孫鳳嬌 田丹 黃雅翠 鄭桂云 楊土銀 楊芳*

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州，510280；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院胎兒醫(yī)學(xué)與產(chǎn)前診斷科，廣東廣州，510280）

胎兒胸腔積液嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育不良、心臟移位或受壓、血容量降低甚至胎兒水腫［1］，而胎兒水腫的死亡率高達(dá)60%以上［2］。胎兒胸腔-羊膜腔置管分流術(shù)指在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)孕婦腹壁穿入胎兒胸腔將積液持續(xù)引流入羊膜腔內(nèi)［3］，可有效改善胎兒循環(huán)，延長(zhǎng)孕周［4］，降低病死率［5］。該手術(shù)是目前治療中重度胎兒胸腔積液最有效的方法。術(shù)后可能發(fā)生導(dǎo)管移位、胎膜早破、感染、早產(chǎn)等［6］，因此術(shù)后護(hù)理非常重要。關(guān)于護(hù)理僅有一篇手術(shù)配合的報(bào)道，未見術(shù)后護(hù)理方面的報(bào)道。我院于2021年10月20日收治1例重度胎兒雙側(cè)胸腔積液的孕晚期產(chǎn)婦，經(jīng)過胎兒宮內(nèi)胸腔-羊膜腔置管分流術(shù)和精心的治療護(hù)理，足月順利陰道分娩一健康活嬰，病情穩(wěn)定后出院，產(chǎn)后隨訪6個(gè)月，母嬰健康狀況良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 產(chǎn)婦，25歲，身高160cm，體重66kg，因停經(jīng)31＋1周，超聲提示胎兒胸腔積液1月余入院。產(chǎn)婦診斷為胎兒雙側(cè)胸腔積液，胎兒雙側(cè)乳糜胸，羊水過多，妊娠31＋1周，孕1產(chǎn)0，單活胎，頭位。2021年9月外院超聲提示胎兒雙側(cè)胸腔積液、羊水過多、肺受壓、心臟右移、腹腔少量積液。產(chǎn)婦外院羊水穿刺術(shù)結(jié)果回報(bào)：羊水穿刺術(shù)檢查短串聯(lián)重復(fù)序列（short tandem repeat，STR）、染色體及染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）未見異常，高精度臨床外顯未檢測(cè)出與臨床表現(xiàn)相關(guān)罕見變異。產(chǎn)婦為求進(jìn)一步診治來我院就診。2021年9月27日我院行羊水減量＋胎兒胸腔穿刺術(shù)，羊水巨細(xì)胞病毒DNA低于檢測(cè)下限，羊水李凡它氏試驗(yàn)陽(yáng)性，2021年10月04日復(fù)查超聲：羊水：最大深度78mm，指數(shù)249mm，胎兒雙側(cè)胸腔積液（左50mm，右20mm）。2021年10月19日超聲：胎兒雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)99mm×65mm，右側(cè)12mm×14mm），羊水過多，羊水：最大深度130mm，指數(shù)425mm，宮頸長(zhǎng)度為20mm，宮頸管未見擴(kuò)張。產(chǎn)婦于2021年10月20日收入院行胎兒宮內(nèi)胸腔-羊膜腔置管分流術(shù)，術(shù)后超聲測(cè)量：羊水：最大深度45mm，指數(shù)124mm，胎兒左側(cè)胸腔殘余積液約37mm×17mm。

1.2 治療經(jīng)過 產(chǎn)婦入院2日前開始偶下腹緊縮感，平日自覺平臥時(shí)有喘憋感，半臥位呼吸，雙下肢無水腫，有陰道少量褐色分泌物，超敏C反應(yīng)蛋白8.84mg／L，白細(xì)胞12.83g／L，中性粒細(xì)胞9.79g／L，尿酮體（＋）。充分知情告知后產(chǎn)婦于2021年10月20日行羊水減量術(shù)＋胎兒宮內(nèi)胸腔-羊膜腔置管分流術(shù)，術(shù)前超聲測(cè)胎心音150次／min，羊水：最大深度130mm，指數(shù)425mm，胎兒胸水以左側(cè)為主，左側(cè)胸腔積液大小約74mm×40mm，胎盤位于子宮后壁。超聲引導(dǎo)下定位臍旁右側(cè)6cm處為穿刺點(diǎn)，避開胎盤及胎兒，以18G×15cm雙套針穿刺羊膜腔，抽出淡黃色清亮羊水量2300ml，拔出穿刺針，輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn)。更換穿刺點(diǎn)，于臍旁左側(cè)10cm處15G×20cm雙套針刺入胎兒胸腔，將雙J引流管置入胎兒左側(cè)胸腔背部下段，超聲下可見引流管一圈置于胎兒胸腔，兩圈置于羊膜腔內(nèi)，放置結(jié)束，拔出穿刺針，再次消毒皮膚，覆蓋紗布，壓迫穿刺點(diǎn)。術(shù)后超聲測(cè)量：胎心音140次／分，羊水：最大深度45mm，指數(shù)124mm，胎兒左側(cè)胸腔殘余積液約37mm×17mm。術(shù)后予硫酸鎂抑制宮縮，頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，產(chǎn)婦無腹痛及陰道流血流液等特殊不適后出院。產(chǎn)婦于2021年12月12日順產(chǎn)一足月活男嬰，體重3.19kg，身長(zhǎng)49cm，Apgar評(píng)分：10-10-10，新生兒轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步治療27天后出院。母嬰隨訪，健康狀況均良好。

2 護(hù)理

2.1 精準(zhǔn)產(chǎn)前診斷，充分術(shù)前告知，減少手術(shù)顧慮產(chǎn)婦在此之前已在外院行羊水穿刺術(shù)、羊水減量術(shù)＋胎兒胸腔穿刺術(shù)，多次宮內(nèi)手術(shù)給產(chǎn)婦及家屬帶來較大心理負(fù)擔(dān)，一方面擔(dān)心手術(shù)對(duì)胎兒的創(chuàng)傷，另一面擔(dān)心手術(shù)引起胎膜早破、感染、早產(chǎn)等。產(chǎn)婦和家屬情緒緊張會(huì)影響手術(shù)效果甚至導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)，故消除產(chǎn)婦及家屬的緊張情緒、減少對(duì)手術(shù)的顧慮十分重要。首先，向產(chǎn)婦及家屬詳細(xì)解釋病情嚴(yán)重程度，安排多學(xué)科協(xié)作診療（multi disciplinary team，MDT），胎兒宮內(nèi)胸腔-羊膜腔置管分流術(shù)前先行胸腔穿刺術(shù)了解胎兒胸腔積液原因［7］。排除泌尿生殖系統(tǒng)感染、母體合并嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病、母體凝血功能或肝腎功能異常、胎兒有其他致命性畸形及染色體異常、無法通過宮內(nèi)分流術(shù)改善胎兒疾病預(yù)后者。經(jīng)過全面評(píng)估術(shù)前、術(shù)后及預(yù)后情況制定手術(shù)方案，2021年10月20日復(fù)查超聲提示羊水過多，平日自覺平臥時(shí)有喘憋感，建議產(chǎn)婦及家屬置管同時(shí)行羊水減量術(shù)減輕羊膜腔壓力，改善產(chǎn)婦自覺癥狀、延長(zhǎng)孕周、減少早產(chǎn)可能性，簽署手術(shù)知情同意書。其次，責(zé)任護(hù)士向其詳細(xì)講解手術(shù)方法、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，鼓勵(lì)其說出心內(nèi)的想法和顧慮，指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸放松等方法，并耐心解答疑問。分享既往成功案例，增強(qiáng)其信心，以良好的心態(tài)配合手術(shù)過程。本案例中產(chǎn)婦及其丈夫情緒平穩(wěn)，表示知情理解并積極配合手術(shù)治療。

2.2 母胎監(jiān)測(cè)和護(hù)理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1 一般護(hù)理 ①手術(shù)時(shí)產(chǎn)婦選擇側(cè)臥位以免發(fā)生仰臥位低血壓，羊水減量過多過快易引起胎盤早剝、腹腔壓力下降、嚴(yán)重可導(dǎo)致心衰，故產(chǎn)婦術(shù)中予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并嚴(yán)密觀察面色、神志、生命體征，同時(shí)注意胎心胎動(dòng)變化，術(shù)中嚴(yán)格控制羊水流出的速度和量，術(shù)后腹部壓沙袋半小時(shí)。②術(shù)后護(hù)理：按壓穿刺點(diǎn)3min；取左側(cè)臥位，臥床休息，避免過多活動(dòng)；24h內(nèi)禁止淋浴，保持敷料清潔干燥，24小時(shí)后去除傷口敷料；術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴，3個(gè)月內(nèi)禁止性生活。③定期超聲評(píng)估，觀察胎兒胸腹腔積液情況、心肺組織、引流管位置、胎兒血流及羊水量等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的引流管移位或堵塞等。2021年10月20日復(fù)查超聲：胎兒雙側(cè)胸腔積液：左側(cè)32cm×12cm，右側(cè)43cm×7cm。2021年12月6日Ⅰ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查：胎心131次／分，羊水：最大深度44mm，指數(shù)133mm，胎兒左側(cè)胸腔置管引流術(shù)后，左側(cè)胸前見導(dǎo)管回聲，羊膜腔內(nèi)見導(dǎo)管回聲。產(chǎn)婦手術(shù)過程中未發(fā)生不良反應(yīng)，術(shù)后自覺癥狀改善，喘憋感緩解，能夠平臥呼吸。

2.2.2 應(yīng)用智慧產(chǎn)科系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)及快速反應(yīng)我院依托國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目，已率先開展智慧產(chǎn)科建設(shè)，實(shí)行智能硬件信息化軟件云平臺(tái)三位一體，在術(shù)后運(yùn)用無線胎監(jiān)中央站和心電監(jiān)護(hù)中央站實(shí)現(xiàn)產(chǎn)婦與護(hù)士站、醫(yī)生辦公室實(shí)時(shí)同步。術(shù)前建立宮內(nèi)胸腔-羊膜腔置管分流術(shù)產(chǎn)婦醫(yī)護(hù)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，模擬演練術(shù)后并發(fā)癥的急救處理，醫(yī)護(hù)人員通過無線胎監(jiān)中央站和心電監(jiān)護(hù)中央站，精準(zhǔn)掌握產(chǎn)婦信息發(fā)現(xiàn)問題做出快速反應(yīng)，保障母嬰安全。另外，產(chǎn)婦出院后通過產(chǎn)科信息系統(tǒng)（Obstetrical Information Systerm，OBIS）和遠(yuǎn)程電子胎心監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可進(jìn)行線上問診；醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程查看產(chǎn)婦的情況和胎監(jiān)結(jié)果，確保母親和胎兒的狀況，根據(jù)產(chǎn)婦居家情況并給出護(hù)理建議。

2.2.3 識(shí)別早產(chǎn)征兆，預(yù)防早產(chǎn) 產(chǎn)婦入院時(shí)偶有宮縮，有先兆早產(chǎn)的癥狀，而早產(chǎn)是胎兒宮內(nèi)胸腔-羊膜腔置管分流術(shù)后妊娠結(jié)局的重要影響因素。為保障分流術(shù)后母嬰安全、預(yù)防早產(chǎn)，分流術(shù)選擇在產(chǎn)婦抑制宮縮后進(jìn)行。①使用硫酸鎂抑制宮縮，硫酸鎂不僅具有解痙保胎作用，還可降低≤32孕周早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱的嚴(yán)重程度及風(fēng)險(xiǎn)［8］，使用硫酸鎂時(shí)嚴(yán)密觀察有無藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，如胸悶、心悸、震顫、嘔吐、顏面及手腳掌心皮膚潮紅等；②加強(qiáng)宮縮的觀察，詢問有無腰酸、下墜感，可用電子胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)宮縮，及時(shí)識(shí)別腹痛腹脹等宮縮的情況。保持大小便順暢，予清淡高蛋白高維生素飲食，避免辛辣寒涼等食物以免影響胃腸功能導(dǎo)致腸蠕動(dòng)亢進(jìn)誘發(fā)宮縮；臥床時(shí)間較久時(shí)多飲開水，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，可遵醫(yī)囑服用乳果糖軟化大便，避免因便秘腹壓增加引起宮縮；③注意陰道流液和流血，護(hù)士經(jīng)腹部聽胎心時(shí)動(dòng)作要輕柔，一般不做四步觸診檢查，以減少對(duì)腹部的刺激，警惕胎膜早破及胎盤早剝的發(fā)生；④做好早產(chǎn)的應(yīng)急準(zhǔn)備，給產(chǎn)婦地塞米松肌注促胎肺成熟，術(shù)前禁食水，若發(fā)生胎心減速、胎膜早破、胎盤早剝等危急情況立即剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦術(shù)前宮縮緩解，術(shù)中過程順利，術(shù)后未見宮縮及陰道流血流液，予停硫酸鎂。

2.3 陰道分娩前超聲定位分流管，分娩時(shí)助產(chǎn)士保護(hù)分流管 胎兒宮內(nèi)胸腔-羊膜腔置管分流術(shù)產(chǎn)婦易引起創(chuàng)傷性腹膜炎、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎盤早剝等［5］，該產(chǎn)婦術(shù)后積液消退，胎兒宮內(nèi)狀況良好，綜合考慮之后建議產(chǎn)婦妊娠38＋5周入院行陰道宮頸球囊催產(chǎn)，并實(shí)施以下管理：①評(píng)估產(chǎn)婦骨盆條件及宮頸成熟度；②催產(chǎn)過程中持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)護(hù)，密切觀察宮縮、陰道出血情況及胎兒宮內(nèi)情況，警惕胎盤早剝、子宮破裂、胎兒窒息的發(fā)生，同時(shí)做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備；③分娩時(shí)運(yùn)用產(chǎn)程導(dǎo)航儀在產(chǎn)時(shí)定位分流管的位置，新生兒科醫(yī)生在旁監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確評(píng)估新生兒出生情況并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備；④在胎頭娩出后，助產(chǎn)士用手托起新生兒肩部，使其不與產(chǎn)道進(jìn)行摩擦或受壓，以防止分流管牽扯、脫出、回縮等；⑤新生兒出生后進(jìn)行呼吸道清理及保暖等處理，保持側(cè)臥位，防止分流管受壓堵塞。新生兒出生一般情況好，未進(jìn)行窒息搶救，因雙側(cè)胸腔積液、左側(cè)胸腔置管引流術(shù)，轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步治療27天后出院，新生兒現(xiàn)未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，與健康嬰兒無異。

3 小結(jié)

通過精準(zhǔn)的產(chǎn)前診斷排除宮內(nèi)分流術(shù)手術(shù)的禁忌證，給予產(chǎn)婦及家屬充分的術(shù)前告知及心理指導(dǎo)，使其積極面對(duì)手術(shù)及康復(fù)過程。應(yīng)用智慧產(chǎn)科系統(tǒng)能夠時(shí)時(shí)了解母嬰狀況，及時(shí)識(shí)別早產(chǎn)征兆，建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)處理緊急情況。陰道分娩前超聲定位分流管，分娩時(shí)助產(chǎn)士保護(hù)分流管。分娩后新生兒保持側(cè)臥位，以免分流管的脫出、回縮等。兒科醫(yī)生在旁做好復(fù)蘇和轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。產(chǎn)婦手術(shù)成功并順利分娩，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。