張春元,林小珍,農(nóng)慧姣,王柳月,楊成亮▲

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院a.生命科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)研究中心,b.創(chuàng)傷外科創(chuàng)傷骨科,廣西百色 533000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,廣西百色 533000)

骨關(guān)節(jié)炎是一種由多種因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨退行性改變及繼發(fā)骨質(zhì)增生的退行性疾病。而膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)作為骨關(guān)節(jié)炎中最常見(jiàn)的類型,多發(fā)生于老年女性群體中[1],隨著當(dāng)今老齡化社會(huì)的到來(lái),KOA變成越發(fā)常見(jiàn)的疾病。目前用以緩解終末期KOA關(guān)節(jié)疼痛的全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)已發(fā)展成為一種成熟的外科治療手段。雖然TKA手術(shù)效果好,在徹底解決疼痛的同時(shí),又能重建膝關(guān)節(jié)功能[2]。但因?yàn)樾g(shù)后非住院期間患者訓(xùn)練依從性差等,導(dǎo)致預(yù)后不佳。同時(shí)由于自身疾病導(dǎo)致短期無(wú)法順利融入正常生活的落差感,患者常會(huì)產(chǎn)生抑郁情緒,在無(wú)法得到專業(yè)人士疏導(dǎo)時(shí)更會(huì)影響康復(fù)效果及生活質(zhì)量。因此,對(duì)于TKA患者院外病情長(zhǎng)期追蹤指導(dǎo)是非常必要的[3]。

常規(guī)的醫(yī)護(hù)內(nèi)容主要是針對(duì)患者手術(shù)期、圍手術(shù)期以及術(shù)后短期的康復(fù)訓(xùn)練等階段。因此傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)模式對(duì)于患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容的指導(dǎo)以及康復(fù)訓(xùn)練效果的把控十分有限。同時(shí)傳統(tǒng)的回訪模式多是單一模式的電話隨訪,這會(huì)存在溝通障礙或理解偏差,隨訪效果也大打折扣[4]。醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理既包括了針對(duì)性的心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、特色健康教育等個(gè)體化治療方式,又包含了對(duì)出院后護(hù)理工作的院外擴(kuò)展與延伸,一定程度上滿足了患者出院后的需求,有利于其身心恢復(fù)[5]。所以醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理彌補(bǔ)了常規(guī)隨訪的缺陷,也為患者提供了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本文就醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理對(duì)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者術(shù)后的影響進(jìn)行相關(guān)研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取自2019年6月至2020年12月在我院行TKA的患者60例,60名患者均由同一位副主任醫(yī)師及同組的一位主治醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)治療,減少手術(shù)治療造成誤差,而護(hù)理團(tuán)隊(duì)由一位副主任護(hù)師帶領(lǐng)若干名護(hù)士組成,并由該副主任護(hù)師指導(dǎo)全部護(hù)理工作、院外服務(wù)以及隨訪工作。按照隨機(jī)數(shù)表分為兩組,每組30例,分別為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組中男性5例,女性25例,平均年齡為(64.17±6.26)歲。研究組中男性4例,女性26例,平均年齡為(63.87±6.44)歲。兩組的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①明確診斷KOA且在我院行TKA的患者;②知情并愿意配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、狼瘡、惡性腫瘤病史的患者;②患有其他軀體疾病、精神或認(rèn)知障礙、神經(jīng)疾病,無(wú)法配合隨訪,可能影響隨訪真實(shí)性的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組按照傳統(tǒng)常規(guī)模式進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理及隨訪,具體方法為(1)住院期間:①患者入院當(dāng)日由主管醫(yī)生評(píng)估病情并制訂手術(shù)計(jì)劃及其他治療計(jì)劃。②入院第二日至術(shù)前一日,由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士查房時(shí)介紹一些術(shù)后相關(guān)知識(shí),同時(shí)指導(dǎo)一些術(shù)后功能鍛煉的知識(shí),以利于患者提前進(jìn)行練習(xí)。③術(shù)后每日醫(yī)師、護(hù)士及康復(fù)師共同查房,確保醫(yī)護(hù)都了解病人的心理動(dòng)態(tài)及關(guān)節(jié)的康復(fù)練習(xí)落實(shí)情況,同時(shí)能達(dá)到對(duì)患者功能鍛煉的指導(dǎo)一致。④出院時(shí)再次對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育及康復(fù)治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(2)院外期間:保持科室電話通暢,24小時(shí)解答患者疑問(wèn)。(3)隨訪:術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月,患者回院復(fù)查評(píng)估,并記錄相關(guān)評(píng)分及信息。

1.3.2 研究組采用醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理方式進(jìn)行護(hù)理,具體方法為(1)院內(nèi)期間:入院、手術(shù)等院內(nèi)治療流程與對(duì)照組一致。(2)院外期間:院外延續(xù)性護(hù)理小組由兩名手術(shù)醫(yī)生、一名副主任護(hù)師(指導(dǎo)全部護(hù)理工作)、三名責(zé)任護(hù)士(一名答疑護(hù)士、一名宣傳護(hù)士、一名回訪護(hù)士)組成。①答疑服務(wù):出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬互留電話,邀請(qǐng)患者及家屬加入微信群,由答疑護(hù)士負(fù)責(zé)保持電話及微信24 h暢通,追蹤患者康復(fù)治療過(guò)程,指導(dǎo)患者在日常生活中如何調(diào)整生活方式,避免膝關(guān)節(jié)的損害,并隨時(shí)收集患者及家屬的問(wèn)題及疑惑,在與醫(yī)生溝通后及時(shí)解答問(wèn)題。②宣教服務(wù):由宣傳護(hù)士負(fù)責(zé)建立病友微信群,每日固定時(shí)間發(fā)布宣教小知識(shí);每?jī)芍苣┙M織副高級(jí)職稱以上醫(yī)護(hù)人員開(kāi)啟一次相關(guān)知識(shí)直播,并解答患者及家屬疑問(wèn);鼓勵(lì)患者及家屬在微信群里分享患者每日康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度及小視頻,通過(guò)微信打卡方式監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度,對(duì)于每月滿勤的患者給予獎(jiǎng)勵(lì),獎(jiǎng)勵(lì)物品為本院特制的小禮品以及由本科室制作的宣教小知識(shí)手冊(cè),均通過(guò)郵寄方式寄出。③隨訪服務(wù):由回訪護(hù)士負(fù)責(zé)每周末進(jìn)行主動(dòng)電話聯(lián)系,溝通評(píng)估患者康復(fù)訓(xùn)練效果及康復(fù)心理狀態(tài)后,記錄患者本周康復(fù)訓(xùn)練情況并對(duì)下周康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度進(jìn)行靈活調(diào)整。對(duì)負(fù)向情緒患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。(3)隨訪:術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月,患者回院復(fù)查評(píng)估,并記錄相關(guān)評(píng)分及信息。

1.4 觀察指標(biāo)(1)患者心理健康問(wèn)卷-9(PHQ-9):該量表是評(píng)估患者是否存在抑郁及抑郁程度,因其易于被患者理解及方便醫(yī)護(hù)人員操作,被普遍應(yīng)用于科學(xué)研究及臨床實(shí)踐中。PHQ-9總分值為27分,根據(jù)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn),0～4分不存在抑郁,5～9分存在輕度抑郁,10～14分為中度抑郁,15分以上為重度抑郁[6]。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的心理健康狀況。(2)患者視覺(jué)描述的疼痛評(píng)分:采用骨科常用的視覺(jué)模擬評(píng)分法 (VAS評(píng)分)。無(wú)疼痛:0分;輕度疼痛:l～3分;中度疼痛:4～6分;重度疼痛:7～10分[7]。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分,分值越高,膝關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重。(3)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(knee society score,KSS):KSS評(píng)分是通過(guò)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行?？频南リP(guān)節(jié)體格檢查和面對(duì)面的詢問(wèn),而獲得的關(guān)于患者膝關(guān)節(jié)功能情況的評(píng)分。滿分為100分,表示患者膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、性能完好,且進(jìn)行125°以上的活動(dòng)沒(méi)有任何前后內(nèi)外的不穩(wěn)定感。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的KSS評(píng)分,分值越高,膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)越好[8]。(4)患者滿意度評(píng)分:通過(guò)患者術(shù)后疼痛和生活質(zhì)量的改善情況,讓患者對(duì)自己所經(jīng)歷的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。患者滿意度評(píng)分有不滿意、一般、滿意以及非常滿意四個(gè)級(jí)別,比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度情況,滿意度越好說(shuō)明患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的認(rèn)可越高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者抑郁評(píng)分比較研究組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月PHQ-9評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月研究組PHQ-9評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后PHQ-9和VAS評(píng)分情況(分,

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較研究組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比術(shù)后3個(gè)月研究組的KSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者KSS評(píng)分情況(分,

2.4 兩組患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)滿意度對(duì)比采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月患者滿意度,由表4可知研究組滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

TKA是治療膝關(guān)節(jié)疾病,緩解患肢疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量的重要治療方法。TKA現(xiàn)已發(fā)展成為一種治療KOA的成熟的外科治療手段,在有效緩解終末期KOA疼痛的同時(shí)又能夠改善患肢功能,大大提高患者生活質(zhì)量。不過(guò),TKA術(shù)后仍需結(jié)合康復(fù)鍛煉,才能取得最大功能效果。雖然目前文獻(xiàn)報(bào)道高于80%的患者對(duì)TKA術(shù)后療效滿意,但約20%原發(fā)性KOA患者TKA術(shù)后仍未達(dá)到預(yù)期的恢復(fù)效果,對(duì)手術(shù)效果不滿意,這可能與患者自身原因比如拒絕康復(fù)或不配合治療有關(guān),所以在護(hù)理圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中,做好患者的安撫工作及功能鍛煉的指導(dǎo)至關(guān)重要[10]。然而,隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和快速康復(fù)外科理念的廣泛應(yīng)用,接受TKA的病人平均住院日不斷縮短,若病人得不到有效的康復(fù)指導(dǎo),錯(cuò)失最佳康復(fù)時(shí)機(jī),容易發(fā)生各種并發(fā)癥。尤其是在患者術(shù)后的康復(fù)治療初期,面臨各種身體疼痛以及生活習(xí)慣的巨大改變,極容易導(dǎo)致抑郁等悲觀情緒。在本研究中,研究組與對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月PHQ-9評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但術(shù)后1個(gè)月研究組PHQ-9評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)醫(yī)護(hù)延續(xù)性護(hù)理在術(shù)后康復(fù)治療初期階段對(duì)患者心理健康的維持起到了重要作用。

傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)工作模式著重于住院期間患者當(dāng)前狀態(tài)的觀察與處理,對(duì)于患者院外的需求往往被忽略了。常規(guī)護(hù)理工作在患者出院時(shí)便已結(jié)束,對(duì)于患者后期的康復(fù)關(guān)注少之又少。而院外康復(fù)治療又關(guān)系到患者的遠(yuǎn)期預(yù)后水平,因此醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理無(wú)疑是解決院外治療問(wèn)題的有效措施。就本研究中的方法來(lái)說(shuō),24小時(shí)的電話及微信暢通為患者的疑問(wèn)解答提供了保證,微信群的小知識(shí)分享以及開(kāi)展的知識(shí)直播等活動(dòng)都讓患者及家屬增加了相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。而每周的電話溝通能更好地讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者出院后膝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療方案提出針對(duì)性的調(diào)整和指導(dǎo),讓患者體驗(yàn)到出院之后來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷,拉近了醫(yī)、護(hù)、患之間的距離,能避免產(chǎn)生溝通障礙及理解偏差,還能更好地協(xié)調(diào)醫(yī)、護(hù)、患之間的關(guān)系[11-14]。而微信病友群的康復(fù)階段小視頻分享以及微信打卡送禮品等活動(dòng),大大地提高了患者院外康復(fù)的積極性,有效地緩解了患者康復(fù)期間孤獨(dú)、焦慮、抑郁等負(fù)面心理。一定程度上提高患者對(duì)醫(yī)療的滿意度,使醫(yī)患、醫(yī)護(hù)關(guān)系更加融洽,更提高醫(yī)院的聲譽(yù)[15-16]。

本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,滿意度高于對(duì)照組。說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者用藥指導(dǎo)、功能鍛煉及心理護(hù)理等方面作用良好,幫助患者減輕了生理不適,同時(shí)也反映了患者對(duì)我們醫(yī)護(hù)工作者的認(rèn)可和肯定。而術(shù)后3個(gè)月KSS評(píng)分研究組高于對(duì)照組,說(shuō)明醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的功能重建,恢復(fù)正常生理功能有重要作用。值得注意的是,兩組術(shù)后1個(gè)月的整體功能評(píng)分均較術(shù)前低,這是因?yàn)樾g(shù)后1個(gè)月仍處于康復(fù)治療初期,患者整體狀態(tài)在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上仍無(wú)法達(dá)到最佳的狀態(tài),而對(duì)比術(shù)后3個(gè)月的整體功能評(píng)分研究組要遠(yuǎn)高于對(duì)照組。這也說(shuō)明了患者的康復(fù)治療不僅僅是手術(shù)部位的康復(fù),更是整體生理機(jī)能甚至心理機(jī)能的恢復(fù),也證明了醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理在院外康復(fù)過(guò)程中起到的優(yōu)秀作用。

盡管醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理存在一定的問(wèn)題和難度,但醫(yī)護(hù)不分家,不存在等級(jí)上的差別,只是工作重點(diǎn)不同。只有相互理解,加強(qiáng)溝通反饋,互相監(jiān)管,才能提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的認(rèn)可度和滿意度,不斷優(yōu)化完善護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,在患者存在疑惑時(shí)能夠及時(shí)為患者答疑解惑,增進(jìn)患者對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知和了解,促使患者在多方的支持和關(guān)愛(ài)下形成自我保健、自我康復(fù)意識(shí),滿足患者的護(hù)理需求,進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者中應(yīng)用的效果較好,對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)鍛煉和功能的恢復(fù)及疼痛的緩解起到促進(jìn)作用,可降低患者因不恰當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練而導(dǎo)致中重度疼痛發(fā)生率,同時(shí)又提高患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理的滿意度。總之,采用醫(yī)護(hù)一體化延續(xù)性護(hù)理可有效提高患者依從性、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量,有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究只是對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的心理健康問(wèn)卷-9、患者視覺(jué)描述的疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及對(duì)醫(yī)療護(hù)理滿意度進(jìn)行分析,并未對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行深入研究。另外,本研究樣本量偏少,在今后的研究中將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)行更深入的研究。