許晨璐 梁建慶 王佳華 董海玉 韓政陽 李斐

【摘 要】 目的：通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘探討前列腺癌中醫(yī)證素及癥狀/體征分布規(guī)律，為辨證論治提供參考。方法：檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中前列腺癌中醫(yī)證型、證素及癥狀/體征相關(guān)文獻(xiàn)，建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS Statistics 26.0和Gephi 0.9.2軟件進(jìn)行因子、聚類及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，挖掘前列腺癌患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)和分布規(guī)律。結(jié)果：前列腺癌證型分布以下焦?jié)駸嶙C多見，總體以虛證為主。證素分布顯示病位多在腎、脾、肝及下焦，病理性質(zhì)正虛邪實(shí)，正虛以氣、陰、陽、血的虧虛為主，實(shí)以血瘀、濕、熱、毒、痰為主。證素聚類分析結(jié)果分為7類：腎陽虧虛證、毒瘀互結(jié)證、脾氣血兩虛證、肝陰虧虛證、下焦?jié)駸嶙C、痰濁內(nèi)阻證和氣機(jī)郁滯證。癥狀/體征復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析核心癥狀/體征為尿頻尿急、小便不利、神疲乏力、納呆、腰膝酸軟、腰痛、失眠、夜尿多、舌紅、腹部脹痛、大便干燥、口干口渴、排尿疼痛、消瘦、畏寒肢冷。癥狀/體征因子及聚類分析最終聚為5類：氣陰虧虛證、腎陽虧虛證、腎虛濕熱證、氣虛血瘀證、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證。結(jié)論：正虛邪實(shí)是前列腺癌變化發(fā)展的主要病機(jī)，腎陽虧虛證、氣陰虧虛證、下焦?jié)駸嶙C、毒瘀互結(jié)證是前列腺癌的臨床常見證型。

【關(guān)鍵詞】 前列腺癌；證候；證素；癥狀/體征；數(shù)據(jù)挖掘

【中圖分類號】R737.25? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0107-07

Abstract：Objective To explore the distribution of TCM syndromes and symptoms/signs of prostate cancer by literature data mining， and to provide reference basis for syndrome differentiation and treatment. Method The literatures related to TCM syndrome types， syndrome elements and symptoms/signs of prostate cancer were retrieved from CNKI， Wanfang， VIP and Chinese Biomedical literature database， and the database was established. SPSS Statistics 26.0 and Gephi 0.9.2 software were used for factor， cluster and complex network analysis.Explore the TCM syndrome characteristics and distribution of prostate cancer patients. Results The syndrome type distribution of prostate cancer is mainly damp-heat syndrome of lower coke， and generally deficiency syndrome.The distribution of syndrome elements showed that the disease location was mostly in kidney， spleen， liver and lower coke. The pathological nature of positive deficiency was mainly deficiency of qi， Yin， Yang and blood， while the latter was mainly blood stasis， dampness， heat， poison and phlegm.The results of cluster analysis of syndrome elements were divided into 7 categories： deficiency of kidney-yang syndrome， combination of poison and stasis syndrome， deficiency of spleen-qi and blood syndrome， deficiency of liver-yin syndrome， damp-heat syndrome of lower jiao， obstruction of phlegm and turbidness， and stagnation of qi.Symptoms/Signs Complex network analysis Core symptoms/signs were frequent urination， urination difficulty， fatigue， lethargy， soreness in the waist and knees， lumbago， insomnia， nocturia， red tongue， abdominal distension， dry stool， dry mouth and thirst， painful urination， emaciation， chills and cold limbs.Symptoms/sign factors and cluster analysis finally clustered into five categories：Qi Yin deficiency syndrome，kidney Yang deficiency syndrome，kidney deficiency and heat syndrome，Qi deficiency and blood stasis syndrome，heat poison accumulation syndrome．Conclusion Positive deficiency and pathogenic solid are the main pathogenesis of prostate cancer. Kidney Yang deficiency syndrome，Qi Yin deficiency syndrome，lower coke dampness and heat syndrome，poison and blood stasis mutual junction syndrome are the common clinical syndrome of prostate cancer.

Key words：Prostate Cancer; TCM Syndromes; TCM Pattern Elements; Symptoms/Signs; Data Mining

前列腺癌（prostate cancer，Pca）為泌尿系惡性實(shí)體腫瘤，多發(fā)于中老年男性，至2020年居西方國家男性癌癥發(fā)病率第二，死亡率第五［1］。當(dāng)前西醫(yī)治療主要采取手術(shù)、內(nèi)分泌、免疫、放化療、分子靶向治療等方法，常導(dǎo)致神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌功能紊亂等一系列不良反應(yīng)。中醫(yī)療法強(qiáng)調(diào)辨證論治指導(dǎo)個(gè)體精準(zhǔn)用藥，目前已成為Pca的重要綜合治療手段，中西醫(yī)結(jié)合對于減輕放化療不良反應(yīng)、控制Pca復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移、延長去勢抵抗性前列腺癌（castration resistant prostate cancer，CRPC）生存時(shí)間取得了良好的臨床療效。但目前關(guān)于Pca的中醫(yī)辨證分型多具有臨床醫(yī)家主觀性，尚未建立統(tǒng)一的辨證體系，制約了中醫(yī)辨證論治在本病的發(fā)揮應(yīng)用。本文通過多種數(shù)據(jù)挖掘方法，從傳統(tǒng)中醫(yī)角度探求Pca的病機(jī)特點(diǎn)和辨證規(guī)律，為完善Pca的中醫(yī)辨證體系及后續(xù)隨證施治提供思路及參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索方法 計(jì)算機(jī)檢索中國知識資源總庫（China national knowledge infrastructure，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫（Wanfang database，Wanfang）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP database for Chinese technical periodicals，VIP）及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China biology medicine disc，CBM）中收錄的Pca中醫(yī)證候及癥狀/體征相關(guān)文獻(xiàn)，選用高級檢索方式，以“前列腺癌”或“前列腺惡性腫瘤”合并“中醫(yī)”或“中西醫(yī)”或“中藥”或“證候”或“證型”或“驗(yàn)案”為主題詞或關(guān)鍵詞，檢索時(shí)間為建庫至2022年3年31日，其余默認(rèn)數(shù)據(jù)庫設(shè)置。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象經(jīng)西醫(yī)明確診斷為Pca，使用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床觀察、研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；②中醫(yī)辨證分型明確或癥狀/體征清晰明了；③臨床療效觀察文獻(xiàn)總有效率不低于70％。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①藥理、動物及細(xì)胞實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)，綜述及理論探討類文獻(xiàn)；②未確診Pca的前期治療、合并其他原發(fā)腫瘤或其他系統(tǒng)疾病、中醫(yī)藥治療手術(shù)或放化療后并發(fā)癥的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)來源相同且研究內(nèi)容重復(fù)，或引用同一個(gè)醫(yī)案者僅選擇資料相對完整的1篇；④無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立 由兩人按照統(tǒng)一納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行雙人雙機(jī)獨(dú)立篩選及錄入，出現(xiàn)意見分歧時(shí)再由兩名高級職稱老師討論決定，錄入結(jié)束后比對錄入結(jié)果確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，以降低誤差。在數(shù)據(jù)錄入過程中為了避免主觀判斷對結(jié)果的影響，描述性數(shù)據(jù)未進(jìn)行整理及分析。利用Excel 2019軟件提取符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)的標(biāo)題、作者、疾病類型、證型、證素、癥狀/體征等內(nèi)容，同一篇文獻(xiàn)中多次出現(xiàn)的數(shù)據(jù)，記作1頻次，建立數(shù)據(jù)庫。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范

1.5.1 證型規(guī)范 參考《中醫(yī)診斷學(xué)》［2］《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［3］把相同病因病機(jī)的證候規(guī)范為同一證型，如氣血兩虛證、氣血不足證統(tǒng)一為氣血虧虛證，以上規(guī)范中未收錄的證型，按照原文的證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5.2 證素提取 參考《證素辨證學(xué)》［4］中的50項(xiàng)證素，將規(guī)范后的證型拆分為病性證素與病位證素，如脾腎陽虛證可以拆分為病性證素陽虛和病位證素脾、腎。

1.5.3 癥狀/體征規(guī)范 參考《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》［5］《中醫(yī)診斷學(xué)》［2］對癥狀/體征進(jìn)行規(guī)范處理，將含義相近的癥狀/體征進(jìn)行歸類，如眠差、失眠、寐差、寐欠佳等統(tǒng)一記錄為失眠；對部分癥狀/體征進(jìn)行分解錄入，如頭暈耳鳴分解為頭暈、耳鳴；對于無法規(guī)范的癥狀/體征按原文保留，如陰囊潮濕。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將文獻(xiàn)編號，運(yùn)用Excel 2019軟件對文獻(xiàn)中的證型、證素及癥狀/體征進(jìn)行頻次分析，運(yùn)用Gephi 0.9.2軟件對癥狀/體征進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，將高頻證素、癥狀/體征導(dǎo)入IBM SPSS Statistics 26.0軟件進(jìn)行因子與聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過檢索策略及其他途徑手動檢索共計(jì)檢出3518篇文獻(xiàn)（其中CNKI中1009篇，Wanfang中1372篇，VIP中328篇，CBM中785篇，根據(jù)參考文獻(xiàn)手動檢索22篇），去除重復(fù)后共計(jì)1043篇，通過對題目和摘要進(jìn)行初篩后剩余288篇，按照納排標(biāo)準(zhǔn)對全文進(jìn)行復(fù)篩后剩余125篇，最終納入125篇文獻(xiàn)。

2.2 中醫(yī)證型分布 對125篇文獻(xiàn)中的證型規(guī)范化處理后共得到83種，其中，單證證型32種，復(fù)合證型51種，證型總頻次為215次。經(jīng)統(tǒng)計(jì)頻次≥5的證型（包括單、復(fù)證）共13個(gè)，累計(jì)頻率為51.63％，詳見表1。

2.3 中醫(yī)證素分析

2.3.1 頻次分布 對規(guī)范后的證型進(jìn)行拆分，共提取26個(gè)證素，其中病性證素15個(gè)，病位證素11個(gè)（詳見表2、表3）。虛性病性證素主要為氣虛、陰虛、陽虛、血虛；實(shí)行病性證素主要為血瘀、濕、熱、毒、痰、氣滯；病位證素主要為腎、脾、肝、下焦。

2.3.2 聚類分析 將頻率＞5％的14個(gè)高頻證素導(dǎo)入IBM SPSS Statistics 26.0進(jìn)行系統(tǒng)聚類，選用“組間聯(lián)接”“Pearson相關(guān)系數(shù)”，生成聚類分析樹狀圖（如圖1所示）。對證素進(jìn)行聚6類、7類、8類實(shí)驗(yàn)，當(dāng)截距為15時(shí)，聚類結(jié)果較穩(wěn)定，結(jié)合中醫(yī)辨證理論，將Pca中醫(yī)證素聚為7類，詳見表4。

2.4 中醫(yī)癥狀/體征分析

2.4.1 頻次分布 納入文獻(xiàn)中載有Pca詳細(xì)中醫(yī)癥狀/體征的共162條，規(guī)范化處理后提取一般癥狀124種，舌象45種，脈象40種，總頻次為1895次。頻率＞10％的一般癥狀共23個(gè)，排前十的為小便不利、神疲乏力、納呆、尿頻尿急、腰膝酸軟、腹部脹痛、失眠、夜尿多、腰痛、排尿疼痛。頻次≥10的舌象11個(gè)、脈象9個(gè)，排前五的舌象主要為舌紅、苔黃膩、苔少、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌淡；排前五的脈象主要為細(xì)數(shù)脈、弱脈、沉細(xì)脈、沉弦脈、滑數(shù)脈。詳見表5、表6。

2.4.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析 將癥狀/體征進(jìn)行共現(xiàn)分析，以“.CSV”格式保存并導(dǎo)入Gephi 0.9.2軟件進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。字符集選“GB2312”，圖的類型為“無向的”，布局為“Fruchterman Reingold”，結(jié)果顯示本復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)共包含211個(gè)節(jié)點(diǎn)，4523條邊（詳見表7）。選取拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)下的“K-core層次分析”對上述復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖進(jìn)行過濾，最大“K-core”值為37，此時(shí)共有68個(gè)核心癥狀/體征（如圖2所示），位于圖中心排前15的為尿頻尿急、小便不利、神疲乏力、納呆、腰膝酸軟、腰痛、失眠、夜尿多、舌紅、腹部脹痛、大便干燥、口干口渴、排尿疼痛、消瘦、畏寒肢冷。這一結(jié)果與頻次分布中排前十五的癥狀/體征相吻合，說明這些癥狀/體征可能是Pca的關(guān)鍵臨床特征。[KH*2D]

2.4.3 因子分析 選取頻次≥15的40個(gè)高頻癥狀/體征作為變量，導(dǎo)入IBM SPSS Statistics 26.0軟件中進(jìn)行因子分析。首先進(jìn)行KMO和Bartlett球型度檢驗(yàn)，KMO=0.591＞0.5，P＜0.01，證明數(shù)據(jù)有進(jìn)行因子分析的意義。選用主成分分析法，提取公因子共14個(gè)，選取旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣表中得分絕對值＞0.5的癥狀/體征，按貢獻(xiàn)度降序排列，可以得出14個(gè)公因子（分別用F1～F14表示）的具體癥狀/體征條目，詳見表8。

2.4.4 公因子信息聚類分析 運(yùn)用IBM SPSS Statistics 26.0軟件對14個(gè)公因子旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣得分表進(jìn)行聚類分析，采用“系統(tǒng)聚類”“最遠(yuǎn)鄰元素”法、“歐氏測量距離”“Z得分”進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，繪制樹狀圖（如圖3所示）。對結(jié)果分別進(jìn)行聚為不同類群的實(shí)驗(yàn)，依據(jù)中醫(yī)理論指導(dǎo)，將不合理的癥狀/體征排除，最終確定聚5類，并根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》［2］對所得出的中醫(yī)癥狀/體征群進(jìn)行辨證分型，詳見表9。[FL）]

3 討論

中醫(yī)沒有“前列腺癌”病名，結(jié)合其臨床表現(xiàn)可歸于“癃閉”“淋證”“積聚”“癥瘕”等范疇。目前中醫(yī)對本病無明確辨證分型，不同醫(yī)家根據(jù)病機(jī)、癥狀、舌脈等，將Pca分為不同證候類型。賈英杰認(rèn)為Pca病因可概括為虛、毒、瘀、濕［6］。魏睦新依發(fā)病進(jìn)程將Pca中期階段歸為肝腎陰虛證［7］。王樹聲等［8］認(rèn)為晚期激素非依賴性Pca證屬脾腎陰陽虧虛。高瞻等［9］認(rèn)為Pca患者在等待觀察期間多屬濕熱下注膀胱證。張亞大認(rèn)為Pca虛實(shí)夾雜，以腎虛為本，癌毒為標(biāo)［10］。中醫(yī)診療的核心是辨證論治，Pca辨證分型尚無標(biāo)準(zhǔn)，對于指導(dǎo)臨床辨證及后續(xù)隨證用藥、提高療效有局限性，故亟待制定規(guī)范統(tǒng)一的臨床辨證標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)挖掘可以找出大量無直觀聯(lián)系的數(shù)據(jù)背后隱藏的規(guī)律。多種數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在中醫(yī)藥領(lǐng)域已非常成熟，可為中醫(yī)辨證論治提供更加系統(tǒng)、客觀、精準(zhǔn)的科學(xué)理論依據(jù)［11］。本研究對多種數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行聯(lián)合使用，意在充分、有效挖掘Pca中醫(yī)證型、證素及癥狀/體征分布組合特征，為臨床辨證分型及后續(xù)隨證施治提供客觀化參考。

本研究證型頻次分析顯示，Pca以下焦?jié)駸嶙C最為常見，總體上以虛證為主。證素頻次分析顯示，Pca病位多在腎、脾、肝及下焦，病理性質(zhì)正虛邪實(shí)，正虛以氣、陰、陽、血的虧虛為主，邪實(shí)以血瘀、濕、熱、毒、痰為主。本病下焦?jié)駸嶙C最為常見，究其原因，前列腺位于會陰部屬下焦，患者飲食不節(jié)，過食肥甘厚味導(dǎo)致脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生，日久郁而化熱，濕熱下注，而成下焦?jié)駸嶙C［12］。濕熱是本病早、中期發(fā)病的主要原因，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致膀胱氣化不利，局部氣血津液運(yùn)行受阻，則氣滯、痰濁、瘀血等相繼產(chǎn)生，甚者醞釀成毒。上述為Pca發(fā)病外因，究其內(nèi)因，則在于正氣虧虛，《素問·上古天真論》云：“丈夫……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！盤ca患者多為中老年男性，人老而腎氣衰、腎精不足，加之手術(shù)、放化療等療法，機(jī)體正氣進(jìn)一步損耗，導(dǎo)致正氣更虛而邪實(shí)更甚，甚者陰陽離決而成Pca晚期危重證候。

證素聚類分析顯示，類1～類7分別對應(yīng)腎陽虧虛證、毒瘀互結(jié)證、脾氣血兩虛證、肝陰虧虛證、下焦?jié)駸嶙C、痰濁內(nèi)阻證、氣機(jī)郁滯證。這一結(jié)果與證型頻次分布結(jié)果基本吻合，進(jìn)一步驗(yàn)證說明本病正虛邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)?！夺t(yī)宗必讀》言“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，Pca患者素體虧虛而氣血津液運(yùn)行異常形成濕、熱、瘀、毒、痰，病理產(chǎn)物進(jìn)一步影響氣血津液運(yùn)行，最終使正氣更虛而邪氣更甚。證素結(jié)果表明Pca正虛邪實(shí)，臨床分型上當(dāng)以把握“肝”“脾”“腎”三臟的“陰”“陽”“氣”“血”虛損狀態(tài)為根本，尤其以腎臟虧虛為主，并綜合考慮下焦?jié)?、熱、痰、瘀、毒等病理性質(zhì)的兼夾進(jìn)行判斷。

癥狀/體征復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析顯示，排前15的核心癥狀/體征為尿頻尿急、小便不利、神疲乏力、納呆、腰膝酸軟、腰痛、失眠、夜尿多、舌紅、腹部脹痛、大便干燥、口干口渴、排尿疼痛、消瘦、畏寒肢冷。這一結(jié)果與癥狀/體征頻次分布結(jié)果一致，說明這些癥狀/體征可能是Pca的關(guān)鍵臨床特征。其中小便不利、尿頻尿急、排尿疼痛、腰痛、腹部脹痛考慮為前列腺占位性病變導(dǎo)致的疾病層面的特征；神疲乏力、納呆、腰膝酸軟、夜尿多、畏寒肢冷、消瘦反應(yīng)了脾腎兩臟虛損，以氣虛、陰虛與陽虛為主；失眠、舌紅、大便干燥、口干口渴則是邪實(shí)的體現(xiàn)，此處濕熱瘀毒痰體現(xiàn)不明顯，考慮Pca以正氣虧虛為本，此為本病的核心癥狀/體征群，故以正虛為主，未能體現(xiàn)對邪實(shí)的具體分類情況。

癥狀/體征因子及聚類分析最終聚為5類，分別為氣陰虧虛證、腎陽虧虛證、腎虛濕熱證、氣虛血瘀證、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證。該結(jié)果反應(yīng)了本病病位主要在腎，正虛以氣虛、陽虛、陰虛為主，邪實(shí)以濕、熱、瘀、毒為主。對比證型、證素、癥狀/體征三者數(shù)據(jù)挖掘證型推斷結(jié)果，證素及癥狀/體征的證型推斷結(jié)果均可在證型頻次分布中得見，且兩者結(jié)果基本相符，均包含腎陽虛、氣虛、陰虛、濕熱、血瘀、毒結(jié)；不同點(diǎn)在于，證素聚類較癥狀/體征聚類所涉及臟腑還包括脾和肝，且多出血虛、痰濁和氣滯。推測其可能原因?yàn)?，所納入的文獻(xiàn)中Pca復(fù)合證型雖頻次較低但種類較多（復(fù)合證型共51種，總頻次為67次），多兼見毒、瘀、痰濁、氣滯等，證素是對證型的拆分提取，故對此體現(xiàn)較明顯。而在癥狀/體征分布中，臟腑氣血虧虛常作為癥狀/體征采集的重點(diǎn)，而毒、瘀、痰等多為次癥，聚類主要體現(xiàn)高頻核心的癥狀/體征，故對后者體現(xiàn)不明顯。兩者之間雖略有出入，但均與Pca證型頻次分布情況相吻合。綜上所述，Pca常見臨床基本證型可歸納為：腎陽虧虛證、氣陰虧虛證、下焦?jié)駸嶙C、毒瘀互結(jié)證。

癥狀是辨證的前提，證素是辨證關(guān)鍵，中醫(yī)辨證的規(guī)律是從癥狀到證素到證名的過程。本研究綜合應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，從證素及癥狀/體征兩方面進(jìn)行綜合考量，深入探索Pca的中醫(yī)辨證分型規(guī)律，以期為建立Pca臨床辨證分型標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)，擴(kuò)寬臨床遣方用藥思路，提高中醫(yī)藥對Pca的臨床防治療效?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在一定程度上克服了中醫(yī)辨證過程中的局限性，但由于臨床辨證論治的復(fù)雜性，本文納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，加之二次分析、人機(jī)交互等因素存在主觀性與局限性，故還需進(jìn)一步的臨床檢驗(yàn)和改進(jìn)。

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（收稿日期：2022-08-05 編輯：徐 雯）