劉晶瑩 么穎

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床中常見(jiàn)的一種急腹癥，常伴有臟器功能障礙。SAP 具有起病急、病情進(jìn)展快、臨床病理變化復(fù)雜等特點(diǎn)，發(fā)病早期即可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征，病死率高達(dá)20%～30%[1]。糖尿病是一種以高血糖為主要生化特征的全身性慢性代謝性疾病，多種病因?qū)е乱葝u素分泌缺陷或胰島素活性下降或二者兼有的疾病[2]。糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床上因急性并發(fā)癥入院的糖尿病患者，DKA 占70.4%，其中約10%的患者伴不同程度的意識(shí)障礙或昏迷。重癥急性胰腺炎和DKA 昏迷均為臨床急危重癥，兩者的臨床表現(xiàn)有所重疊，在疾病演變過(guò)程中相互影響，病死風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，病死率＞50%，護(hù)理難度大[3-4]。2022 年3 月7 日我科收治1 例急性重癥胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒的青少年患者，應(yīng)用機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化治療，效果良好?，F(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，16 歲，因“腰腹痛伴干嘔2 天，昏睡1天” 由急診觀察室收入ICU，診斷為急性重癥胰腺炎、糖尿病酮癥酸中毒、膿毒血癥。入院后遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，靜脈補(bǔ)液，胰島素控制血糖，奧曲肽及艾司奧美拉唑抑制胰酶分泌及抑酸治療?；颊呷朐寒?dāng)天23:55 血壓下降至50/23 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率68 次/分，呼吸10 次/分，SpO280%。立即予以休克體位，抬高患者的軀干和頭部，呈25°左右，抬高下肢約20°，保持患者呼吸道通暢，預(yù)防腦水腫[5]。遵醫(yī)囑靜脈泵入去甲腎上腺素0.6 μg/（kg·min），靜脈推注多巴胺20 mg，靜脈輸入碳酸氫鈉100 mL糾正酸中毒，置入口咽通氣道給予高流量氧氣吸入，流速50 L/min，F(xiàn)iO250%。血?dú)夥治觯簆H 6.967，Pa-CO250 mmHg，PaO261.5 mmHg，K+2.25 mmol/L，堿剩余20.5 mmol/L。遵醫(yī)囑置入中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)中心靜脈泵泵入補(bǔ)鉀40 mmol/h?；颊吒吡髁垦鯕馕牒螅躏柡投?5%，主訴喘息明顯，胸CT 示雙下肺磨玻璃影，給予經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療，定壓控制通氣模式（PCV），呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度（FiO2）60%。給予氣管插管機(jī)械通氣后，P123 次/分，BP110/40 mmHg，SpO297%。患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.86×109/L，血肌肝255 μmol/L，血尿酸458 μmol/L，尿淀粉酶1 850 U/L，血淀粉酶249 U/L，脂肪酶2 390 U/L。診斷為重癥胰腺炎合并膿毒血癥?；颊呷朐寒?dāng)天尿量100 mL，在床旁超聲引導(dǎo)下置入股靜脈雙腔導(dǎo)管，行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥因子，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。持續(xù)補(bǔ)液同時(shí)輸入白蛋白及血漿?；颊吣摱狙Y易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，入院后未排氣、排便，遵醫(yī)囑給予萊菔承氣湯灌腸。患者排氣、排便后，給予鼻空腸管置入，營(yíng)養(yǎng)支持治療。機(jī)械通氣7 天后拔除氣管插管，14 天后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

2.1.1 持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)

患者入院后呈嗜睡狀態(tài)，皮膚彈性差，四肢濕冷。立即在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)橈動(dòng)脈置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血壓。入院當(dāng)天23:55 患者血壓下降至50/23 mmHg，遵醫(yī)囑給予靜脈泵入去甲腎上腺素0.6 μg/（kg·min）?；颊吣繕?biāo)血壓維持為120～130/50～60 mmHg 之間，平均動(dòng)脈壓65 mmHg 以上。目標(biāo)血壓監(jiān)測(cè)可以維持患者血壓在穩(wěn)定的狀態(tài)[6]。經(jīng)中心靜脈持續(xù)補(bǔ)液糾正休克后，患者血壓維持在110～120/40～60 mmHg 之間。遵醫(yī)囑去甲腎上腺素劑量調(diào)整為0.1 μg/（kg·min）。患者第3 天血壓穩(wěn)定，維持在125～135/52～64 mmHg 之間，暫停去甲腎上腺素靜脈泵入。

2.1.2 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

協(xié)助醫(yī)生給予右側(cè)鎖骨下置入三腔中心靜脈導(dǎo)管。主腔予以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）主要用于評(píng)估心臟前負(fù)荷，正常值為5～12 cmH2O。常用于臨床上指導(dǎo)液體治療的補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量[7]。該患者CVP 為-2 cmH2O，持續(xù)補(bǔ)液后恢復(fù)到0 cmH2O?；颊弋?dāng)日靜脈輸液泵速為250 mL/h，入量8 000 mL，出量100 mL。第2 日持續(xù)遵醫(yī)囑補(bǔ)液，泵速為200 mL/h，入量6 700 mL，出量170 mL，CRRT 超濾量420 mL。患者大量補(bǔ)液后皮膚恢復(fù)彈性，意識(shí)清楚。第3 日患者CVP 恢復(fù)到7 cmH2O，泵速調(diào)節(jié)為150 mL/h?；颊咧委熎陂g出現(xiàn)喘息伴血氧飽合度下降，全身水腫明顯。結(jié)合組織灌注指標(biāo)，遵醫(yī)囑予加大脫水量后生命體征平穩(wěn)，出入量負(fù)平衡。入量3 480 mL，出量260 mL，CRRT 超濾量6 300 mL。復(fù)查血肌酐197 umol/L，未再升高，停CRRT治療。第4 日遵醫(yī)囑靜脈泵入呋塞米利尿治療，入量3 830 mL，出量2 100 mL?；颊叩? 日尿量恢復(fù)正常，停止利尿治療。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

患者入院后給予禁食水、胃腸減壓治療。胃腸減壓未引出胃內(nèi)容物。遵醫(yī)囑給予萊服承氣中藥連續(xù)灌腸。早期灌腸可有效降低重癥急性胰腺炎患者腹腔內(nèi)壓力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，清除體內(nèi)毒素，通過(guò)肛門(mén)排氣、排便恢復(fù)胃腸功能，改善患者腹痛、腹脹的癥狀，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。患者萊菔承氣中藥連續(xù)灌腸3 天排氣排便后，入院第3 天置入鼻空腸管，通過(guò)鼻空腸管給予營(yíng)養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù),改善患者的預(yù)后[10]。在容器中先注入50 mL 溫開(kāi)水，加入短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑1 袋（125 g），充分混合。待粉劑完全溶解后，再加溫開(kāi)水至500 mL，輕輕攪拌混勻。開(kāi)始輸注速度30 mL/h，患者未出現(xiàn)腹脹及胃潴留，待患者適應(yīng)后調(diào)節(jié)至40～50 mL/h。輸注時(shí)保持勻速，忌忽快忽慢。營(yíng)養(yǎng)支持期間每3 小時(shí)用溫開(kāi)水20 mL 沖洗營(yíng)養(yǎng)管，預(yù)防管道堵塞。喂養(yǎng)期間，做好患者血糖管理，可以維持血糖穩(wěn)定，避免患者發(fā)生高血糖的風(fēng)險(xiǎn)[11]。遵醫(yī)囑持續(xù)給予患者泵入胰島素，2 U/h。每4 小時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖變化，患者血糖波動(dòng)在5.5～10.5 mmol/L。患者于第7 天拔除氣管插管后，經(jīng)口進(jìn)食水少量，第9 天開(kāi)始流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食。

2.3 疼痛護(hù)理

機(jī)械通氣的ICU 患者疼痛、煩躁、焦慮等不適更為明顯，臨床多采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛法緩解患者軀體疼痛。提高機(jī)械通氣效果，減少患者躁動(dòng)、焦慮等不良情緒，增進(jìn)患者的舒適感，減少患者并發(fā)癥發(fā)生[12]?；颊吒雇磿?huì)影響患者的呼吸，加上經(jīng)口氣管插管后患者不耐受，咳嗽反應(yīng)強(qiáng)烈。遵醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖0.33 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.03 μg/（kg·min）泵入。患者每日Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）為-2～0。給藥期間使用RASS 評(píng)分對(duì)患者的疼痛變化進(jìn)行評(píng)估與監(jiān)測(cè)，及時(shí)觀察用藥效果[13]?；颊咴嚸摍C(jī)期間，停止咪達(dá)唑侖泵入，瑞芬太尼減少至0.02 μg/（kg·min）。

2.4 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）期間護(hù)理

2.4.1 血泵觀察

患者采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療。患者取平臥位，右側(cè)大腿輕度外展，取腹股溝韌帶下1～2 cm 股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5 cm 處為穿刺點(diǎn)。1%利多卡因3 mL 局部浸潤(rùn)麻醉，采用改良Seldinger法置入雙腔導(dǎo)管，檢查各管路通暢，生理鹽水沖管后，肝素鹽水封管，縫合固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷料包扎傷口。上機(jī)前密切觀察患者生命體征變化，患者上機(jī)前后血壓波動(dòng)在100～130/50～70 mmHg 之間。血流流量設(shè)定為150 mL/min，超濾量400 mL/h。前后置換液速度2 000 mL/h。設(shè)置溫度37.0 ℃。給予肝素泵入抗凝治療，首劑量靜脈推注20 mg，此后4 mg/h 泵入。每2 小時(shí)觀察記錄動(dòng)脈壓力、靜脈壓力和跨膜壓力，記錄血泵轉(zhuǎn)速及流量，每4 小時(shí)監(jiān)測(cè)患者血?dú)猓颊哐獨(dú)庵醒邂洸▌?dòng)在3.0～3.5 mmol/L 之間，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀治療。

2.4.2 皮膚護(hù)理

患者身體浮腫，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）28 kg/m2，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下患者右下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)并且每次血液凈化治療時(shí)間長(zhǎng)，使用翻身枕每2 小時(shí)給予患者翻身并觀察患者骶尾部皮膚受壓情況，使用泡沫敷料減壓貼保護(hù)患者骶尾部皮膚，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[14]?；颊咦≡浩陂g皮膚未發(fā)生壓力性損傷。同時(shí)翻身時(shí)密切觀察管路固定情況，避免牽拉管路，防止管路脫出?；颊唠p上肢有保護(hù)性約束，每2 小時(shí)松解約束帶，患者約束處皮膚完好。

2.4.3 凝血功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理

出血和血栓形成是CRRT 治療期間常見(jiàn)的并發(fā)癥[15]。患者血濾過(guò)程使用肝素全身抗凝，密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能，每4 小時(shí)測(cè)定患者活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）,患者APTT 波動(dòng)在40～120 秒。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)肝素泵速劑量，在治療過(guò)程中，使動(dòng)脈端APTT值延長(zhǎng)并維持在正常值的1.5～2 倍，并嚴(yán)格觀察是否有出血并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患者右側(cè)股靜脈置管穿刺處及各個(gè)置管處有無(wú)滲血，觀察并遵醫(yī)囑定時(shí)留取血標(biāo)本送檢,如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮下出血、咖啡色胃液、血性痰液等現(xiàn)象及時(shí)通知醫(yī)生,并通過(guò)調(diào)整肝素使用劑量糾正其出血情況[16]?；颊呦聶C(jī)后監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血酶原時(shí)間13.7 秒，活化部分凝血活酶時(shí)間31.2 秒。

2.4.4 CRRT 管路維護(hù)

治療結(jié)束后，用75%酒精消毒動(dòng)靜脈端管路，采用脈沖式?jīng)_管，使用生理鹽水20 mL 沖洗管腔至管腔無(wú)血跡后，根據(jù)動(dòng)靜脈端管路直徑大小使用50%肝素鹽水分別正壓封管，保證導(dǎo)管內(nèi)肝素化。動(dòng)靜脈端管路使用肝素帽連接，無(wú)菌紗布包裹固定。穿刺處敷料有卷邊、滲血、滲液等及時(shí)更換。

2.5 心理護(hù)理

該患者年齡小，疾病較重，面對(duì)陌生環(huán)境，治療過(guò)程中出現(xiàn)了緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，家人出現(xiàn)了不安。這些不良情緒影響患者心率、血壓，不利于治療工作的順利開(kāi)展。醫(yī)護(hù)人員重視以家庭為中心的心理護(hù)理，仔細(xì)向患者及家屬講述病情和治療方案，耐心地回答患者和家屬的問(wèn)題。在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員注意對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，積極與患者溝通，講述成功經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，從而使患者加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，緩解各種不良情緒?；颊咦≡浩陂g，家屬無(wú)陪護(hù)，每天讓家屬和患者視頻通話，安慰和鼓勵(lì)患者積極戰(zhàn)勝疾病。醫(yī)護(hù)人員采取放松療法，讓患者排空膀胱后，安靜的平躺在床上，冥想10 min，關(guān)注自己的呼吸，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，減輕患者的不良情緒。通過(guò)冥想，患者的睡眠治療和心理狀態(tài)得到了改善[17]。

2.6 撤機(jī)護(hù)理

患者連續(xù)血液濾過(guò)治療3 天后，生命體征平穩(wěn)，血肌酐197 μmol/L?；颊邿o(wú)管路脫出、堵塞、穿刺部位出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。遵醫(yī)囑給予呋塞米靜脈泵入利尿治療?；颊咴嚸摍C(jī)訓(xùn)練，由PCV：PC（壓控模式時(shí)的吸氣壓力）16 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)iO260%，改成自主呼吸模式（SPONT），PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)iO260%。自主呼吸模式3 小時(shí)后，血氧飽和度維持在95%～98%之間，斷開(kāi)呼吸機(jī)管路外接呼吸機(jī)霧化面罩氧氣吸入5 L/min。血?dú)夥治觯簆H 7.404，PaCO232.0 mmHg，PaO2138.9 mmHg，K+4.43 mmol/L，堿剩余-0.500 mmol/L。于機(jī)械通氣后7 天拔除氣管插管，給予高流量吸氧，溫度34 ℃，流速50 L/min，吸入氧濃度50%，患者適應(yīng)良好，可咳嗽、咳痰。

3 小結(jié)

急性重癥胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒是消化系統(tǒng)重癥疾病，具有發(fā)病率高、進(jìn)展快等特點(diǎn),及早發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)并采取適當(dāng)護(hù)理至關(guān)重要?？茖W(xué)的護(hù)理不但可以提高患者治療的依從性，而且可以顯著降低各種癥狀引發(fā)的不適。同時(shí)在治療過(guò)程中，主動(dòng)給予患者及其家屬詳細(xì)的健康宣教，能夠使其更加了解病情的發(fā)展等，提升其認(rèn)知，及時(shí)的心理疏導(dǎo)能夠有效緩解患者的不良情緒，使患者以較好的心態(tài)面對(duì)治療，確保治療效果，提升其配合程度。依據(jù)定期的檢測(cè)，密切關(guān)注其并發(fā)癥的發(fā)生，能夠做到有效預(yù)防，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量。青少年患者的飲食生活不受節(jié)制，更容易誘發(fā)疾病的發(fā)生。合理飲食，養(yǎng)成健康生活方式，督促家長(zhǎng)監(jiān)督，減少疾病的并發(fā)癥，從而提高生活質(zhì)量。