黃富英,黃玉葵,鄭文金

(廣西南寧市婦幼保健院婦科,廣西南寧 530021)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)作為一種發(fā)生于早孕期的特殊性異位妊娠,是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在的并發(fā)癥[1],臨床表現(xiàn)為受精卵著床于前一次剖宮產(chǎn)子宮切口的瘢痕處[2]。CSP具有較高的發(fā)病率,且存在著胎盤植入、子宮破裂甚至大出血等潛在的高風險并發(fā)癥[3],診斷明確后往往只能及時結(jié)束妊娠以規(guī)避失去生育能力和危害患者生命的風險。在國家三胎政策全面放開,人民生活愈來愈富足的環(huán)境下,選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦逐漸增多,CSP就自然成為愈發(fā)受到重視的一類后果嚴重、危害性巨大的多發(fā)疾病[4]。為了最大化降低CSP帶給患者的損傷,保護其生育能力,防止出現(xiàn)更加危險的并發(fā)癥,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早終止仍然是臨床醫(yī)生需要堅持的重要原則[5]。目前CSP可根據(jù)妊娠囊外凸程度、瘢痕部位子宮肌層厚度不同分為3型[6],根據(jù)分型與臨床表現(xiàn)的不同所采取的治療措施也不同,現(xiàn)就近年來國內(nèi)外關(guān)于CSP臨床診斷治療的研究新進展進行如下綜述。

1 CSP的影響因素

目前CSP的發(fā)病原因尚未完全明晰,已有研究表明其發(fā)生發(fā)展涉及多方面影響因素。王超等人[7]對CSP發(fā)病的危險因素進行研究,結(jié)果提示,其危險因素包含年齡、妊娠間隔時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)和時機、宮腔手術(shù)、藥物流產(chǎn)等,其中剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔手術(shù)史以及兩次以上的剖宮產(chǎn)史對CSP發(fā)病的影響最為顯著。還有研究發(fā)現(xiàn)[8],剖宮產(chǎn)瘢痕憩室可作為CSP的一項獨立危險因素存在,建議剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)采取嚴格的避孕措施,延長再次妊娠的時間,同時對臨床子宮異常出血應(yīng)予以高度重視,謹防剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的存在。

2 CSP的臨床診斷

由于CSP患者的臨床癥狀表現(xiàn)多有不同,且在早期無明顯特征性表現(xiàn),這為CSP的及時診斷造成一定困難,目前CSP的及時診斷主要依賴于血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值以及超聲檢查、CT檢查、MRI檢查等醫(yī)學影像技術(shù)[9]。

2.1 血β-HCG值血β-HCG是一種胎盤滋養(yǎng)組織分泌的糖蛋白,其水平與超聲檢查結(jié)果常作為臨床早期診斷CSP的依據(jù)[10]。研究發(fā)現(xiàn)[11],以孕囊浸潤程度不同進行觀察,淺表植入患者β-HCG水平在CSP早期可表現(xiàn)為無異常,深層植入患者β-HCG水平則有顯著增高。因此,早期CSP患者的血β-HCG值在一定程度上提示了孕囊的浸潤深度。

2.2 超聲診斷及分型超聲是CSP初步診斷中的主要影像學方法[12],包括傳統(tǒng)的二維彩色/功率多普勒超聲(2D-US)、三維彩色/功率多普勒超聲(3D-US)、對比增強超聲(CEUS)。2D-US 可觀察妊娠囊(GS)的位置與大小、胚胎有無心臟活動以及 GS 與子宮瘢痕之間的關(guān)系。同時可將CSP分為不同的類型,為臨床選擇治療手段提供現(xiàn)實依據(jù)。根據(jù)超聲檢查時瘢痕處妊娠囊的生長方向及其與膀胱間子宮肌層的厚度將 CSP 分為3種類型。Ⅰ型CSP是指妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內(nèi),少數(shù)甚至達宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角,妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄,厚度>3 mm;CDFI示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號。Ⅱ型CSP與I型CSP相似,但妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm。Ⅲ型 CSP 是指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸;宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛;妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄,甚或缺失,厚度≤3 mm; CDFI 示瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號。其中,亞型中還有1種特殊的包塊型CSP,其聲像圖的特點是子宮下段瘢痕處可見混合回聲包塊,包塊向膀胱方向隆起;包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄,甚或缺失;CDFI示包塊周邊見較豐富的血流信號,可為低阻血流,少數(shù)也可僅見少許血流信號或無血流信號。包塊型多由CSP流產(chǎn)后瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。該分型法是目前最為詳細的CSP分型法,對CSP治療方案的選擇有較好的指導(dǎo)價值,值得推廣。CEUS可以實時觀察CSP的灌注情況,為CSP診治評估提供了客觀的證據(jù),有助于制訂治療計劃和治療后隨訪。當常規(guī)超聲檢查結(jié)果不明確時,超聲與CEUS合并應(yīng)用可能更加有效解決問題。超聲診斷已成為診治CSP 的重要方法,同時,也可對局部甲氨蝶呤注射和清宮術(shù)治療過程提供監(jiān)測支持。涂艷萍等[13]研究顯示,在CSP的診斷中,靜脈超聲造影聲像圖特征清晰,同時可較為準確地觀察與判斷肌層與子宮瘢痕妊娠物之間的關(guān)系,相較常規(guī)超聲檢查,其能為臨床指導(dǎo)CSP診療過程提供更為真實確切的信息。

2.3 CT診斷CT檢查雖然不是診斷CSP的首選,但仍有其特殊診斷價值,主要用在觀察子宮下段前壁與孕囊間的關(guān)系,同時也可對植入部位血供進行觀察評估,以其為參考指導(dǎo)治療方案的制定[14]。低劑量掃描技術(shù)已廣泛運用到CT檢查中,有效減少了檢查過程中產(chǎn)生的輻射傷害,研究發(fā)現(xiàn)[15],將低劑量掃描技術(shù)運用到CSP的CT檢查中,雖然矢狀面重建圖像質(zhì)量降低,但仍可以對孕囊和子宮下段前壁肌層的關(guān)系進行準確判斷,同時可將血管內(nèi)對比劑的對比度提高,從而提高血管影像的質(zhì)量,為區(qū)別不同類型CSP提供了可靠的信息依據(jù)。

2.4 磁共振成像(MRI)診斷MRI是除超聲之外診斷CSP的主要輔助檢查手段,臨床中MRI檢查對軟組織分辨率較高,同時具有多序列、多方位及多參數(shù)成像的明顯優(yōu)勢,MRI三維圖像能夠較為清晰地反映患者子宮內(nèi)膜腔、瘢痕部位及孕囊之間的關(guān)系,對觀察孕囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)和部位、子宮肌層厚度及絨毛侵入情況等有一定優(yōu)勢[16]。有研究[17]對43例術(shù)前CSP患者的MRI檢查影像進行分析,發(fā)現(xiàn)其診斷結(jié)果正確率高達97.67%,并且發(fā)現(xiàn)CSP的MRI影像有明顯的特異性表現(xiàn),譬如妊娠囊附著于子宮瘢痕處,妊娠囊形態(tài)為不規(guī)則、邊界清晰的類圓形,可觀察到病灶周圍環(huán)狀低信號包膜帶等?？傊?MRI檢查能夠準確觀察到孕囊與瘢痕之間、病灶與周圍組織之間的關(guān)系,為選擇治療方案提供可靠依據(jù)。

3 CSP的臨床治療

臨床治療CSP的方法多種多樣,其選擇需要結(jié)合患者病情、分型、孕周、術(shù)前β-HCG水平以及現(xiàn)實的醫(yī)療條件和技術(shù)成熟度來具體決定[18]。CSP的主要治療方法有藥物保守治療、手術(shù)治療、藥物手術(shù)聯(lián)合治療三大類[19]。已有分析研究認為[20],現(xiàn)臨床常用的超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,對部分Ⅰ型CSP患者較為適用,但仍有出血量大且難以控制的可能存在。另有研究認為[21],在治療Ⅱ型CSP時超聲引導(dǎo)下清宮和經(jīng)陰道或經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠物切除同時行瘢痕部位修補術(shù)具有等同的療效。此外,子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)可提高清宮成功率,減少出血量及并發(fā)癥,在一定程度上保護了患者的生育功能,而甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是與子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療CSP的首選藥物,可通過靜脈、子宮動脈、肌內(nèi)給藥或囊內(nèi)注射等方式產(chǎn)生作用[22]。

3.1 腹腔鏡下手術(shù)治療CSP的病灶面積、血β-HCG水平以及CSP分型是目前臨床選擇CSP治療方法的主要依據(jù)[23],手術(shù)切除病灶并聯(lián)合子宮修補是治療部分Ⅱ、Ⅲ型CSP的最佳治療方式。腹腔鏡下手術(shù)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用,并收獲良好的臨床效果,單孔腹腔鏡技術(shù)操作難度較大,但可將手術(shù)傷口隱藏于臍部褶皺的皮膚內(nèi),相比多孔腹腔鏡更能受到患者認可[24]。杜欣等人[25]分析臨床經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療CSP的療效,認為單孔腹腔鏡手術(shù)可以去除部分Ⅱ、Ⅲ型CSP患者的病灶,同時,進行子宮下段修復(fù)具有安全有效且創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。

3.2 經(jīng)陰道病灶切除治療經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)疤痕妊娠病灶切除術(shù)一直是治療CSP的主要手術(shù)方式,它可以在術(shù)中直觀地對病灶部位進行觀察,并觸摸病灶以明確定位,還可通過對子宮動脈的關(guān)閉來避免術(shù)中大出血。此外,在清理妊娠組織后,可對子宮進行修補,使再次發(fā)病概率大大減少[26]。研究認為,經(jīng)陰道病灶切除術(shù)在治療Ⅰ、Ⅱ型CSP中有效可行,治療外生型CSP更有手術(shù)時間短、出血量少等優(yōu)勢[27]。然而,Ⅰ、Ⅱ型CSP經(jīng)術(shù)前婦檢評估后,認為子宮活動度欠佳的患者則不宜采用[28]。

3.3 超聲監(jiān)測下吸宮術(shù)治療吸宮術(shù)作為早期終止妊娠最直接簡便的方式,相比經(jīng)陰道或者經(jīng)宮、腹腔鏡病灶切除術(shù)等微創(chuàng)療法,其治療費用低廉,術(shù)后恢復(fù)較快,且對手術(shù)條件要求不高,便于在基層醫(yī)療環(huán)境中推廣[29]。但在臨床治療CSP方面尚缺乏更多證據(jù)支持其價值,李紅葉等[30]為研究超聲監(jiān)測下吸宮術(shù)治療CSP的療效、安全性及相關(guān)影響因素,對207例超聲監(jiān)測下吸宮術(shù)治療的CSP患者進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)行1次吸宮術(shù)后治愈者占86.5%,其中Ⅰ型治愈率為96.5%,Ⅱ型治愈率為82.9%。另外,剩余肌層厚度、孕囊大小以及術(shù)畢填塞止血是影響CSP吸宮術(shù)后是否需要補充手術(shù)的重要因素。超聲監(jiān)測下吸宮術(shù)對停經(jīng)時間在 47 d內(nèi)的CSP患者療效好,可作為首選療法。另外,剩余肌層厚度小于3 mm、孕囊直徑超過3 cm、術(shù)畢需填塞止血時需進行補充手術(shù)。

3.4 甲氨蝶呤聯(lián)合手術(shù)治療為提高手術(shù)治療CSP成功率,目前普遍采用手術(shù)與甲氨蝶呤或子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)處理相聯(lián)合的治療策略[31]。甲氨蝶呤具有副作用小、操作簡便、費用低廉的優(yōu)點,在妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤一方面可以提高局部藥物濃度,另一方面減少了全身用藥的副反應(yīng)[32]。然而,手術(shù)聯(lián)合妊娠囊內(nèi)甲氨蝶呤預(yù)處理治療的療效和最佳時機尚無明確標準可以參考。程曉彤等[33]為探尋晚期(≥孕8周)CSP患者采取甲氨蝶呤預(yù)處理聯(lián)合手術(shù)療法的最佳時機,收集了378例晚期CSP患者進行觀察分析。得出結(jié)論,7天內(nèi)妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤預(yù)處理聯(lián)合手術(shù)治療成功率最高,住院周期最短。另外,7天內(nèi)甲氨蝶呤預(yù)處理后血清內(nèi)的β-HCG水平與治療成功率無明顯關(guān)聯(lián),可不作為治療時參考指標。

3.5 甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮動脈栓塞是一種通過阻斷子宮雙側(cè)動脈對妊娠囊的血氧供應(yīng)從而造成妊娠囊壞死的治療方法,是目前較常用于CSP的療法[34]。甲氨蝶呤治療CSP的機制是其對胚胎滋養(yǎng)細胞的抑制作用和加速胚胎組織壞死的作用[35]。曾有研究發(fā)現(xiàn)[36],在清宮術(shù)治療CSP的過程中應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)明顯提高了治療成功率,減少了并發(fā)癥。李素霞等[37]通過對比子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤治療和單純的子宮動脈栓塞治療對CSP患者的療效與對卵巢功能影響發(fā)現(xiàn),與單純子宮動脈栓塞治療相比,子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤治療成功率明顯較高,出血量減少,且血清β-HCG轉(zhuǎn)陰時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間及排卵恢復(fù)時間都有所縮短,說明這種聯(lián)合療法不良反應(yīng)少且療效滿意。

3.6 腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)治療由于臨床中CSP患者尤其是CSP Ⅲ型患者最易發(fā)生術(shù)中和術(shù)后大出血,以及器官損傷、子宮破裂等,對患者生命安全造成嚴重威脅,大量臨床研究表明可通過術(shù)前阻斷子宮動脈血流來規(guī)避這種危險[38]。腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)是目前常用的兩種術(shù)前預(yù)處理方式,其中,子宮動脈栓塞術(shù)作為血管介入性治療方式,雖然高效且創(chuàng)傷較小,但同時也有費用高、射線損傷以及引發(fā)一系列手術(shù)不良反應(yīng)和并發(fā)癥的缺點[39],而應(yīng)用子宮動脈暫時阻斷術(shù)既降低了術(shù)中出血量,減少了手術(shù)并發(fā)癥,又不對子宮卵巢的正常生理功能造成損害[40]。孟寧等人[41]對比分析了子宮動脈栓塞術(shù)與腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)在Ⅲ型CSP瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療中的作用,發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)預(yù)先處理后的患者并發(fā)癥發(fā)病率更低且住院費更少。因此,腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)被認為是手術(shù)治療Ⅲ型CSP的一個有效、經(jīng)濟且安全的預(yù)處理方式,適當情況下可以代替子宮動脈栓塞術(shù)。

4 RCSP的診療進展

復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(recurrent cesarean scar pregnancy,RCSP)是一種少見的異位妊娠類型,指結(jié)束CSP治療后,再次妊娠發(fā)生CSP的鮮見情況[42]。目前關(guān)于RCSP發(fā)病機制與臨床治療的研究較少,但有報道認為多次人工流產(chǎn)史是RCSP發(fā)生的重要危險因素[43]。并且,RCSP發(fā)生的比例較首次發(fā)生CSP的比例明顯增高[44],姚穎等人[45]回顧性分析10例RCSP患者的臨床特點、影像學特點以及治療及預(yù)后情況,認為MR可較為準確地對RCSP患者的瘢痕厚度進行評估,而對于瘢痕部位肌層菲薄的患者,行宮腔鏡手術(shù)時需要謹防出現(xiàn)子宮穿孔的情況。劉洪雪等[46]研究結(jié)果顯示,多次人工流產(chǎn)是影響RCSP發(fā)病的重要因素,而子宮切口憩室修復(fù)術(shù)可對RCSP起保護作用。提示對于有再生育意愿,但子宮切口肌層菲薄的患者,可以行子宮切口憩室修復(fù)術(shù)。同時提示育齡期婦女無生育意愿者應(yīng)積極采取有效避孕措施,以防止人工流產(chǎn)所導(dǎo)致的RCSP的發(fā)生。

5 小結(jié)

CSP的發(fā)生與年齡、妊娠間隔時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)和時機、宮腔手術(shù)、藥物流產(chǎn)等多方面影響因素有關(guān)。β-HCG值以及超聲檢查、CT檢查、MRI檢查等醫(yī)學影像技術(shù)是目前CSP診斷的主要依據(jù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡、經(jīng)陰道病灶切除術(shù)、超聲監(jiān)測下吸宮術(shù)、甲氨蝶呤聯(lián)合手術(shù)、甲氨蝶呤聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)、腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術(shù)等都是較常用且較好的應(yīng)對不同類型CSP的治療方案。單純的藥物治療與手術(shù)療法都不再是CSP治療方案的最佳選擇,根據(jù)CSP分型、病情程度、影像學檢查特點等選擇不同療法相結(jié)合的復(fù)式治療,是當前較為公認的治療策略。對于RCSP患者,行子宮切口憩室修復(fù)術(shù)是其有效保護方式,但預(yù)防大于治療,需積極避孕以減少人流機會。雖然目前臨床治療CSP手段種類多樣,但仍以清宮術(shù)、子宮瘢痕妊娠物切除手術(shù)為主,以藥物及其他輔助手術(shù)為輔,如何更加及時有效地選擇和應(yīng)用輔助手段提高手術(shù)成功率、減少大出血風險依然是亟待解決的問題。