賀奇志 周黎明 沈興利 陳力 趙林 湯壯 朱文博 李星宇

作者簡介：賀奇志，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：慢性疼痛。E-mail：2220212897@qq.com

【摘要】 目的 比較經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)與膠原酶髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 選取2019年6月至2020年10月就診的89名腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)患者接受的治療方式分為經(jīng)皮椎間孔鏡組（n=43）和膠原酶髓核溶解術(shù)組（n=46）。采用視覺模擬疼痛評分法（visual catalogue score，VAS）分別對兩組患者術(shù)后3天、2個月和6個月的腰痛或下肢痛進(jìn)行評分，并在末次隨訪時采用改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。結(jié)果 兩組患者術(shù)后各隨訪時間點VAS評分較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后各隨訪時間點VAS評分經(jīng)皮椎間孔鏡組均低于膠原酶髓核溶解術(shù)組，且術(shù)后3天、2個月時兩組VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)皮椎間孔鏡組與膠原酶髓核溶解術(shù)組末次隨訪改良MacNab療效評定優(yōu)良率分別為90.70%與84.78%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)與膠原酶髓核溶解術(shù)均可有效治療腰椎間盤突出癥，但膠原酶髓核溶解術(shù)的早期療效差于經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；膠原酶；疼痛

中圖分類號：R681.5+3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.05.008

【Abstract】 Objective To compare the clinical effects of percutaneous interforaminal nucleus pulposus extraction and collagenase nucleolysis in the treatment of lumbar disc herniation.Methods A total of 89 patients with lumbar disc herniation admitted to hospital from June 2019 to October 2020 were selected and divided into percutaneous endoscopic transforaminal discectomy group （n=43） and collagenase nucleolysis group （n=46） according to the treatment methods they received. Visual catalogue score （VAS） was used to score the lumbar or lower limb pain of patients in the two groups at 3 days， 2 months and 6 months after surgery， respectively. In addition， modified MacNab efficacy evaluation standard was used to evaluate the clinical effect at the last follow-up visit.Results Compared with that before operation， the VAS score of the two groups at each follow-up time point after operation improved， and difference was statistically significant （P<0.05）. VAS score of the percutaneous endoscopic transforaminal discectomy group was all lower that that of collagenase nucleolysis group at each follow-up time point after operation， the difference of the VAS scores between the two groups at 3 days and 2 months after operation was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rates of the modified MacNab of the percutaneous endoscopic transforaminal discectomy group and the collagenase nucleolysis group at the last follow-up visit were 90.70% and 84.78%， respectively， and difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Both percutaneous interforaminal nucleus pulposus extraction and collagenase nucleolysis are effective in the treatment of lumbar disc herniation， but the early curative effect of collagenase nucleolysis is inferior to that of percutaneous interforaminal nucleus pulposus extraction.

【Key words】 lumbar disc herniation; transforaminal endoscope; collagenase; pain

腰椎間盤突出癥是一種常見的臨床疾病，我國居民的患病率高達(dá)18%，其發(fā)病率正與日俱增，并有明顯的年輕化趨勢［1］。腰椎間盤由上下軟骨終板、中間的髓核以及外圍的纖維環(huán)組成，當(dāng)脊柱承受壓力時引起髓核擠壓外圍纖維環(huán)，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度（200～300 psi）時可引起牽拉狀態(tài)的纖維環(huán)撕裂、髓核突出，進(jìn)而壓迫神經(jīng)根或硬膜囊并產(chǎn)生局部炎癥物質(zhì)［2-3］。經(jīng)皮椎間孔鏡可在直視下摘除突出髓核，膠原酶可特異性溶解髓核中的膠原蛋白，二者都可達(dá)到解除突出髓核壓迫脊髓或神經(jīng)根的目的［4-5］。我科采用經(jīng)皮椎間孔鏡和膠原酶髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥均已多年，現(xiàn)比較兩種微創(chuàng)治療方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年10月就診于我院的89名腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)患者接受的治療方式不同進(jìn)行分組。經(jīng)皮椎間孔鏡組43例，其中男25例，女18例，年齡19～73歲，平均（53.49±6.13）歲，病程2個月～10年，平均（2.38±1.63）年，L4～5 27例，L5～S1 16例；膠原酶髓核溶解術(shù)組46例，其中男、女各23例，年齡29～67歲，平均（54.65±5.72）歲，病程2個月～12年，平均（2.44±1.87）年，L4～5 30例，L5～S1 16例。兩組患者性別、年齡、病程、治療節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有腰部或下肢放射性酸痛、麻木等癥狀，影響日常生活、工作；②直腿抬高試驗陽性；③CT或MRI檢查支持單節(jié)段腰椎間盤突出癥診斷，并與臨床癥狀相符；④經(jīng)正規(guī)保守治療6～12周效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①突出髓核嚴(yán)重鈣化，嚴(yán)重椎管狹窄、腰椎滑脫；②伴有脊柱骨折、腫瘤或結(jié)核等；③存在術(shù)區(qū)皮膚或身體局部感染；④合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)皮椎間孔鏡組

采用德國Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)，患者側(cè)臥于手術(shù)臺，C型臂X線定位手術(shù)節(jié)段，沿相應(yīng)節(jié)段間隙后正中線旁開10～14 cm，標(biāo)記穿刺點。常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾、貼膜、局麻，C型臂X線引導(dǎo)下穿刺針沿穿刺路徑局部浸潤麻醉至下位椎體上關(guān)節(jié)突。在穿刺點皮膚做一長約0.8 cm切口，逐級套管擴張。以骨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突協(xié)助椎間孔成形，置入工作通道及椎間孔鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗。鏡下術(shù)野射頻刀頭止血，髓核鉗鉗取突出髓核。鏡下觀察神經(jīng)根松弛、血運良好、無活動性出血，查體直腿抬高試驗陰性，退出椎間孔鏡及工作通道，縫合皮膚切口。

1.3.2 膠原酶髓核溶解術(shù)組

患者取健側(cè)臥腰后凸屈膝體位，手術(shù)節(jié)段椎間隙中點患側(cè)旁開7～7.5 cm定位穿刺點，局麻。穿刺針與腰背部成45°角，經(jīng)椎間孔下部安全三角進(jìn)針至椎間盤后緣，俯臥位透視見針尖位于上下椎弓根連線內(nèi)緣，回抽無血及腦脊液，注入2 mL碘海醇造影劑，見造影劑沿硬膜外前間隙椎間盤后緣呈線形分布，注入1%利多卡因3 mL，觀察15分鐘無腰麻現(xiàn)象，緩慢推入膠原酶1200 U。

1.4 圍術(shù)期處理

術(shù)前消除咳嗽、便秘等可引起腹壓升高的伴隨疾病。經(jīng)皮椎間孔鏡組術(shù)中預(yù)防性使用抗生素1次，術(shù)后平臥2小時，膠原酶髓核溶解術(shù)組術(shù)后俯臥或患側(cè)臥位6小時。兩組患者術(shù)后1.5～2個月內(nèi)佩戴腰圍下活動，并避免彎腰負(fù)重及重體力勞動。

1.5 療效評定

采用VAS評分對患者術(shù)前、術(shù)后3天、2個月、6個月的腰痛或下肢疼痛進(jìn)行評分。并在末次隨訪時采用改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作、生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。計算優(yōu)良率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組間差異比較行t檢驗。計數(shù)資料以率（%）描述，組間差異比較行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)硬膜囊撕裂、椎間隙感染、化學(xué)性腦脊髓膜炎、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分改善情況

兩組患者術(shù)后VAS評分均呈下降趨勢，各隨訪時間點VAS評分較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后各隨訪時間點VAS評分經(jīng)皮椎間孔鏡組均低于膠原酶髓核溶解術(shù)組，術(shù)后3天、2個月時兩組間VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而術(shù)后6個月時兩組間VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后末次隨訪時改良MacNab療效評定結(jié)果

末次隨訪采用改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，經(jīng)皮椎間孔鏡組優(yōu)、良、可、差的例數(shù)分別為34、5、3、1，優(yōu)良率為90.70%；膠原酶髓核溶解術(shù)組優(yōu)、良、可、差的例數(shù)分別為32、7、4、3，優(yōu)良率為84.78%。兩組間優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是一種臨床常見病，隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)療水平的提高，其治療手段在不斷創(chuàng)新和發(fā)展，以經(jīng)皮椎間孔鏡、膠原酶髓核溶解術(shù)、低溫等離子髓核消融術(shù)等為代表的微創(chuàng)治療方式取得了良好的治療效果，并在臨床不斷推廣和應(yīng)用［6-8］。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種，在臨床應(yīng)用已有20年余［9］。經(jīng)皮椎間孔鏡可通過脊柱原有通道結(jié)構(gòu)——椎間孔進(jìn)入腰椎病變區(qū)域，直視下摘除突出椎間盤，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢［10-11］。膠原酶髓核溶解術(shù)是通過膠原酶特異性水解髓核中的主要成分——Ⅱ型膠原纖維為氨基酸，使突出的髓核組織體積縮小或消失，從而緩解對神經(jīng)根或硬膜囊的壓迫［12-13］。自1981年SUSSMAN等［14］首次報道在臨床使用膠原酶髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥至今已有40年余，其間不斷涌現(xiàn)出新的穿刺、注射方法，如經(jīng)椎間孔入路、經(jīng)小關(guān)節(jié)間隙入路、經(jīng)椎板間隙入路及經(jīng)硬膜外置管入路。注射方法也由盤內(nèi)注射法、盤外注射法、盤內(nèi)外聯(lián)合注射法逐漸向更加精細(xì)化的突出物內(nèi)注射法、突出物外注射法及突出物內(nèi)外聯(lián)合注射法發(fā)展［15-16］。

本研究中，兩組患者在穿刺路徑上均采用X線透視下經(jīng)椎間孔入路。由于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)需要使用逐級套管擴張手術(shù)通道，并用骨鉆磨除部分上關(guān)節(jié)突，因此相較于膠原酶髓核溶解術(shù)具有更大的組織損傷。術(shù)中經(jīng)皮椎間孔鏡組采用髓核鉗直接鉗取突出髓核，生理鹽水持續(xù)沖洗可帶走術(shù)區(qū)炎癥因子［10，17］；膠原酶髓核溶解術(shù)組通過局部注射膠原酶特異性溶解突出髓核組織，同時還可抑制部分炎癥因子活性，緩解神經(jīng)根和周圍組織的炎癥狀態(tài)［4，13］。從以上治療原理上看，兩種治療方法具有不少相似之處。在治療結(jié)果上，兩種治療方法均可有效改善患者癥狀，術(shù)后各隨訪時間點VAS評分較術(shù)前均有改善，差異顯著，且改良MacNab療效評定結(jié)果顯示兩組間優(yōu)良率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但膠原酶髓核溶解術(shù)組術(shù)后早期（術(shù)后3天和2個月）療效差于經(jīng)皮椎間孔鏡組，兩組間VAS評分差異顯著。對于以上療效差異，考慮原因有二：一是由于膠原酶溶解髓核是一個漸進(jìn)性過程，因此不能收獲與椎間孔鏡直接鉗取突出髓核相似立竿見影的早期效果。二是由于膠原酶髓核溶解術(shù)存在術(shù)后早期疼痛反應(yīng)。突出髓核的膠原纖維在降解過程中會導(dǎo)致椎間盤和椎管內(nèi)壓力升高，加重神經(jīng)根壓迫癥狀。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，膠原酶的使用劑量或濃度、殘余椎間盤或鈣化組織脫落卡壓神經(jīng)根均與術(shù)后早期疼痛反應(yīng)相關(guān)［16，18］。為克服膠原酶髓核溶解術(shù)后早期疼痛反應(yīng)，有學(xué)者通過在注射膠原酶前或后聯(lián)合使用低溫等離子髓核消融術(shù)對突出髓核進(jìn)行熱凝、固縮，以降低盤內(nèi)壓力，即刻緩解神經(jīng)根及血管壓迫癥狀，取得了良好的治療效果，有效減輕了術(shù)后早期疼痛反應(yīng)［7，18-19］。

綜上，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)和膠原酶髓核溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥均可有效改善患者臨床癥狀，獲得良好的治療效果。由于漸進(jìn)性消融髓核組織的機理及術(shù)后早期疼痛反應(yīng)，膠原酶髓核溶解術(shù)往往伴有較差的術(shù)后早期療效，而術(shù)中聯(lián)合低溫等離子髓核消融術(shù)不失為解決膠原酶髓核溶解術(shù)術(shù)后早期疼痛反應(yīng)的有效治療手段，值得進(jìn)一步研究和推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 趙紅偉.腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的護(hù)理進(jìn)展［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，38（9）：1108-1112.

［2］ CHENG Z X， ZHENG Y J， FENG Z Y， et al.Chinese Association for the Study of Pain： expert consensus on diagnosis and treatment for lumbar disc herniation ［J］.World J Clin Cases， 2021， 9（9）： 2058-2067.

［3］ COSAMALN-GAN I， COSAMALN-GAN T， MATTOS-PIAGGIO G， et al.Inflammation in the intervertebral disc herniation ［J］.Neurocirugía Engl Ed， 2021， 32（1）：21-35.

［4］ 杜建生，孫全才，王瑞，等.低溫等離子靶點射頻消融聯(lián)合膠原酶和臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2020，26（7）：553-556.

［5］ LI P F， YANG F K， CHEN Y， et al.Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for different types of lumbar disc herniation： a retrospective study［J］.J Int Med Res， 2021， 49（10）：3000605211055045.

［6］ CHEN Q Y， ZHANG Z M， LIU B L， et al.Evaluation of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation： a retrospective study ［J］.Orthop Surg， 2021， 13（2）：599-607.

［7］ 趙龍，張榮宜，劉暢.椎間孔鏡手術(shù)與等離子聯(lián)合膠原酶手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2021，19（11）：1827-1830.

［8］ 張超，王平.腰椎間盤突出癥的介入微創(chuàng)治療研究進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2020，26（1）：201-204.

［9］ KHANDGE A V， SHARMA S B， KIM J S.The evolution of transforaminal endoscopic spine surgery ［J］.World Neurosurg， 2021， 145：643-656.

［10］ LI Z， ZHANG C， CHEN W，et al.Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy versus conventional open lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation： a comparative cohort study ［J］.Biomed Res Int， 2020， 2020：1852070.

［11］ 康立星，楊素梅，李坤，等.經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2021，36（3）：272-274.

［12］ 王敬萱，傅志儉，宋文閣，等.經(jīng)皮椎間盤旋切聯(lián)合膠原酶溶盤術(shù)治療巨大型頸椎間盤突出癥的療效觀察［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2022，28（4）：314-316.

［13］ 謝燕斌，陳平，何偉，等.膠原酶治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2022，51（3）：251-254.

［14］ SUSSMAN B J， BROMLEY J W， GOMEZ J C.Injection of collagenase in the treatment of herniated lumbar disk.Initial clinical report ［J］.JAMA， 1981， 245（7）：730-732.

［15］ YUAN P， SHI X， WEI X， et al.Development process and clinical application of collagenase chemonucleolysis in the treatment of lumbar disc herniation： a narrative review in China ［J］.Postgrad Med J， 2022：postgradmedj-2021.

［16］ 中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會.腰椎間盤膠原酶溶解術(shù)臨床應(yīng)用中國專家共識［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2022，28（2）：81-85.

［17］ HE D W， XU Y J， CHEN W C， et al.Meta-analysis of the operative treatment of lumbar disc herniation via transforaminal percutaneous endoscopic discectomy versus interlaminar percutaneous endoscopic discectomy in randomized trials ［J］.Medicine：Baltimore， 2021，100（5）：e23193.

［18］ WANG M， ZHANG X， YU Y， et al.Low-dose collagenase chemonucleolysis combined with radiofrequency in the treatment of lumbar disc herniation： a 10-year retrospective study ［J］.Evid Based Complement Alternat Med， 2021， 2021：8234558.

［19］ 趙冉冉，張金鑫，林學(xué)武.低溫等離子聯(lián)合膠原酶治療腰椎間盤突出癥對椎間隙高度的影響［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2021，27（7）：550-552.

（收稿日期：2022-06-22 修回日期：2022-09-13）

（編輯：潘明志）