郭為衡，樸雪梅，劉國(guó)華，董鑫昌

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院超聲科，北京 101200

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院血管外科，北京 101200

頸動(dòng)脈狹窄是臨床上一種常見(jiàn)的腦血管病變，以動(dòng)脈粥樣硬化為主要致病基礎(chǔ)[1-2]。頸動(dòng)脈狹窄以頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）分叉處狹窄較為多見(jiàn)，其次以頸總動(dòng)脈的起始處為高發(fā)動(dòng)脈段[3-4]。頸動(dòng)脈狹窄為缺血性腦卒中的一項(xiàng)主要誘因，通常缺血性腦卒中好發(fā)于頸動(dòng)脈狹窄的同側(cè)[5-6]，一旦發(fā)生腦卒中，可對(duì)患者的生命質(zhì)量與安全構(gòu)成嚴(yán)重危害。頸動(dòng)脈狹窄早期多無(wú)明顯表現(xiàn)，因此易被患者忽視。目前頸動(dòng)脈狹窄的篩查與診斷主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲為臨床上常用的一種醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法，其在頸動(dòng)脈狹窄的診斷、狹窄程度分析、療效評(píng)估等方面均得到廣泛應(yīng)用。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動(dòng)脈狹窄預(yù)防腦卒中的一項(xiàng)重要術(shù)式，也是中重度頸動(dòng)脈狹窄與完全閉塞的一種主要治療術(shù)式[7-8]，能夠直接清除頸動(dòng)脈內(nèi)的斑塊，開(kāi)通靶血管，恢復(fù)腦部血供。由于患者的具體情況、頸動(dòng)脈病變情況及頸動(dòng)脈斑塊軟硬性質(zhì)等具有較大的差異性，于CEA術(shù)前詳細(xì)掌握患者的具體病變情況，有利于制定更為完善的手術(shù)方案。本研究旨在探討頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲在CEA術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2022年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院收治的疑似頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管超聲臨床應(yīng)用指南》[9]中頸動(dòng)脈狹窄超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)；疑似頸動(dòng)脈狹窄；中度狹窄至完全閉塞采用CEA治療[10]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在顱腦外傷或手術(shù)史；合并其他重要臟器功能不全；有彩色多普勒超聲或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查禁忌證。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入113例疑似頸動(dòng)脈狹窄患者，其中，男性74例，女性39例；年齡53~76歲，平均（64.56±6.78）歲；高血壓72例，高脂血癥41例，糖尿病25例，冠心病15例。

1.2 方法

使用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7~13 MHz，患者取仰臥位，可墊頸枕以充分顯露頸部。探頭置于頸總動(dòng)脈處掃描頸動(dòng)脈的縱橫切面，發(fā)現(xiàn)狹窄處測(cè)量最窄處血管內(nèi)徑、計(jì)算狹窄率。詳細(xì)觀察病變的位置、形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲等情況，記錄血流頻譜參數(shù)，即收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期峰值流速（end diastolic peak flow velocity，EDV），計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid，ICA）PSV與（common carotid artery，CCA）PSVCCA的比值（PSVICA/PSVCCA）。隨后開(kāi)啟剪切波彈性成像，顏色越接近紅色說(shuō)明斑塊質(zhì)地越硬，顏色越接近藍(lán)色說(shuō)明斑塊質(zhì)地越軟。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲診斷情況，依據(jù)《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》[11]以CEA術(shù)中測(cè)量結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，其中，30%~69%為中度狹窄，70%~99%為重度狹窄，99%以上為完全閉塞，以中度狹窄至完全閉塞符合CEA治療標(biāo)準(zhǔn)為陽(yáng)性，無(wú)狹窄與輕度狹窄為陰性，同一患者有多處斑塊的按狹窄程度最高的斑塊計(jì)算；斑塊性質(zhì)以軟性斑塊為陽(yáng)性，混合斑塊與硬性斑塊為陰性。計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度及其診斷價(jià)值，分析彩色多普勒超聲檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。術(shù)后復(fù)查彩色多普勒超聲，觀察CEA患者超聲指標(biāo)的變化情況。頸動(dòng)脈內(nèi)徑正常參考值為（5.5±0.5）mm。頸動(dòng)脈狹窄﹥70%的血流正常參考值為PSV﹥230 cm/s，EDV﹥100 cm/s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行診斷價(jià)值分析，計(jì)算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），一致性采用Kappa檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

符合CEA治療的患者共82例，104處狹窄病灶。術(shù)前頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲對(duì)符合CEA治療患者的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)具有高度一致性（Kappa=0.911），診斷價(jià)值較高（AUC=0.873），靈敏度為93.90%，特異度為80.65%，準(zhǔn)確度為90.27%。（表1、圖1）

圖1 術(shù)前頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲診斷符合CEA治療患者的ROC曲線

表1 術(shù)前頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲對(duì)符合CEA治療的診斷效能

2.2 狹窄程度的診斷效能

術(shù)前頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲對(duì)狹窄程度的評(píng)估結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)具有高度一致性（Kappa=0.850）。（表2）

表2 術(shù)前頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲對(duì)狹窄程度的評(píng)估一致性分析

2.3 斑塊性質(zhì)的診斷效能

術(shù)前頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲對(duì)斑塊性質(zhì)的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)具有較高一致性（Kappa=0.882），診斷價(jià)值較高（AUC=0.850），靈敏度為81.40%，特異度為88.52%，準(zhǔn)確度為85.58%。（表3、圖2）

圖2 術(shù)前頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲診斷斑塊性質(zhì)的ROC曲線

表3 術(shù)前頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲對(duì)斑塊性質(zhì)的診斷效能

2.4 彩色多普勒超聲檢查相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后狹窄處頸動(dòng)脈內(nèi)徑明顯高于術(shù)前，PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表4）

表4 手術(shù)前后頸動(dòng)脈狹窄患者彩色多普勒超聲檢查相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表4 手術(shù)前后頸動(dòng)脈狹窄患者彩色多普勒超聲檢查相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo)術(shù)前（n=104）術(shù)后（n=104）t值P值狹窄處血管內(nèi)徑（mm） 1.44±0.32 5.06±0.6650.96<0.01 PSV（cm/s）354.73±28.4881.65±9.4895.874<0.01 EDV（cm/s）142.18±15.8542.12±6.2864.244<0.01 PSVICA/PSVCCA 4.14±0.68 1.02±0.2245.892<0.01

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄不僅是缺血性腦卒中的重要誘因，還可對(duì)全身血供系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等造成不良影響[12]。盡早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄并規(guī)范化治療能夠有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生。目前，臨床上以數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）為頸動(dòng)脈狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[13-14]，但由于DSA對(duì)血管具有一定的侵入性，檢查過(guò)程中可能誘發(fā)血管痙攣或頸動(dòng)脈斑塊脫落，從而引發(fā)腦卒中等并發(fā)癥，一定程度上限制了DSA的應(yīng)用范圍。部分患者造影劑過(guò)敏無(wú)法適用CTA，因此，頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄術(shù)前的評(píng)估尤為重要。

CEA是治療頸動(dòng)脈狹窄的重要術(shù)式，但其屬于有創(chuàng)式治療方案，僅適用于頸動(dòng)脈中度狹窄至完全閉塞的患者[14-16]，明確患者頸動(dòng)脈狹窄程度是進(jìn)行CEA治療的基礎(chǔ)[17-18]。雖然CEA術(shù)式療效確切，但患者的具體情況對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)方案的制定均有一定的影響。頸動(dòng)脈完全閉塞的患者應(yīng)盡早手術(shù)，而頸動(dòng)脈中度狹窄且腦缺血癥狀不明顯的患者則可擇期手術(shù)。針對(duì)質(zhì)地較軟的頸動(dòng)脈斑塊，其術(shù)中發(fā)生斑塊脫落或斑塊內(nèi)出血等情況的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)積極制定治療方案，以提高手術(shù)安全性。因此，為了手術(shù)能夠順利、安全地開(kāi)展，術(shù)前詳細(xì)了解頸動(dòng)脈斑塊的位置、質(zhì)地、狹窄程度等十分必要。彩色多普勒超聲屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，且操作便捷、重復(fù)性好，廣泛用于頸動(dòng)脈狹窄的篩查、診斷及療效評(píng)估等[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲檢查對(duì)符合CEA治療的患者具有較高的診斷價(jià)值，提示術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查能夠?yàn)槭欠癫捎肅EA治療提供較為準(zhǔn)確的參考，可避免過(guò)度治療或耽誤治療時(shí)機(jī)，但因個(gè)別患者狹窄位置、圖像清晰度等因素的影響，術(shù)前超聲檢查仍可見(jiàn)假陽(yáng)性與假陰性的情況，因此，臨床應(yīng)用中需結(jié)合患者的具體表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。術(shù)前明確頸動(dòng)脈狹窄的程度可為手術(shù)時(shí)間的選擇與手術(shù)方案的制定提供必要參考。頸動(dòng)脈狹窄是在各種原因作用下，頸動(dòng)脈內(nèi)形成斑塊并附著于頸動(dòng)脈壁處形成狹窄所致，中度狹窄至完全閉塞的患者均可通過(guò)CEA治療，但不同狹窄程度的患者手術(shù)方案也有所不同，因此，應(yīng)于術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者的狹窄程度。本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)估結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)具有較高一致性，提示術(shù)前彩色多普勒超聲能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度。頸動(dòng)脈斑塊質(zhì)地偏軟時(shí)通常斑塊內(nèi)部易發(fā)生出血且斑塊破潰可形成血栓，易發(fā)生脫落而阻塞腦部供血渠道，因此，CEA術(shù)前有必要了解患者斑塊的具體性質(zhì)，以明確手術(shù)方案。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，目前超聲彈性技術(shù)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床治療中，其可通過(guò)對(duì)斑塊施壓后觀察斑塊的變化而評(píng)估斑塊的性質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前彩色多普勒超聲對(duì)斑塊性質(zhì)的評(píng)估結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)具有較高一致性，提示術(shù)前通過(guò)超聲的彈性模態(tài)能夠正確評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)，從而為手術(shù)方案的制定提供重要參考。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后狹窄處頸動(dòng)脈內(nèi)徑明顯高于術(shù)前，PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA均明顯低于術(shù)前，提示CEA治療頸動(dòng)脈狹窄的療效確切可靠。

綜上所述，頸動(dòng)脈多普勒超聲在CEA術(shù)前評(píng)估中具有較高的診斷價(jià)值，可術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者的狹窄程度、斑塊性質(zhì)，為患者治療方案的選擇提供較為準(zhǔn)確的參考。