楊永康 劉尚龍 高源 劉睿清 鄭龍波 解文韜 盧云

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科,山東 青島 266555)

胃癌是全球人群發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一[1］,我國(guó)胃癌的發(fā)病率也在逐年上升,2015年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,胃癌導(dǎo)致的死亡位居癌癥死亡的第2位[2］。外科手術(shù)目前仍是主要的治療手段。手術(shù)方式包括原發(fā)病灶的切除及規(guī)范的淋巴結(jié)清掃[3-5］。胃上部癌,即腫瘤位于胃的上1/3處,病變累及賁門、胃底及部分胃體部,其病理特征、預(yù)后及治療方法與胃中下部癌明顯不同[6-7］,近年來,胃上部癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[8］。手術(shù)治療是胃上部癌的主要治療手段,其中最主要的術(shù)式是全胃切除術(shù)[9］,術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)是胃癌手術(shù)后較常見并發(fā)癥之一[10-11］,是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和生存的重要因素[5］。全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比,手術(shù)創(chuàng)傷更大,操作也更加復(fù)雜,手術(shù)區(qū)域距離膈肌和肺更近,PPCs發(fā)生率會(huì)顯著增加。目前僅有較少胃上部癌PPCs發(fā)生的影響因素分析,根據(jù)影響因素構(gòu)建的術(shù)后預(yù)測(cè)模型也未見報(bào)道。本研究利用單因素及多因素Logistic回歸分析明確獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型,對(duì)胃上部癌PPCs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè),為臨床診療工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月1日—2021年9月30日于我院因胃上部癌行全胃切除術(shù)的患者197例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前胃鏡活檢及術(shù)后病理檢查明確為胃惡性腫瘤者;②腫瘤位置符合胃上部癌定義者;③根據(jù)影像及病理結(jié)果,腫瘤無肝臟、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;④病例資料完整(術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)完善及術(shù)后診斷是否存在PPCs的依據(jù)充足)者;⑤手術(shù)術(shù)式為全胃切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有胃手術(shù)史(包括內(nèi)鏡黏膜下剝離和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)等診斷性手術(shù))者;②妊娠或哺乳婦女;③有未控制的癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙史者;④最近5年有其他惡性疾病史者;⑤曾行器官移植需要免疫抑制治療者;⑥急診手術(shù)者;⑦已參與其他臨床試驗(yàn)者;⑧術(shù)中中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式者。

1.2 患者的相關(guān)指標(biāo)的收集及分組

收集所有患者的臨床資料,包括基本信息(年齡、性別、BMI、吸煙史、吸煙時(shí)間、飲酒史、ASA分級(jí))、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病情況(高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、肺部合并癥、貧血等)、手術(shù)相關(guān)信息(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)中失血量、術(shù)中是否輸血)、既往病史及治療史(腹部手術(shù)史、新輔助治療史)。根據(jù)術(shù)后1周內(nèi)是否發(fā)生PPCs將所有患者分為發(fā)生組和未發(fā)生組。PPCs的診斷依據(jù)相關(guān)參考文獻(xiàn)中的標(biāo)準(zhǔn)[13-15］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 影響患者PPCs發(fā)生的單因素分析

術(shù)后1周,未發(fā)生組患者126例,發(fā)生組患者71例,其中肺炎46例,胸腔積液50例,呼吸衰竭5例,肺不張26例,氣胸2例。

分析結(jié)果顯示吸煙時(shí)間、年齡、術(shù)前合并高血壓、糖尿病、術(shù)前肺部合并癥、吸煙史、術(shù)中輸血、BMI>26 kg/m2以及術(shù)前血清白蛋白<35 g/L為胃上部癌全胃切除術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析胃上部癌全胃切除術(shù)PPCs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

將單因素分析中有差異指標(biāo)作為自變量,以是否發(fā)生PPCs為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,各自變量賦值如下,年齡(原值輸入)、吸煙時(shí)間(原值輸入)、高血壓(是=1、否=0)、糖尿病(是=1、否=0)、術(shù)前肺部合并癥(是=1、否=0)、吸煙史(是=1、否=0)、術(shù)中輸血(是=1、否=0)、BMI>26 kg/m2(是=1、否=0)以及術(shù)前血清白蛋白<35 g/L(是=1、否=0),結(jié)果顯示,年齡、糖尿病、吸煙史、術(shù)前血清白蛋白<35 g/L及BMI>26 kg/m2為胃上部癌全胃切除術(shù)PPCs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

2.3 胃上部癌PPCs列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建及驗(yàn)證

利用上述胃上部癌全胃切除術(shù)PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型,詳見圖1A。該列線圖預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.806(95%CI=0.746～0.817)(圖1B),在二分類Logistic回歸分析中,C指數(shù)等于AUC(0.806);預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)曲線顯示,實(shí)際模型與理想模型、矯正模型的擬合優(yōu)度較高,即校準(zhǔn)曲線與實(shí)際曲線吻合度高,且均接近理想曲線,說明該預(yù)測(cè)模型穩(wěn)健性較強(qiáng)(圖1C)。構(gòu)建的DCA曲線圖結(jié)果顯示,當(dāng)閾概率在0.12～0.85時(shí),患者的臨床凈獲益均較高,說明該預(yù)測(cè)模型具有良好的臨床獲益度,臨床實(shí)用性較好(圖1D)。

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于胃癌術(shù)后并發(fā)癥的研究往往并不區(qū)分腫瘤發(fā)生的位置,針對(duì)具體胃上部癌的術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究較少;目前已有的胃上部癌相關(guān)研究也主要是關(guān)于手術(shù)方式的探討,缺乏胃上部癌全胃切除PPCs的相關(guān)研究。而胃PPCs發(fā)生率高,對(duì)患者預(yù)后的影響較大。本研究中納入的胃上部癌全胃切除PPCs發(fā)生率約為36%,略高于既往PPCs相關(guān)的研究結(jié)果[16-17］,考慮與胃上部癌手術(shù)操作均靠近膈肌,對(duì)肺部影響效果體現(xiàn)更為明顯所致。

本研究的結(jié)果顯示,高齡是胃上部癌全胃切除PPCs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與之前的研究結(jié)果一致[18-19］。分析原因可能為:①老年患者術(shù)后恢復(fù)能力差,臥床時(shí)間長(zhǎng),增加PPCs發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);②老年患者咳嗽咳痰能力較差,術(shù)后切口疼痛抑制呼吸等因素聯(lián)合作用增加了老年患者PPCs發(fā)生率。③老年患者往往合并許多慢性基礎(chǔ)性疾病(如心腦血管合并癥)、內(nèi)分泌疾病(如糖尿病)等,這也是高齡增加PPCs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要原因。因此對(duì)于高齡患者,應(yīng)術(shù)前完善心臟、肺部和腦部等相關(guān)檢查,對(duì)術(shù)前的合并疾病應(yīng)積極治療及控制,圍術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理,以降低高齡患者PPCs發(fā)生率。

表1 影響患者PPCs發(fā)生的單因素分析

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示,吸煙史是胃上部癌全胃切除術(shù)PPCs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示,長(zhǎng)期吸煙會(huì)損害肺功能,并對(duì)人體產(chǎn)生不良影響,PPCs以及其他種類并發(fā)癥的發(fā)生率均呈現(xiàn)明顯上升[20-22］;AKUTSU等[23］研究顯示,吸煙是食管術(shù)后肺部感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素,與不吸煙者相比,吸煙者手術(shù)后并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)從1.4倍增加到4.3倍。韓曉光等[24］研究發(fā)現(xiàn),吸煙史是胃癌根治術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且術(shù)前2周戒煙者術(shù)后肺部感染發(fā)生率明顯低于術(shù)前2周未戒煙者,分別為8.1%及21.1%。提示吸煙是PPCs高度相關(guān)的危險(xiǎn)因素。為降低手術(shù)患者PPCs發(fā)生率,務(wù)必做好圍手術(shù)期宣教工作,強(qiáng)調(diào)戒煙的必要性。

本研究結(jié)果顯示,患者BMI>26 kg/m2是術(shù)后發(fā)生PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與FUJITANI等[25］和胡建昆等[26］的研究結(jié)果一致。高BMI患者由于脂肪堆積,膈肌下降能力受限、胸壁順應(yīng)性降低而機(jī)體耗氧量明顯增加,術(shù)前體質(zhì)量過大會(huì)明顯增加患者PPCs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)術(shù)前體質(zhì)量過大的患者,應(yīng)強(qiáng)調(diào)減輕體質(zhì)量,并監(jiān)測(cè)體質(zhì)量變化。

多項(xiàng)研究顯示,術(shù)前白蛋白水平低下是胃腸道手術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后患者處于高應(yīng)激及高消耗狀態(tài),易發(fā)生低蛋白血癥,嚴(yán)重影響患者的病情恢復(fù)。本研究顯示,術(shù)前低白蛋白水平也是發(fā)生PPCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于胃上部癌全胃切除手術(shù)患者,應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),術(shù)前梗阻癥狀不能進(jìn)食或進(jìn)食量明顯減少患者,應(yīng)積極應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持[27］。術(shù)后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況,恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

A:胃上部癌PPCs列線圖預(yù)測(cè)模型,B:胃上部癌PPCs列線圖預(yù)測(cè)模型ROC曲線圖,C:胃上部癌PPCs列線圖預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)曲線,D:胃上部癌PPCs列線圖預(yù)測(cè)模型DCA曲線

在本研究中,術(shù)前合并糖尿病為胃上部癌手術(shù)PPCs發(fā)生另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示,糖尿病患者術(shù)后多種并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高[28］。糖尿病患者由于血糖升高,機(jī)體免疫水平降低,肺組織結(jié)構(gòu)損傷和功能下降,利于呼吸道病原菌的生長(zhǎng),易發(fā)生肺部感染[29］。故對(duì)于術(shù)前合并糖尿病及高糖血癥的患者,手術(shù)前后的血糖水平監(jiān)測(cè)及控制非常重要。對(duì)出院患者的糖尿病相關(guān)宣教也是降低PPCs發(fā)生的有效舉措。

本研究在多因素Logistic回歸分析獲得的獨(dú)立危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上,建立了胃上部癌全胃切除PPCs發(fā)生率的列線圖模型,該模型能更加直觀和快速地預(yù)測(cè)患者PPCs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線、DCA曲線顯示,該模型穩(wěn)健性較強(qiáng),臨床實(shí)用性較好。提示本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型對(duì)臨床實(shí)踐有重要的指導(dǎo)意義。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)主要有:①首次對(duì)胃上部癌這一特定部位胃癌手術(shù)PPCs的相關(guān)因素進(jìn)行分析,并構(gòu)建了預(yù)測(cè)模型。②以列線圖形式構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,可視性強(qiáng),通俗易懂,且臨床應(yīng)用便捷,便于臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處:①本研究中納入數(shù)據(jù)均為青島大學(xué)附屬醫(yī)院?jiǎn)沃行臄?shù)據(jù),且樣本量較少;②因我院胃上部癌患者術(shù)中均采用氣管插管全身麻醉,故麻醉方式等指標(biāo)并未納入分析中,對(duì)結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定影響。

綜上所述,糖尿病、吸煙史、年齡、術(shù)前血清白蛋白<35 g/L及BMI>26 kg/m2是胃上部癌全胃切除PPCs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型具備良好的預(yù)測(cè)效能及臨床實(shí)用性。該預(yù)測(cè)模型可以輔助臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行決策,以此降低患者PPCs的發(fā)生率。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)QYFYWZLL27152)。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：盧云、楊永康、劉尚龍參與了研究設(shè)計(jì);楊永康、高源、劉睿清、鄭龍波、解文韜參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。所有作者均聲明不存在利益沖突。