù)。英文檢索策略：（Du moxibustion OR moxibustion OR snake moxibustion OR dragon moxibustion OR spreading moxibustion）AND（ankylosing spondylitis OR spondylarthritis OR spondylitis OR axial spondylarthritis OR AS）AND （position OR prone position OR posture OR body posture OR position management OR postural nursing OR postural care）；中文檢索策略：（督灸OR灸OR 長(zhǎng)蛇灸OR 長(zhǎng)龍灸OR 鋪灸）AND (強(qiáng)直性脊柱炎OR 脊柱炎OR 軸性脊柱炎) AND (體位OR 俯臥位OR 姿勢(shì)OR 身體姿勢(shì)OR 體位管理OR 體位護(hù)理）。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年2 月28 日。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入的證據(jù)類型為最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南（近5 年）、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及與本研究關(guān)系密切的相關(guān)原始研究（近10 年）等。（2）研究對(duì)象是有脊柱功能障礙（疼痛/僵硬/脊柱活動(dòng)度下降）的AS 患者，年齡在18 歲以上，證據(jù)內(nèi)容涉及AS 脊柱功能障礙患者俯臥位治療時(shí)體位管理的相關(guān)文獻(xiàn)。（3）語(yǔ)種限定為：中文、英語(yǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)容與AS 俯臥位體位管理無(wú)關(guān)；（2）文獻(xiàn)類型為摘要、研究計(jì)劃書(shū)；（2）文獻(xiàn)不能獲取全文或信息不全面。初步檢索到文獻(xiàn)508 篇，運(yùn)用EndNote 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余395 篇，閱讀文題及摘要后排除與研究目的無(wú)關(guān)的綜述、回顧性研究和觀察性研究共196 篇、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)8 篇，精讀全文后復(fù)篩研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不完整的文獻(xiàn)173 篇，本研究最終共納入相關(guān)文獻(xiàn)10 篇，包括指南2 篇[2，12]、臨床決策2 篇[13-14]、證據(jù)總結(jié)1 篇[8]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇[15-16]、原始研究3 篇[17-19]。對(duì)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量的定性評(píng)價(jià)由研究組2 名專家獨(dú)立評(píng)價(jià)后討論。爭(zhēng)議處共同協(xié)商或請(qǐng)第三方介入共同討論決定整個(gè)過(guò)程公開(kāi)、透明、可重復(fù)。

1.2.1.4 確定基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn) 2014 年JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定了證據(jù)的預(yù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)證據(jù)的FAME 屬性制定了相應(yīng)的推薦級(jí)別[20]。本研究組成員就依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行等級(jí)及推薦級(jí)別的劃分（A 級(jí)-強(qiáng)推薦；B 級(jí)-弱推薦）。本研究納入16 條A級(jí)推薦的證據(jù)。最終，本小組成員基于該16 條最佳證據(jù)及督灸領(lǐng)域的專業(yè)判斷，充分考慮了患者的具體情況，將證據(jù)轉(zhuǎn)化為17 條臨床審查標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。

周天祺，南京信息工程大學(xué)在讀碩士研究生；研究方向包括信息安全和密碼學(xué)；參與主持江蘇省研究生科研與實(shí)踐創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目、信息安全國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目、桂林密碼學(xué)和信息安全重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目等；已發(fā)表論文10余篇。

表1 最佳證據(jù)及臨床實(shí)踐審查標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.5 資料收集方法 （1）確定審查對(duì)象：指標(biāo)1、7 審查對(duì)象為科室文件，確定是否有相關(guān)評(píng)估表；指標(biāo)2-6、8-17 審查對(duì)象風(fēng)濕科參與督灸治療的護(hù)士、督灸治療的AS 患者；（2）審查指標(biāo)1、7:采用查閱科室文件的審查方法，確定科室有無(wú)AS 脊柱功能障礙患者督灸治療評(píng)估表及脊柱活動(dòng)度評(píng)估表；（3）審查指標(biāo)2-6、8、15：采用查閱護(hù)理記錄單的審查方法：確定護(hù)士每次患者督灸治療前有無(wú)對(duì)患者進(jìn)行包括體態(tài)、皮膚、病史在內(nèi)的全面評(píng)估及記錄、有無(wú)在治療過(guò)程中再次對(duì)患者進(jìn)行體位的督查并記錄；（4）審查指標(biāo)9-14、16-17：采用現(xiàn)場(chǎng)查看的審查方法：由項(xiàng)目組證據(jù)應(yīng)用成員現(xiàn)場(chǎng)查看患者督灸治療前、治療中體位擺放是否符合審查標(biāo)準(zhǔn)；督灸治療結(jié)束后，查看護(hù)士協(xié)助患者起身的順序是否符合審查標(biāo)準(zhǔn)；查看患者督灸治療中輔助支具的選擇是否符合審查標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.6 實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查 2021 年3 月1 日—4 月30 日作為基線審查的時(shí)間，審查AS 脊柱功能障礙患者督灸治療的體位管理現(xiàn)狀，以查閱科室文件、查閱電子護(hù)理記錄及現(xiàn)場(chǎng)觀察的方式收集資料。共納入40 例AS 患者及12 名本科室護(hù)士?；颊咧心?9 例，女11 例，年齡（37.18±7.99）歲。護(hù)士年齡（34.50±7.91）歲；工作年限（11.16±7.10）年；職稱：護(hù)士1 名，護(hù)師5 名，主管護(hù)師6 名；學(xué)歷：大專1 名，本科9 名，碩士2 名。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革 證據(jù)應(yīng)用階段的實(shí)施時(shí)間為2021 年5 月1 日—6 年30 日，本小組成員共同討論分析目前科室現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間的差別，共提出4 條實(shí)施最佳證據(jù)的障礙因素，并制定了相應(yīng)的行動(dòng)策略。

1.2.2.1 障礙因素1 護(hù)理人員缺乏AS 脊柱功能障礙患者督灸治療時(shí)合理俯臥位管理的相關(guān)知識(shí)。制定的行動(dòng)對(duì)策：本審查小組的醫(yī)生理論支持人員負(fù)責(zé)對(duì)AS 患者脊柱功能專題、俯臥位管理證據(jù)進(jìn)行解讀，由護(hù)理研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和證據(jù)總結(jié)，共同制定了《AS 脊柱功能障礙患者督灸治療體位管理方案》并拍攝視頻，以書(shū)面、視頻等多種形式共同培訓(xùn)；利用每周五晨間醫(yī)護(hù)小講座的時(shí)間，進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員的共同學(xué)習(xí)與培訓(xùn)；每周二、五利用科室護(hù)理人員晨間交班的時(shí)間，進(jìn)行理論提問(wèn)并做好相應(yīng)記錄，與個(gè)人績(jī)效掛鉤。

1.2.2.2 障礙因素2 忽略對(duì)患者督灸治療前的評(píng)估。制定的行動(dòng)對(duì)策：醫(yī)護(hù)一體化合作，針對(duì)治療過(guò)程中因體位不耐受可能對(duì)肺功能產(chǎn)生影響，對(duì)有肺病疾病病史的患者，治療前統(tǒng)一檢查肺功能，護(hù)理人員治療前后測(cè)定患者的血流動(dòng)力學(xué)（血氧飽和度）數(shù)據(jù)，并進(jìn)行比較；加強(qiáng)對(duì)患者治療前皮膚情況的評(píng)估，除了治療部位以外，擴(kuò)大評(píng)估范圍至可能受壓的所有部位的皮膚；依據(jù)科室現(xiàn)行制定的AS 脊柱功能障礙分級(jí)表，做好患者脊柱功能障礙分級(jí)的評(píng)估，為后續(xù)體位的擺放做好準(zhǔn)備；制定三級(jí)核查制度，由執(zhí)行護(hù)士負(fù)責(zé)填寫督灸治療評(píng)估表，由上級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)治療過(guò)程中的核查，由護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查，并由中醫(yī)治療師負(fù)責(zé)整理每日督灸治療評(píng)估表。

1.2.2.3 障礙因素3 護(hù)士在治療過(guò)程中容易忽視再次對(duì)患者體位情況的關(guān)注。制定的對(duì)策：向護(hù)理人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中關(guān)注患者舒適體位的重要性；修訂操作流程，將治療過(guò)程中對(duì)體位的再次關(guān)注寫入操作流程，加入上級(jí)護(hù)士的核查表中；治療過(guò)程中，由上一級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)過(guò)程的核查并記錄；反復(fù)多次醫(yī)護(hù)共同證據(jù)知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)應(yīng)用證據(jù)的意識(shí)。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后審查 2021 年7 月1 日—9 月30 日，進(jìn)行最佳證據(jù)應(yīng)用后的再審查。本次審查采用與基線審查時(shí)同樣的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，并以同樣的工具、方法收集資料。本研究證據(jù)應(yīng)用后的審查對(duì)象共納入AS 患者45 例，本科室護(hù)士12 名。45 例患者男33 例，女12 例，年齡20～55（35.20±6.87）歲，12名本科室護(hù)士與證據(jù)應(yīng)用前基線審查階段人員一致。與證據(jù)應(yīng)用前相比，2 組患者一般資料（性別、年齡、病程、脊柱功能障礙程度）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.4 觀察指標(biāo)

1.2.4.1 AS 患者的腰部活動(dòng)度、胸廓活動(dòng)度、頸部旋轉(zhuǎn)度 這三者是反映脊柱活動(dòng)度的重要指標(biāo)，與脊柱融合的進(jìn)展性密切相關(guān)[21]。腰部活動(dòng)度（改良Schober 試驗(yàn)）：患者站直，在兩側(cè)髂后上峭之間做一連線，與脊柱的相交點(diǎn)為第1 標(biāo)記點(diǎn)，沿該標(biāo)記垂直向上10 處為第2 個(gè)標(biāo)記點(diǎn)。囑患者盡可能地向前彎腰，測(cè)量2 個(gè)標(biāo)記點(diǎn)之間的距離。記錄彎腰與直立時(shí)測(cè)量距離增加的值[22]。胸廓活動(dòng)度：患者保持直立，測(cè)量其第4 肋間隙水平深吸氣末和深呼氣末胸圍的差值，檢測(cè)2 次，取平均值，單位為cm[23]。頸部旋轉(zhuǎn)度：患者端坐在椅子上，下巴處于水平位，雙手置于膝上。評(píng)價(jià)者將量角尺放于患者的頭頂與鼻子位置相對(duì)。囑患者盡可能向左側(cè)旋轉(zhuǎn)頸部，量角尺隨之旋轉(zhuǎn)。記錄開(kāi)始和旋轉(zhuǎn)后量角尺的夾角。重復(fù)2次，記錄最佳的一次測(cè)量結(jié)果。用同樣步驟對(duì)頸部向右側(cè)旋轉(zhuǎn)進(jìn)行測(cè)量。記錄左側(cè)和右兩側(cè)的平均值，單位為度[24]。

1.2.4.2 AS 患者中醫(yī)證侯積分、舒適度評(píng)分及血氧飽和度 AS 患者中醫(yī)證侯積分參照1988 年昆明全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過(guò)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家衛(wèi)生部2002 年《中藥新藥治療AS的臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，觀察并記錄2 個(gè)主癥：腰肌僵硬程度、畏寒喜暖，根據(jù)無(wú)、輕、中、重不同程度，分別評(píng)為0、2、4、6 分?；颊呤孢m度評(píng)分：參考Kolcaba 的原版舒適狀況調(diào)查表[25]（General Comfort Questionnaire，GCQ）及漢化版Kolabya 舒適度測(cè)量表[26]，結(jié)合患者督灸治療體驗(yàn)反饋，本小組自行編制督灸治療舒適度問(wèn)卷。該問(wèn)卷共9 個(gè)條目，包括：治療后我不想動(dòng)、治療后我感覺(jué)我很累、治療時(shí)感覺(jué)皮膚有受壓，讓我不舒服、治療后頭頸部不舒服、治療后軀體感覺(jué)不舒服、治療后雙上肢感覺(jué)不舒服、治療后雙下肢感覺(jué)不舒服、治療后我的心情很不平靜、這個(gè)體位整體讓我感覺(jué)不舒適。該問(wèn)卷各條目采用3級(jí)評(píng)分法，1 分表示沒(méi)有，2 分表示有一些，3 分表示非常明顯，總分為9～27 分，分?jǐn)?shù)越低表示治療者越舒適。研究小組對(duì)編制的問(wèn)卷進(jìn)行信度檢驗(yàn)（Cronbach α 系數(shù)為0.97）?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)(血氧飽和度)的測(cè)量值，脈搏血氧儀測(cè)量的外周動(dòng)脈血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）可作為組織氧合狀態(tài)的替代指標(biāo)。

1.2.4.3 審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況 比較證據(jù)應(yīng)用前后，護(hù)士對(duì)基于循證的17 項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。循證小組討論后確定，證據(jù)應(yīng)用后的各項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量時(shí)間均為治療后30 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，先進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)分布情況檢測(cè)。符合正態(tài)分布的組間比較選擇兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的組間比較選擇非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后AS 患者督灸治療結(jié)束各項(xiàng)指標(biāo)情況比較 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后反映患者脊柱活動(dòng)度的3 個(gè)指標(biāo)：腰部活動(dòng)度、頸椎活動(dòng)度、胸廓活動(dòng)度，測(cè)量結(jié)果均優(yōu)于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001 或P<0.05）；證據(jù)應(yīng)用后，患者治療結(jié)束腰肌僵硬與畏寒喜暖2 個(gè)主癥的中醫(yī)證侯積分顯著低于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；患者督灸治療后血氧飽和度測(cè)量值顯著高于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），患者督灸治療舒適度評(píng)分顯著高于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后AS 患者督灸治療結(jié)束各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)比較（±S）

表2 證據(jù)應(yīng)用前后AS 患者督灸治療結(jié)束各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)比較（±S）

組別證據(jù)應(yīng)用前證據(jù)應(yīng)用后tP n 40 45腰部活動(dòng)度（cm）4.12±0.75 5.03±0.98 4.261<0.001頸椎活動(dòng)度（度）44.87±13.55 53.96±13.23 3.437 0.001胸廓活動(dòng)度（cm）2.98±0.46 3.32±0.48 3.036 0.002中醫(yī)證侯積分（分）4.90±1.86 2.44±0.94 6.102<0.001血氧飽和度（%）94.95±1.28 99.78±0.53 22.814<0.001舒適度（分）23.08±2.09 10.98±1.49 32.548<0.001

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況比較 證據(jù)應(yīng)用前后17 項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），證據(jù)應(yīng)用后各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率均顯著高于證據(jù)應(yīng)用前，見(jiàn)表3。

表3 17 項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)應(yīng)用前后執(zhí)行情況比較

3 討論

3.1 AS 患者督灸治療體位管理的循證實(shí)踐有助于改善AS 患者脊柱活動(dòng)度，包括腰部活動(dòng)度、頸部活動(dòng)度與胸廓活動(dòng)度 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后患者的脊柱活動(dòng)度改善情況優(yōu)于證據(jù)應(yīng)用前（P<0.05 或P<0.001），說(shuō)明AS 脊柱功能障礙患者在督灸治療期間遵循體位管理方案，做到正確的肢體擺放，可以提升督灸改善脊柱活動(dòng)度的效果。尹穩(wěn)等[27]研究結(jié)果顯示，體位管理在強(qiáng)直性脊柱炎患者俯臥位治療中具有重要重要作用。與陳康明等[28]研究結(jié)果一致，正確的體位姿勢(shì)與提升脊柱活動(dòng)度之間有密切關(guān)系。不正確的體位姿勢(shì)可能對(duì)脊柱胸腰段矢狀面彎曲度和活動(dòng)度產(chǎn)生相應(yīng)影響，使之出現(xiàn)脊柱彎曲和活動(dòng)度異常，造成脊柱的損傷。本研究通過(guò)對(duì)最佳證據(jù)的匯總，對(duì)患者督灸治療前詳細(xì)評(píng)估，再根據(jù)評(píng)估結(jié)果在治療中給予患者適宜的體位擺放方案，治療后按照脊柱功能位要求協(xié)助患者起身，避免了脊柱周圍肌肉治療過(guò)程中的不對(duì)稱及扭曲拉伸，減輕了因長(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)給脊柱帶來(lái)的靜力性損傷，緩解了因脊柱系統(tǒng)失衡而帶來(lái)的腰背部僵硬不適?？梢?jiàn)，通過(guò)督灸體位管理的循證實(shí)踐，可提高督灸治療效果，更好地改善AS 患者的脊柱活動(dòng)度。

3.2 AS 患者督灸治療體位管理的循證實(shí)踐有助于改善AS 脊柱功能障礙患者腰肌僵硬與畏寒喜暖癥狀，提升血氧飽和度，減輕肺功能受損，提高患者舒適度 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后患者2 個(gè)主癥（腰肌僵硬與畏寒喜暖癥狀）的中醫(yī)證侯積分低于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說(shuō)明患者督灸治療時(shí)遵循體位管理方案，做到正確的肢體擺放，可以提升督灸效果，更好地緩解AS 患者督灸治療時(shí)的腰肌僵硬和畏寒喜暖癥狀。分析原因，AS 患者背部后凸，胸部僵硬和永久性胸壁運(yùn)動(dòng)受限等問(wèn)題導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥位困難，督灸治療時(shí)間長(zhǎng)，常常導(dǎo)致患者治療過(guò)程中不斷地調(diào)整體位，極易導(dǎo)致姜泥松散影響治療效果。相關(guān)研究表明督灸治療AS能顧護(hù)陽(yáng)氣，緩解椎旁肌肉緊張，緩解局部肌肉痙攣，可以對(duì)早期的纖維增生與韌帶鈣化反應(yīng)有阻滯的作用，同時(shí)預(yù)防椎間骨橋形成，對(duì)避免脊柱僵硬有積極作用[29]。本研究結(jié)果同時(shí)指出，證據(jù)應(yīng)用后患者的血氧飽和度測(cè)量值高于證據(jù)應(yīng)用前（P<0.001），究其原因，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位、胸部受壓會(huì)致患者呼吸受限甚則肺功能受損，外周動(dòng)脈血氧飽和度可作為組織氧合狀態(tài)的替代指標(biāo)，反映患者的肺功能情況。由結(jié)果推測(cè)正確而合適的肢體擺放，減輕AS 患者因長(zhǎng)時(shí)間俯臥位體位制動(dòng)帶來(lái)的肺功能受損原因是避免了胸部的受累。故本研究通過(guò)體位管理，可使患者治療過(guò)程中的體位制動(dòng)的依從性加強(qiáng)，從而提高患者的癥狀改善效果，減輕肺功能受損。本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后患者患者的治療舒適度評(píng)分高于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說(shuō)明患者督灸治療時(shí)遵循體位管理方案，做到正確的肢體擺放，可以提升患者督灸治療中的舒適度。究其原因：可能與體位管理改善了患者的腰背部僵硬、胸悶等因素給患者帶來(lái)的不適感。

3.3 AS 患者督灸治療體位管理的循證實(shí)踐項(xiàng)目提高了護(hù)士的各項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行力 本研究中，證據(jù)應(yīng)用后，各項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率均得到了大幅提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。分析原因：首先，該項(xiàng)目從根本上打消了護(hù)士“循證與我沒(méi)關(guān)系”這種錯(cuò)誤思想，有了存在問(wèn)題就尋找證據(jù)來(lái)解決的意識(shí)，其次，證據(jù)查找的過(guò)程中，也學(xué)習(xí)到了非常多且非常好的循證知識(shí)，從當(dāng)初的被迫、無(wú)奈、盲從變成了思考、參與、實(shí)踐，很大程度上提升了個(gè)人的自我價(jià)值感。過(guò)程中，大家的積極參與，也帶動(dòng)了科室的制度、流程、輔助支具等各個(gè)系統(tǒng)層面的完善，為科室的中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量提升貢獻(xiàn)了自己的力量。從基于循證基礎(chǔ)上修訂的各項(xiàng)流程、方案，提升了中醫(yī)技術(shù)的個(gè)性化、科學(xué)化與標(biāo)準(zhǔn)化，也讓技術(shù)的推廣有了更大的參考價(jià)值。