竇艷春 李建保

【摘 要】 從整體觀思想出發(fā)，提出運用“上病下取”理論治療小兒哮喘，秉承“治肺不離于肺、治肺不止于肺”的學術(shù)觀點，提出此病核心病機為臟腑功能紊亂、氣機升降出入失衡，與肺肝脾腎腸胃密切相關(guān)。治療上應將恢復臟腑功能平衡和氣機升降出入平衡貫穿始終，以辨“臟腑、氣血、虛實、寒熱”為具體方法，重視兒童的生理病理特點，靈活遣方用藥，使氣機和調(diào)，臟腑合和，升降如常，則哮喘自平。

【關(guān)鍵詞】 兒童哮喘；上病下取；整體觀；辨證論治

【中圖分類號】R725.6? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0001-03

Abstract：Starting from the idea of holistic view，this paper proposes to use the theory of “taking the disease from the top to the bottom” to treat childrens asthma，adhering to the idea of “treating the lung is not separated from the lung，and treating the lung is not limited to the lung”，and puts forward that the core pathogenesis of this disease is the dysfunction of viscera，the imbalance of the rise and fall of Qi，which is closely related to the lung，liver，spleen，kidney，intestines and stomach. In terms of treatment，we should restore the functional balance of the viscera and the balance of the rise and fall of the Qi movement throughout the whole process，take the identification of the ten principles of “viscera，Qi and blood，deficiency and excess，cold and heat”as the specific method，pay attention to the physiological and pathological characteristics of children，and use drugs flexibly，so as to make the movement of vital energy harmony，the viscera harmony，and the rise and fall as usual，so that asthma can be leveled.

Keywords：Childhood Asthma；Treating Disease in the Upper Part of the Body by Managing the Lower；Holistic View；Syndrome Differentiation and Treatment

哮喘是兒童時期常見的疾病，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等，此病易反復發(fā)作，長期控制不佳則嚴重影響兒童的身心健康。此外，該病屬于臨床難治之病，如《寓意草·論浦君藝喘病證治之法》云：“人身難治之病有百證，喘病其最也?！毖芯浚?］還發(fā)現(xiàn)兒童時期的哮喘控制不佳會在其成年后繼續(xù)發(fā)作。因此積極控制小兒哮喘的發(fā)生發(fā)展對兒童終生有益。中醫(yī)診治疾病重視整體觀和辨證論治，發(fā)源于整體觀的“上病下取”理論被廣泛運用于臨床，從“治肺不離于肺、治肺不止于肺”的角度出發(fā)，通過辨“臟腑、氣血、寒熱、虛實”來調(diào)整哮喘本臟（肺）以下的臟腑功能和恢復氣機正常的升降出入來達到治療兒童哮喘的目的。

1 基于“上病下取”理論認識兒童哮喘病機

1.1 溯源流，明“上病下取”理論的內(nèi)涵? “上病下取”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩疲骸吧先∠氯?，內(nèi)取外取，以求其過……氣反者，病在上，取之下?！薄鹅`樞·終始》曰：“病在上者，下取之；病在下者，高取之；病在頭者取之足，病在腰者取之腘?！奔词钦f疾病的主要臨床表現(xiàn)體現(xiàn)在身體的上部，通過治療臨床主癥部位以下的臟腑經(jīng)絡來治療疾病的方法，是反治法，亦是“治病必求于本”的體現(xiàn)。“肚腹三里留、腰背委中求（《針灸聚英·四穴總歌》）”則是“上病下取”應用于臨床的有效例證。

中醫(yī)學整體觀是“上病下取”的理論基礎(chǔ)。整體觀認為人體是一個完整的有機整體，以五臟為中心，通過經(jīng)絡聯(lián)系六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等全身器官組織。全身各個結(jié)構(gòu)相互聯(lián)系，發(fā)揮相輔相成或相反相成的作用維持機體陰平陽秘的狀態(tài)。故病理上既重視局部病變對直接相關(guān)的臟腑的影響，又重視病變臟腑對其他相關(guān)臟腑產(chǎn)生的影響。因此在治療局部病變時可以從整體出發(fā)，確立治則治法［2］。

“上病下取”理論是從多角度認識治療疾病的方法，體現(xiàn)了整體與局部辨證統(tǒng)一，既重視局部癥狀又重視疾病本質(zhì)，體現(xiàn)了治病求本的學術(shù)思想。肺為華蓋，居于上焦，脾、肝、腎、大腸等臟腑位居其下。兒童出現(xiàn)喉間哮鳴有聲，呼吸困難，喘息不能平臥，張口抬肩，口唇青紫等肺部表現(xiàn)時，可通過恢復肺下臟腑（脾胃、肝、腎、大腸）的陰陽平衡來治療兒童哮喘。

1.2 審病機，以氣機升降出入失衡、臟腑功能紊亂為要點 兒童哮喘病因病機繁雜，其核心為內(nèi)外合邪，本虛標實。內(nèi)因為肺脾腎肝胃腸等臟腑功能失調(diào)，外因為外邪侵襲（六淫邪氣、感觸過敏源、嗜食酸咸等）。兒童哮喘發(fā)作的基本病機為痰氣交阻，搏擊于氣道，肺氣上逆。故哮喘的發(fā)作歸于兩個層面，其一，氣機升降出入失衡是導致哮喘直接發(fā)作的原因；其二，臟腑功能紊亂是哮喘發(fā)作的本質(zhì)。臟腑功能紊亂既容易使機體被外襲侵襲，又易產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物引起氣機升降失衡。

1.2.1 氣機升降出入失衡 脾胃為氣機之中樞，斡旋氣機，升降有序，調(diào)暢全身氣機的平衡?！杜R證指南醫(yī)案》中提出：“納食胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！倍浩⒊２蛔?，飲食不節(jié)，易損傷脾胃，脾易虛損，胃常積滯，脾不得升，胃不能降，氣機升降出入無序而作喘。

肺與大腸相表里，肺氣以降為和，大腸以通為用?！鹅`樞·本輸》曰：“肺合大腸，大腸者，傳導之腑?！毙菏仁撤矢屎裎?，常出現(xiàn)腸腑壅實不通，導致陽明濁氣上沖，肺氣不得肅降而作喘。

肝為風木之臟，主疏泄，肝肺升降相因，肝氣調(diào)達則肺氣肅降。《素問·脈要精微論》篇曰：“肝脈搏堅而長，色不青，當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆?！毙焊纬Ｓ杏啵荒芎芎玫卣{(diào)節(jié)自身的情緒，情緒波動較大，容易出現(xiàn)過度憤怒、憂傷等情緒，易使肝失疏泄，橫逆犯肺，導致肺失宣肅，逆而作喘。

腎主納氣，攝納經(jīng)由肺吸入之清氣，維持呼吸的深沉與平穩(wěn)，以防呼吸表淺，動則氣喘?！额愖C治裁·喘證》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉?！毙耗I常虛，使得腎主納氣功能不足，進而影響肺主氣司呼吸的功能，氣無所歸，上逆為哮。

1.2.2 臟腑功能紊亂 小兒生機蓬勃，臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑，成而未全，全而未壯。肌腠疏松，肺衛(wèi)不固，易感外邪，肺氣閉阻，出現(xiàn)喘促之癥。腎為五臟六腑之本，主一身之陰陽。小兒肺脾腎常不足，腎虛則加重肺弱脾衰。肺、脾、腎三臟主管水液代謝，肺為水之上源，肺虛失于宣降，津液不布，聚而生痰；脾胃為水谷之海，脾虛失建，不能為胃行其津液，聚濕生痰；腎為主水之臟，腎虛不能蒸化水液，則內(nèi)生痰飲水濕。故三臟功能紊亂，則導致痰飲內(nèi)生，伏藏于肺，成為哮喘“夙根”。正如李用粹《證治匯補·卷五》所言：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！?/p>

因此，臟腑功能紊亂、氣機升降失衡為兒童哮喘發(fā)生的核心病機。在治療上，針對其病機特點，調(diào)理臟腑功能，恢復氣機升降之平衡是治療兒童哮喘的最終目的。而上病下取理論以“調(diào)下”為基礎(chǔ)，以“復衡”為目標，對指導哮喘的治療具有臨床意義。

2 辨證論治，以兒童生理病理特點為要

兒童不同于成人相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)，而處于不斷的生長發(fā)育過程中，其生理功能、形體結(jié)構(gòu)以及病理特點常常處于不斷變化的狀態(tài)，其生理特點臟腑嬌嫩，形氣未充，生機蓬勃，發(fā)育迅速。病理特點主要為發(fā)病容易，傳變迅速，臟氣清靈，易趨康復。病因以外感、食傷、先天因素居多［3］。故辨證論治兒童哮喘時，應當以兒童生理病理特點為基礎(chǔ)，順應兒童臟腑升降之性，靈活用藥，中病即止。

2.1 臟腑辨證，以明病位 臟腑辨證，重在明辨哮喘病位，通過把握各臟腑的生理特性有的放矢。小兒肝常有余，情緒不能自調(diào)，重在柔肝、疏肝，常用白芍、鉤藤等調(diào)肝理肺；小兒脾胃易虛易滯，常以四君子湯系列方為基礎(chǔ)框架補益脾胃，以平胃散為基礎(chǔ)方消導積滯；小兒長期吸入糖皮質(zhì)激素，易暗耗陰液，導致陰虛火旺，日久可致陰陽兩虛，可以六味地黃丸為基礎(chǔ)方配以補陽或滋陰藥物調(diào)整腎之陰陽偏頗；腑氣不通，便秘者配以枳實、大黃等行氣通便。

2.2? 氣血辨證，逐痰化瘀 氣血是人體維持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！比梭w生命活動可看作是無數(shù)氣血的周流不息的運動累積的宏觀效應。疾病的產(chǎn)生可歸結(jié)于氣血的失調(diào)。氣血失和，可出現(xiàn)氣虛、氣閉、氣滯、氣逆、血虛、血瘀等病理狀態(tài)，這些病理狀態(tài)又導致痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物（致病因素）產(chǎn)生，促使疾病的發(fā)生，誠如《血證論》記載：“瘀血乘肺，咳逆喘促?！薄兜は姆āご摗吩唬骸跋瓕Ｖ饔谔怠！惫试谙闹委熤校鶕?jù)辨證，常常佐以益氣、行氣、活血之品（黃芪、白術(shù)、陳皮、枳實、桃仁、郁金、川芎等），以糾正氣血的失調(diào)。

2.3 虛實辨證，補虛瀉實 小兒患病具有易虛易實的病理特點，即小兒患病，邪氣易實，正氣易虛，實證可迅速轉(zhuǎn)化為虛證，虛證也可轉(zhuǎn)化為實證，或虛實夾雜之證。治療上需辨別正虛與邪實之多寡與部位（如虛多實少、上實下虛等），以攻補兼施為原則，以藥物之加減調(diào)整補虛與祛邪之權(quán)重。如《醫(yī)學入門·外集卷四》曰：“未發(fā)扶正治其本，血虛補血，氣虛補氣，兼以清金降火，順氣化痰。已發(fā)辟邪痰火疏。喘非風寒乘肺，則痰火脹肺。風寒，祛散；痰火，疏導?！贝送?，小兒為稚陰稚陽之體，需時時呵護蓬勃向上的“生生之氣”，祛邪之藥不可過劑，應中病即止［4］。

2.4 寒熱辨證，以明病性 小兒“稚陽未充”，陽氣易虛損，出現(xiàn)寒證；小兒“稚陰未長”，易陰傷陽亢，出現(xiàn)熱證。故小兒病情演變過程中具有易寒易熱的特點，且寒熱容易相互轉(zhuǎn)化，如小兒感受風寒后常形成外寒里熱之“寒包火”證。除同一臟腑寒熱并見之外，還可出現(xiàn)多臟腑寒熱錯雜之象，如小兒可見咳嗽，咯黃黏痰，口唇鮮紅，食少便溏、手足不溫等表現(xiàn)，可歸于肺熱脾寒（上熱下寒）。故治療上需辨寒熱的多寡，以調(diào)整寒性藥物與熱性藥物的比重，平調(diào)寒熱為常。如《醫(yī)碥》所言：“寒熱并用者，其人因寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑。”

3 以烏梅丸證為例論“上病下取”治療小兒哮喘

烏梅丸原載于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，方中烏梅養(yǎng)陰生津，柔肝息風，黃連、黃柏清熱燥濕，細辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝溫臟散寒，當歸、人參氣血雙調(diào)。全方辛甘酸苦并用，肝脾肺腎同調(diào)，氣血雙調(diào)，補虛瀉實，寒熱互濟，燮理陰陽。已有相關(guān)研究［5-6］表明烏梅丸治療哮喘療效明確，應兼顧小兒的生理病理特點，進行用藥加減。如常以黨參易人參，肺熱痰重者加黃芩、桑白皮；肝腎陰虛明顯者，烏梅重用，加芍藥、甘草酸甘化陰；腎陽虛甚者以肉桂易桂枝；復感外風者，加防風。

4 小結(jié)

兒童哮喘在臨床上十分常見，我國第三次全國調(diào)查顯示城市兒童哮喘患病率為3.02 %，呈現(xiàn)不斷上升的趨勢［7］，超過20 %的兒童哮喘未達到良好控制［8］，而西醫(yī)現(xiàn)行治療方案仍存在無法避免的副作用，如長期使用糖皮質(zhì)激素對兒童身高增長不利［9］等，此外一些患兒表現(xiàn)為難治性哮喘，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量［10］，中醫(yī)治療小兒哮喘驗之有效，副作用較少。“上病下取”理論是以整體觀念為前提所確立的治法。從“上病下取”理論入手，治肺不止于肺，治肺不離于肺，為臨床診治小兒哮喘提供新思路。

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（收稿日期：2022-08-04 編輯：陶希睿）