郭 同，張 琴，梁蕓丹，喻蘭瑩，鄭人源，，△

1.成都醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院（成都 610500）；2.成都醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（成都 610500）；3.成都醫(yī)學(xué)院 心理學(xué)院（成都 610500）

近年來，隨著生育政策的放開，我國生育二胎、三胎的家庭逐漸增加，優(yōu)化生育服務(wù)、保障孕產(chǎn)婦身心健康越來越受到重視。產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是近年來社會關(guān)注度較高的產(chǎn)后相關(guān)心身疾病之一，它是一種非精神病性的抑郁綜合癥，也是產(chǎn)褥期婦女最常見的心身疾病之一。PPD是產(chǎn)婦完成分娩后，由于生理、心理、社會與家庭角色，以及激素水平變化導(dǎo)致的自身情緒極不穩(wěn)定。PPD往往在產(chǎn)后2 周左右發(fā)病且病程較長，部分患者癥狀可持續(xù)至產(chǎn)后半年甚至是幼兒學(xué)前[1]，其主要癥狀為心情煩躁、敏感焦慮、容易激怒、莫名失落，部分患者會出現(xiàn)離家出走，甚至自殘、自殺的極端行為。該疾病不僅嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，也對嬰兒的健康成長十分不利。同時，由于該疾病往往被家人忽視甚至誤解，其就診率較低，當(dāng)病情加重超過產(chǎn)婦自我調(diào)節(jié)范圍時，可能會給家庭和社會帶來較大的傷害。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，目前我國PPD的患病率為17%[2]，而國內(nèi)研究[3]顯示，我國PPD總檢出率為15%。PPD已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，因此，對PPD的診治進(jìn)行系統(tǒng)的研究具有重要的臨床意義。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對產(chǎn)后抑郁癥的認(rèn)識

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未明確PPD的發(fā)病機(jī)制和病因，有研究[4]通過圍產(chǎn)期的動物模型實(shí)驗(yàn)表明，妊娠期促腎上腺皮質(zhì)激素分泌失調(diào)以及下丘腦-垂體-腎上腺軸活動異常在PPD的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[5]，但如何糾正或預(yù)防上述異常的發(fā)生，有待進(jìn)一步研究。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PPD的治療以化學(xué)藥物為主，心理干預(yù)為輔。臨床藥物治療中，通常服用抗抑郁藥物，首選為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，其次為三環(huán)類抗抑郁藥，主要為帕羅西汀、氟西汀、舍曲林，以及阿米替林、曲唑酮等藥物相關(guān)制劑，但由于該類藥物均存在一定的胃腸道、中樞神經(jīng)性等不良反應(yīng)，且長期服用有引起其他心理癥狀的可能，因此產(chǎn)婦治療的依從性較差[6]。同時，該類藥物以緩解癥狀為主，并不能徹底治療產(chǎn)后抑郁癥，停藥即復(fù)發(fā)。產(chǎn)婦屬于特殊人群，多由于有哺乳需求，因此對化學(xué)類藥物的選擇和使用非常謹(jǐn)慎。心理干預(yù)可能對輕癥患者有一定程度的治療效果，但未得到充分的證實(shí)[7]。

2 中醫(yī)對產(chǎn)后抑郁癥病因、病機(jī)的認(rèn)識和辯證分型

傳統(tǒng)中醫(yī)書籍和古代文獻(xiàn)中雖未出現(xiàn)PPD相關(guān)的疾病名稱，但根據(jù)臨床癥狀描述，在傳統(tǒng)醫(yī)籍中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了許多相似的癥候表述，如：“產(chǎn)后虛煩”“郁證”“婦人臟躁”“驚悸”等，古代醫(yī)家對本病的治療，多持“產(chǎn)后皆虛”之觀點(diǎn)，以“補(bǔ)益”“逐瘀”常見，同時，傳統(tǒng)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)，“氣為血之帥，血為氣之母”。按照衛(wèi)氣營血的相關(guān)理論，氣滯血瘀則周身不適，引起精神抑郁、煩躁易怒等癥狀，因此，氣滯血瘀是產(chǎn)后抑郁癥的基本病因、病機(jī)。元代著名醫(yī)家朱震亨的《丹溪心法》提出：“氣血調(diào)和，百病不生，產(chǎn)后當(dāng)大補(bǔ)氣血，即有雜病，從末治之；產(chǎn)后病多是血虛，皆不可發(fā)表”。明代醫(yī)家萬密齋在《萬氏女科》中提到“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言語失多”?！督饏T要略·婦人雜病脈癥并治》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”?！秱摗分须m沒有與PPD相關(guān)的闡述，但在少陽證篇中，少陽證的主證為：“寒熱往來、胸悶苦滿、默默不欲飲食、心煩、喜嘔”，而大多數(shù)PPD患者具有以上癥狀，同時少陽證常見的“咽干”在產(chǎn)后抑郁癥患者中也較常見。因此，從傷寒六經(jīng)辯證分類，產(chǎn)后抑郁癥多屬于少陽證。

現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)者談勇等[8]結(jié)合中醫(yī)病證命名特點(diǎn)將PPD稱為產(chǎn)后情志異常，臨床上通過對該類疾病的研究分析，總結(jié)了該疾病的3 個主要病因、病機(jī)：一是素來抑郁，產(chǎn)后肝氣不舒，久郁化火，火熱上擾神明而致；二是心血不足，素體血虛，產(chǎn)后失血或思慮導(dǎo)致血虛加重，從而心神失養(yǎng)所致；三是血瘀氣逆，產(chǎn)后瘀血內(nèi)停，氣機(jī)上逆，從而擾亂神明。

結(jié)合其病因、病機(jī)，按照氣血津液辯證和臟腑辯證特點(diǎn)，羅頌平等[9]將PPD主要分成以下3 種證型：一是肝郁化火證，主要證候特點(diǎn)為：狂言妄語，煩躁不安，噩夢紛紜，口苦咽干，胸悶脅痛，食少納呆，善太息，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，惡露可正常。治法為疏肝解郁，瀉火安神。二是心血不足證，主要證候特點(diǎn)為：悲傷易哭，沉默寡言，神疲乏力，心悸怔忡，夜寐不安，面色萎黃或蒼白，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力，惡露量多。治法為滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神。三是血瘀氣逆證，主要證候特點(diǎn)為：哭笑無常，情志煩亂，少寐多夢，舌黯有瘀斑，脈弦或澀，產(chǎn)后惡露不暢，色紫黯有塊。治法為活血化瘀，安神鎮(zhèn)逆。此外，有研究[10-11]還將PPD分為肝氣郁結(jié)、心腎不交、痰熱郁結(jié)、痰濕郁結(jié)、脾腎兩虛等證型。

從以上古代和現(xiàn)代中醫(yī)相關(guān)記錄和研究看，PPD的病因多為氣滯血瘀、氣血虛弱、瘀血痰濕停于體內(nèi)經(jīng)絡(luò)臟腑、導(dǎo)致氣機(jī)不暢所致，其六經(jīng)辯證為少陽證，治法多從調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)補(bǔ)氣血、祛瘀除濕著手。傷寒六經(jīng)辯證的少陽證與現(xiàn)代醫(yī)家辯證有相同之處：一是兩者均表示病因在人體的半表半里，同時，少陽經(jīng)是人體三陽的樞紐，調(diào)節(jié)體表太陽經(jīng)絡(luò)和體內(nèi)陽明經(jīng)絡(luò)的開合，少陽經(jīng)異常就會影響人體陽氣的升降出入，從而導(dǎo)致陽氣不振，引起抑郁。二是肝屬少陽，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，以生血?dú)?，其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽”。肝屬少陽生氣血，可以治療氣血引起的疾病，同時可調(diào)節(jié)通暢氣機(jī)，以解氣郁。因此，PPD的中醫(yī)臨床治療常采用舒肝解郁、調(diào)節(jié)少陽、或加以補(bǔ)益氣血、活血化瘀之方劑[12]。

3 產(chǎn)后抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可對PPD患者采取個性化治療，從病因、病機(jī)上辯證論治，而且還可發(fā)揮西藥的抗抑郁作用，減輕癥狀，協(xié)同發(fā)揮對證和對癥的治療作用，此外，還可以明顯減少化學(xué)類藥物帶來的不良反應(yīng)。中醫(yī)臨床治療PPD常根據(jù)上述肝郁化火、心血不足、血瘀氣逆3 種證型進(jìn)行辯證治療，除藥物治療外還有中醫(yī)外治法用于臨床，下面以中西醫(yī)結(jié)合治療的中醫(yī)證型對應(yīng)方劑和治法進(jìn)行分類，闡述當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合治療PPD的臨床研究現(xiàn)狀。

3.1 疏肝解郁方劑聯(lián)合西醫(yī)治療

疏肝解郁方劑在PPD治療中最常用，主要有柴胡舒肝散、逍遙散、丹梔逍遙散等。尚紅梅[13]用柴胡舒肝散加減聯(lián)合五羥色胺抑制劑氟西汀治療PPD，并對98例患者進(jìn)行了回顧性研究，其治療以柴胡舒肝散為基本方，根據(jù)患者個體情況辯證論治，肝氣郁結(jié)者加郁金、青皮等，氣滯痰郁者加半夏、茯苓、厚樸，內(nèi)火淤積者加黃連、龍膽草，脾腎兩虛者加遠(yuǎn)志、茯神、當(dāng)歸，結(jié)果表明中西醫(yī)聯(lián)合治療總有效率顯著高于單純西藥治療，且還可明顯減少氟西汀帶來的不良反應(yīng)。趙岳等[14]用柴胡舒肝散聯(lián)合氟西汀片治療PPD患者41 例，與單純使用氟西汀抗抑郁治療的42 例患者進(jìn)行對比研究，經(jīng)8 周治療，漢密爾頓抑郁量表和焦慮量表評分顯示，聯(lián)合用藥組治療效果明顯優(yōu)于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率較單純西藥組顯著降低。寧親菊[15]將64 例PPD患者分為兩組，分別采用舍曲林和柴胡舒肝散聯(lián)合舍曲林治療，治療1 個月后，中西醫(yī)聯(lián)合治療組有效率明顯高于單純舍曲林治療組。

汪金濤等[16]用逍遙散加減聯(lián)合帕羅西汀治療18例PPD患者，嘈雜吞酸、胸脅疼痛者配服左金丸，氣郁橫脾，口干口苦者加服化肝煎。治療4 周后，對比單純使用帕羅西汀治療的18 例患者，中西醫(yī)結(jié)合治療總有效率明顯較高，漢密爾頓抑郁量表評分也顯著優(yōu)于單純西藥組，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少。邵輝等[17]對3 年內(nèi)收治的68 例PPD患者臨床治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，其中采用逍遙散聯(lián)合阿米替林中西醫(yī)結(jié)合治療的有效率（顯效和好轉(zhuǎn)）達(dá)94.12%，高于純西藥阿米替林治療的有效率（79.41%），且中西醫(yī)結(jié)合治療組顯效率（臨床癥狀基本消失）達(dá)70.59%，高于西藥治療組的52.91%。王艷麗[18]采用逍遙散加味聯(lián)合心理治療PPD，氣血兩虧較重者加大棗、黃芪、黨參，肝氣郁結(jié)者加青皮、佛手，陰虛內(nèi)熱者加熟地、黃柏等，心理治療采用加強(qiáng)休息、戶外散步、耐心溝通、言語鼓勵，確保充足睡眠等，通過對78 例患者進(jìn)行對比觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者癥狀均有明顯改善，其中單純藥物治療組有效率為73.68%，低于聯(lián)合心理治療組的94.74%。曹江等[19]用逍遙散加味聯(lián)合阿米替林治療64 例PPD患者，采用焦慮自評量表和簡明健康調(diào)查量表評分進(jìn)行療效評價，發(fā)現(xiàn)治療后患者焦慮程度明顯降低，健康調(diào)查量表各維度（情感職能、活力、社會功能、總體健康等）評分均增高，且療效優(yōu)于單純阿米替林治療組。

時增科等[20]采用丹梔逍遙散加減聯(lián)合5 羥色胺抑制劑米氮平片對22 例PPD患者進(jìn)行治療，對照組23 例單用米氮平片口服治療，治療6 周后，采用尼莫地平法評估臨床療效，兩組患者均有改善，其中中西醫(yī)結(jié)合治療組治愈15 例，有效率為95.45%，西藥組治愈13 例，有效率為73.91%，且中西醫(yī)結(jié)合治療組起效更快，明顯縮短了治療時間。丹梔逍遙散系逍遙散加梔子、牡丹皮，以增強(qiáng)逍遙散清肝降火的作用。陳麗珍等[21]用疏肝解郁膠囊（成分：貫葉金絲桃、刺五加；功效：疏肝解郁，健脾安神）聯(lián)合帕羅西汀治療PPD，對照組口服抗抑郁西藥鹽酸帕羅西汀片，觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服疏肝解郁膠囊，兩組患者治療前在抑郁程度、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療6 周后，對照組總有效率為66.7%，其中痊愈率為43.3%，觀察組總有效率為93.3%，痊愈率為26.7%。觀察組的總有效率和痊愈率均明顯高于對照組。漢密爾頓抑郁量表評分顯示，治療后兩組抑郁評分均明顯降低，且觀察組較對照組更低。生存質(zhì)量測定簡表各維度（生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系）評分顯示，治療后觀察組各維度生存質(zhì)量評分均有明顯提高，對照組僅生理維度評分顯著增加。因此，舒肝解郁膠囊聯(lián)合帕羅西汀用藥能顯著提高PPD的臨床治療效果。

3.2 益氣補(bǔ)血方劑聯(lián)合西醫(yī)治療

治療PPD的常用益氣補(bǔ)血方有甘麥大棗湯、歸脾湯、四物湯、四君子湯等。張娥等[22]用甘麥大棗湯加生地、選志、酸棗仁、百合等制成調(diào)心養(yǎng)脾湯，并聯(lián)合口服西藥氟哌噻噸美利曲辛治療PPD患者30 例，有效率明顯高于單一使用西藥的對照組，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。PPD的中西醫(yī)結(jié)合治療報(bào)道較多，結(jié)果均優(yōu)于西藥治療，且能減少西藥的不良反應(yīng)。李瑩[23]選取88 例辯證為心脾兩虛型的PPD患者進(jìn)行對比觀察，治療組采用歸脾湯加味聯(lián)合氟西汀進(jìn)行治療，對照組僅口服氟西汀治療，治療6 周后，兩組PPD癥狀均有緩解，治療組比對照組見效時間更快，治療效果更明顯。古玲[24]采用舍曲林聯(lián)合歸脾湯加減治療PPD患者24 例，心煩甚者加黃連、豆豉，失眠者加遠(yuǎn)志、琥珀，驚悸者加生牡蠣、珍珠母，妄想者加合歡皮、酸棗仁等，與僅使用舍曲林口服治療的24 例患者進(jìn)行對比觀察，結(jié)果表明，治療組總有效率達(dá)92.8%，高于對照組的55.0%。李海濤[25]自擬補(bǔ)血益氣方（四物湯和四君子湯合方而成）聯(lián)合常規(guī)西藥和西醫(yī)心理干預(yù)（包括認(rèn)知行為、醫(yī)護(hù)支持和家庭干預(yù)三方面）治療PPD。對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上增加使用上述中醫(yī)方劑和心理干預(yù)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，明顯低于對照組的18.19%，兩組漢密爾頓抑郁量表評分均有降低，試驗(yàn)組抑郁程度降低更明顯，可能與補(bǔ)血益氣方可減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，心理干預(yù)可改善患者心理認(rèn)知，營造良好心理氛圍有關(guān)。

3.3 養(yǎng)血祛瘀方劑聯(lián)合西醫(yī)治療

臨床對PPD治療的養(yǎng)血祛瘀方劑常用生化湯、生化逍遙散等。徐臨亞等[26]用《付青主女科》所載安神生化湯（功效：生血化瘀、安神開郁），針對PPD瘀血內(nèi)阻，血虛肝郁的特點(diǎn)，聯(lián)合選擇性5 羥色胺抑制劑帕羅西汀片治療41 例PPD患者。治療6 周后，總有效率達(dá)97.6%，較單用帕羅西汀治療的對照組（總有效率為78.0%）療效更顯著，同時焦慮、睡眠障礙、認(rèn)知障礙評分均低于對照組，可能與中西醫(yī)結(jié)合治療下調(diào)了血清同型半胱氨酸以及超敏C反應(yīng)蛋白的水平有關(guān)。傅蘭香[27]用生化逍遙散（生化湯合逍遙散，功效：調(diào)和肝脾、養(yǎng)血祛瘀）聯(lián)合心理干預(yù)（情志調(diào)護(hù)、宣泄、健康教育、自我減壓、膳食指導(dǎo)等）治療血虛脾弱型的PPD患者86 例，治療8 周后，聯(lián)合治療組較單純藥物治療組有效率更高，兩組雌二醇和孕酮水平均增高，且聯(lián)合治療組高于單純藥物治療組，但兩組的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。劉建清[28]對44 例PPD患者采用生化逍遙散聯(lián)合心理治療（提高認(rèn)知、排解情緒、情志護(hù)理、溝通護(hù)理、穴位按摩等），治療8 周后，兩組漢密爾頓抑郁評分均較治療前降低，且聯(lián)合治療組評分較單純心理治療組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明生化逍遙散聯(lián)合心理干預(yù)可有效改善PPD患者的癥狀。

3.4 中醫(yī)外治法聯(lián)合西醫(yī)治療

中醫(yī)非藥物治療發(fā)展?jié)摿^大，在抑郁癥治療中應(yīng)用廣泛，為中西醫(yī)結(jié)合治療提供了新思路[29]，可減少藥物不良反應(yīng)，適合于哺乳期等不能堅(jiān)持口服中藥的PPD患者。中醫(yī)對抑郁癥相關(guān)疾病的外治法有針刺、針灸、五行音樂、推拿按摩等[30-31]。針刺穴位可調(diào)節(jié)人體氣血陰陽和臟腑經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)人體平衡，起到開竅調(diào)神的作用[32]。針刺療法結(jié)合心理療法等在PPD治療中能改善患者精神狀態(tài)[33]。楊英[34]對61 例PPD患者進(jìn)行針刺聯(lián)合心理治療，針刺穴位主要為：四神聰、百會穴、太沖穴、神門穴4 個穴位，結(jié)果顯示單純心理治療組有效率僅為59.26%，而針刺聯(lián)合治療組有效率為88.24%。王雪等[35]通過循證醫(yī)學(xué)對多項(xiàng)臨床研究進(jìn)行評價，認(rèn)為針灸結(jié)合帕羅西汀等西藥治療PPD遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純西藥治療，值得推廣。音樂是一種聲音能量，具有消除和緩解心理疾病的作用[36-37]。中醫(yī)五行音樂有較長的實(shí)踐歷史，其將五音、五行結(jié)合、五行與五臟結(jié)合、五臟與情志結(jié)合，在PPD的臨床治療中取得了一定療效[38]，汪書成等[39]聯(lián)合現(xiàn)代心理治療和中醫(yī)五行音樂療法，對120 例PPD患者的臨床療效進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示五行音樂療法聯(lián)合心理治療組有效率為90.00%，高于單純心理治療組（有效率為76.67%），兩組患者的5-羥色胺、雌二醇等抑郁相關(guān)生化指標(biāo)水平較治療前均明顯降低，且聯(lián)合治療組效果降低更明顯。顧剛[40]對比了104 例PPD患者的治療效果，結(jié)果顯示中醫(yī)推拿肝腧、脾腧、百會等穴位，結(jié)合心理咨詢治療，較單純心理咨詢更能減輕PPD患者抑郁癥狀。

4 討論

《素問·舉痛論》記載：“百病生于氣也，怒則氣上，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結(jié)?！比说那橹咀兓瘯绊懭说臍鈾C(jī)，氣機(jī)上下消結(jié)太過又會進(jìn)一步影響人體健康，導(dǎo)致心理和生理上發(fā)生疾病。PPD的治療除了藥物外，精神調(diào)節(jié)也非常重要，因此在中西醫(yī)結(jié)合治療PPD中，經(jīng)常采用中醫(yī)方劑聯(lián)合現(xiàn)代心理干預(yù)方法。有研究[41]表明，對PPD患者實(shí)行心理健康支持、運(yùn)動及飲食指導(dǎo)等，能顯著提高患者的自我效能，改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，人們的精神壓力也日益增加，不少產(chǎn)婦不僅要承擔(dān)工作與家庭生活的壓力，還要承擔(dān)懷孕、生產(chǎn)給身體帶來的負(fù)面影響。因此，社會和家庭需要給予孕產(chǎn)婦更多關(guān)心和理解，對PPD患者應(yīng)加強(qiáng)溝通，予以鼓勵和幫助，減輕其精神壓力，并配合中西醫(yī)治療以促進(jìn)患者身心早日康復(fù)。

肝主血，主情志，喜調(diào)達(dá)，主疏泄條暢氣機(jī)，為氣機(jī)升降之本，抑郁的產(chǎn)生主要與氣機(jī)不暢有關(guān)，因此，PPD的臨床治療采用常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合疏肝解郁類中藥治療最常見[42]，其次為聯(lián)合益氣補(bǔ)血、養(yǎng)血祛瘀活血中醫(yī)方劑治療。中華中醫(yī)藥學(xué)會組織中醫(yī)和西醫(yī)臨床專家多方研討[43]，認(rèn)為中醫(yī)治療以其多樣化療法和獨(dú)特理論在當(dāng)前產(chǎn)科疾病診療中具有顯著的臨床價值，并列出了PPD等15 個中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢病種，建議在產(chǎn)科疾病中發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢，加強(qiáng)中西醫(yī)融合和協(xié)調(diào)發(fā)展，取長補(bǔ)短，守正創(chuàng)新，發(fā)展我國特色的優(yōu)勢診療體系，提高診療效果。本研究通過總結(jié)分析近年來PPD中西醫(yī)結(jié)合治療的研究報(bào)告，發(fā)現(xiàn)其總有效率均明顯高于單純西醫(yī)治療，且見效更快，能減少西藥治療的不良反應(yīng)發(fā)生率，增強(qiáng)患者服藥的依從性，為PPD的臨床治療提供了新思路。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療PPD值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。