陸文德,黃承夸

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,廣西百色 533000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院暨百色市人民醫(yī)院脊柱外科,廣西百色 533000)

近些年,我國人口老齡化進(jìn)入急速發(fā)展階段,老齡化問題呈現(xiàn)火山式爆發(fā),加之交通和建筑行業(yè)的飛速發(fā)展,外傷性脊柱骨折、退變性疾病的發(fā)生變得越來越普遍。當(dāng)保守治療效果不佳時,外科手術(shù)仍然是主要的治療方法。微創(chuàng)理念的提出一度讓脊柱微創(chuàng)手術(shù)變成主流,但傳統(tǒng)的開放式內(nèi)固定手術(shù)依舊是脊柱腫瘤、畸形、脊柱退行性變以及復(fù)雜性脊柱骨折的不二選擇。鑒于脊柱特殊的生理位置,其內(nèi)固定手術(shù)必須剝離周圍大量肌肉組織,從而導(dǎo)致術(shù)口寬大、出血洶涌。因此,為了達(dá)到減少圍手術(shù)期失血及對異體血的過度消耗,降低輸血率的目的,各種類型的止血藥相繼出現(xiàn),其中氨甲環(huán)酸(tranexamic acid,TXA)作為抗纖維蛋白溶解藥物,以價格便宜、止血效果確切等特點(diǎn),逐漸成為外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。因此,研究TXA在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中的給藥方式、劑量及時機(jī)非常必要。

1 TXA的作用機(jī)制

TXA是一種易溶于水、難溶于乙醇的抗纖溶止血藥,作為氨甲苯酸的衍生物,其商品名為妥塞敏,別名凝血酸[1],亦稱傳明酸[2],具有與纖溶酶特定位置結(jié)合的能力,通過與其緊密結(jié)合,阻止了纖維蛋白凝塊降解,達(dá)到止血目的[3-5]。

2 TXA的給藥方式

目前關(guān)于TXA的給藥途徑主要有靜脈用藥、局部用藥、靜脈和局部聯(lián)合用藥以及口服用藥。

2.1 靜脈用藥臨床上關(guān)于TXA靜脈用藥的時機(jī)暫無絕對,一般于術(shù)前15～30 min予靜脈滴注或術(shù)中以維持劑量滴注至手術(shù)結(jié)束,也可術(shù)后應(yīng)用甚至聯(lián)合使用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)前使用TXA可以使其在纖溶運(yùn)動達(dá)到頂峰的時候發(fā)揮止血作用[6]。目前,在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中,術(shù)前靜脈給藥劑量普遍在10～30 mg/kg,或1～2 g的固定劑量,至于術(shù)中、術(shù)后是否給藥以及給藥劑量等問題尚未統(tǒng)一[7]。王友良等[8]在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn),在胸腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨融合手術(shù)前30 min使用TXA(10 mg/kg)后,不僅減少了術(shù)中出血量,而且縮短了住院時間。同時,YANG等[9]對退行性腰椎側(cè)凸行后路多節(jié)段脊柱融合術(shù)的患者,于切開皮膚前20 min內(nèi)靜脈滴注1 g TXA,結(jié)果顯示患者術(shù)中失血量減少,同時降低異體輸血率和血液成本。LARSON等[10]對腰椎減壓融合術(shù)的患者予術(shù)前15 min、手術(shù)結(jié)束時靜注TXA 1 g,結(jié)果顯示術(shù)后24 h引流量明顯減少。朱敏等人[11]對脊柱融合術(shù)的患者于手術(shù)前15 min靜滴TXA 20 mg/kg,以10 mg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束,結(jié)果顯示與單純術(shù)前使用TXA組、空白組相比,術(shù)前聯(lián)合術(shù)中維持使用TXA不僅進(jìn)一步降低患者術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量及輸血量,而且并未出現(xiàn)血栓等不良反應(yīng),但是在手術(shù)時間上并無差異。綜上所述,不論脊柱骨折或是脊柱退變而行內(nèi)固定手術(shù)的患者,予靜脈應(yīng)用TXA(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及聯(lián)合用藥)均可有效減少圍手術(shù)期的出血量,并且不增加下肢靜脈血栓、肺栓塞等不良反應(yīng)的風(fēng)險。

2.2 局部用藥人體全身的纖溶系統(tǒng)可以通過靜脈給藥激活,但有增加血栓栓塞風(fēng)險的可能[12]。而局部應(yīng)用TXA作為一種靜脈用藥的有效替代手段,已成功應(yīng)用于各種外科手術(shù)中來減少手術(shù)失血量。在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中的局部用藥,其用藥時機(jī)有縫合切口前的局部浸泡以及縫合后引流管的逆向注入并夾閉。XU等[13]研究發(fā)現(xiàn),將含有1 g TXA的生理鹽水100 mL浸潤術(shù)口5 min,然后在縫合傷口前吸出,可以減少術(shù)后引流量和住院時間,同時也未出現(xiàn)并發(fā)癥。HUI等[14]進(jìn)行一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),在脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)中,于縫合傷口時局部應(yīng)用TXA可顯著減少術(shù)后引流量、隱性失血量,縮短住院時間。CHEN等[15]一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn),在頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)中,不論是縫合切口前將浸潤TXA的可吸收明膠海綿(1 g TXA 溶于20 mL生理鹽水)放置于切口,還是關(guān)閉切口后通過引流管逆向注入相同劑量的TXA并夾閉1 h,均可有效減少術(shù)后引流量,縮短引流管留置時間以及術(shù)后住院時間。LIANG等[16]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn),在腰椎手術(shù)結(jié)束時通過引流管逆行注射10 mL的生理鹽水(含1 g TXA)并夾閉1 h,可明顯減少術(shù)后失血量,縮短引流管放置時間,從而縮短住院時間。并且局部使用TXA不會增加毒性,也不會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

以上研究表明,局部應(yīng)用TXA可以有效減少脊柱手術(shù)圍手術(shù)期的失血量,加速引流管的拆除,從而縮短住院時間,減少住院費(fèi)用。局部用藥的劑量普遍為1～2 g,引流管夾閉時間不盡相同,一般為1 h、2 h或6 h等[17-19]。至于夾閉時間仍存在爭議,仍需進(jìn)一步研究。

2.3 口服用藥王振恒等[20]研究發(fā)現(xiàn),對膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的患者,一組于麻醉前2 h以及術(shù)后6 h、12 h分別口服1 g TXA,另一組于切皮前10 min內(nèi)完成靜滴TXA 1 g,術(shù)后6 h再靜滴相同劑量TXA,對比發(fā)現(xiàn)兩組患者在手術(shù)過程中的失血量、輸血率以及并發(fā)癥發(fā)生率等無顯著差異,由此推斷口服TXA不僅可以達(dá)到與靜脈用藥相同的效果,而且在使用上更加簡單、方便。同樣,YU等[21]通過一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),對需要行胸腰椎融合術(shù)的患者,通過口服TXA(切皮前2 h,1.95 g TXA)可以達(dá)到與靜脈滴注TXA(100 mL含有1 g TXA的生理鹽水靜脈滴注,并在縫合切口前追加同等劑量TXA)相同的止血效果。綜上所述,口服TXA不僅給藥方式簡便,依從性好,而且價格相對便宜,同時還可以達(dá)到與靜脈用藥相似的止血效果。但其最佳的給藥時機(jī)與劑量尚未達(dá)成共識,因此,值得我們進(jìn)一步探索研究。

2.4 聯(lián)合用藥脊柱手術(shù)復(fù)雜、多變,往往出血量大,單一止血方式可能效果不佳,并且純粹增加靜脈或局部TXA的用藥劑量可能會增加心腦血管意外、腎臟功能受損以及術(shù)口愈合不佳,甚至不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。相反,聯(lián)合用藥有可能減少或避免這些并發(fā)癥的發(fā)生。DONG等[22]對后路脊柱融合術(shù)的患者給予靜脈滴注聯(lián)合局部用藥,結(jié)果顯示聯(lián)合用藥能夠進(jìn)一步減少術(shù)后引流量,縮短術(shù)后住院時間。同時,一項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),術(shù)前15 min靜脈應(yīng)用TXA(15 mg/kg)聯(lián)合局部用藥(在關(guān)閉手術(shù)切口前術(shù)區(qū)予以1 g TXA溶于生理鹽水10 mL進(jìn)行浸泡5 min)的腰椎后路椎間融合術(shù)患者,其引流量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率等均明顯低于單獨(dú)靜脈滴注的患者,并且不增加術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生率[23]。除此之外,TXA多模式的聯(lián)合用藥同樣達(dá)到預(yù)期效果。高陽等人[24]發(fā)現(xiàn),對雙節(jié)段后路腰椎椎間融合術(shù)的患者術(shù)前予靜脈滴注TXA 1 g,關(guān)閉術(shù)口前予相同劑量的TXA浸潤創(chuàng)面10 min,術(shù)后第2天繼續(xù)靜脈滴注1 g TXA,每天1次,連續(xù)使用3天,同樣可有效控制失血。所以術(shù)前靜滴TXA結(jié)合術(shù)中局部應(yīng)用以及術(shù)后連續(xù)使用的多模式,可以明顯減少患者圍手術(shù)期出血量,同時不會引起嚴(yán)重的血栓性疾病。

3 TXA的不良反應(yīng)

從TXA問世以來,因其止血效果顯著,被廣泛用于心胸外科、婦產(chǎn)科及創(chuàng)傷外科等各類外科手術(shù)中,但安全性、有效性一直是研究及爭論的焦點(diǎn)。盡管TXA的用藥方式、使用劑量多樣,耐受性良好,但它同樣會導(dǎo)致一些不良事件的發(fā)生,例如術(shù)口愈合不良、術(shù)后感染、癲癇發(fā)作、急性肝腎損傷以及靜脈血栓栓塞、肺栓塞、腦血栓等。尚林強(qiáng)[25]研究發(fā)現(xiàn),在45例靜脈應(yīng)用TXA患者中,出現(xiàn)術(shù)口愈合不良1例,術(shù)后感染1例,紅腫滲出1例,但未發(fā)現(xiàn)致命的并發(fā)癥如肺栓塞等。有研究發(fā)現(xiàn),觀察組44例靜脈應(yīng)用TXA 患者中發(fā)生深靜脈血栓1例,肺動脈栓塞1例,腎損害2例,而對照組均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥[26]。張濤等人[27]發(fā)現(xiàn),在40例局部應(yīng)用TXA患者中,出現(xiàn)深靜脈栓塞2例,術(shù)前靜脈用藥及聯(lián)合用藥組中均未發(fā)現(xiàn)。但大多數(shù)研究表明,不論TXA是靜脈或局部用藥,口服或者聯(lián)合用藥,都可以減少圍手術(shù)的出血量,并且不會增加患者肺栓塞等血栓性疾病的發(fā)生率[28-29]。由于脊柱手術(shù)患者絕大多數(shù)是老年人,基礎(chǔ)疾病多,在圍手術(shù)期使用TXA必須從給藥方式、時機(jī)以及劑量等多方面綜合考慮。

4 TXA聯(lián)合其他方式

如今,血液保護(hù)越來越受到國家的重視,為了減少患者圍手術(shù)期的出血量,降低輸血率以及避免或減少異體血的輸注,達(dá)到緩解臨床用血的目的,術(shù)中控制性降壓、回收式自體血回輸?shù)确椒ㄖ饾u成為一種趨勢。楊焱等人[30]研究發(fā)現(xiàn),TXA聯(lián)合術(shù)中自體血回輸能夠明顯減少患者圍手術(shù)期的出血量、術(shù)后引流量及異體血的總輸入量,有效節(jié)約血液資源。郭東輝等[31]研究發(fā)現(xiàn),TXA聯(lián)合自體血回收系統(tǒng)明顯減少人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量,降低輸血率,促進(jìn)患者恢復(fù),縮短住院時間。楊惠鴻等[32]在脊柱手術(shù)中應(yīng)用TXA聯(lián)合控制性降壓可以進(jìn)一步減少圍手術(shù)期出血量,且不會增加不良反應(yīng)的風(fēng)險。

5 小結(jié)與展望

脊柱手術(shù)時間長、軟組織剝離范圍廣,導(dǎo)致出血量大在所難免,對于多節(jié)段病變的手術(shù)尤為明顯。圍手術(shù)期的大量失血可引起患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥等,從而導(dǎo)致術(shù)口愈合不佳或是不愈合,甚至是感染。因此,通過異體輸血來糾正貧血,促進(jìn)患者快速康復(fù),不僅加重臨床用血的壓力,還要承擔(dān)輸血所帶來的風(fēng)險。目前,在加速康復(fù)外科的影響下,脊柱外科醫(yī)生就如何減少患者術(shù)中失血量,加快術(shù)后康復(fù),降低輸血率,緩解血資源短缺等問題進(jìn)行一系列探索研究。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中減少圍手術(shù)期失血量,降低輸血率等方面,術(shù)中控制性降壓、回收式自體血回輸取得不錯的效果,但在脊柱手術(shù)中研究較少。而TXA作為一種止血藥物,其止血效果確切,安全性良好,而且價格相對低廉,值得推崇及研究。理論上TXA聯(lián)合術(shù)中控制性降壓、回收式自體血回輸具有協(xié)同效應(yīng),兩兩結(jié)合或者三者聯(lián)合使用后的止血效果有望實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)或協(xié)同,從而可以進(jìn)一步減少脊柱手術(shù)圍術(shù)期失血量,降低輸血率,減少異體血的輸注,緩解臨床用血。然而目前在脊柱手術(shù)中關(guān)于三者的聯(lián)合作用鮮有報道。因此,這種聯(lián)合應(yīng)用模式的安全性、有效性以及該模式下TXA的給藥方式、劑量、時機(jī)等尚無明確標(biāo)準(zhǔn),仍需要更多的隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)。