何爽 丁倩 楊慧 陳瑞云 楊鳳娟 高瑗

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

海綿狀血管瘤（Cavernous Hemangioma,CHM）又被稱為靜脈畸形，屬于脈管性病變的一種類型[1]。該病是胚胎發(fā)育過(guò)程中因血管發(fā)育異常，導(dǎo)致過(guò)度增長(zhǎng)所形成的，可發(fā)生于任何組織及器官，常見(jiàn)于皮膚及軟組織，好發(fā)部位為頭頸部，其次為軀干與四肢。發(fā)病率約為0.01%～0.02%[2-3]?？v隔CHM 在臨床上極為罕見(jiàn)，在縱隔腫瘤中的占比小于0.5%，我國(guó)的發(fā)病率約為2.1%[4]。手術(shù)切除是該病的重要治療手段，但縱隔內(nèi)腫瘤易與周圍血管、器官粘連，術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)極高。同時(shí)巨大的腫瘤壓迫患者的肺組織，使其出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，導(dǎo)致縱隔甚至心臟移位[5]。手術(shù)解除壓迫后，易誘發(fā)急性復(fù)張性肺水腫，若搶救不及時(shí)，極易導(dǎo)致患者死亡。相較于成人，兒童咳嗽反射、氣道纖毛運(yùn)動(dòng)功能均較差，依從性不足，康復(fù)訓(xùn)練配合欠佳，術(shù)后易合并呼吸道感染，嚴(yán)重者進(jìn)展為呼吸衰竭，威脅患兒的生命安全。我院于2021 年10 月收治1 例前縱隔巨大海綿狀血管瘤患兒，通過(guò)多學(xué)科的配合與診療，患兒預(yù)后良好，于術(shù)后第6 天出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒女，10 歲。主因1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，伴有胸痛，上述癥狀進(jìn)行性加重，以“胸腔巨大占位”收入我科?；純? 歲時(shí)，曾行左側(cè)頸部手術(shù)。入院查體：左側(cè)胸廓飽滿，語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感，叩診濁音，左肺呼吸音消失；左側(cè)頸部可觸及一大小3cm×4cm 腫塊，質(zhì)硬，伴壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.40×1012/L，血紅蛋白82.0 g/L，白蛋白27.3 g/L。增強(qiáng)CT 提示：左側(cè)胸腔巨大占位病變，與縱隔分界不清，不除外縱隔來(lái)源；左肺下葉炎癥；左側(cè)胸膜局限性增厚。彩超提示：右移心；三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣少量返流；左側(cè)胸腔高回聲團(tuán)塊；左側(cè)頸部多發(fā)類圓形低回聲。肺功能提示：中度阻塞性肺通氣功能障礙。PET-CT 顯示：左側(cè)胸腔軟組織腫塊并左肺部分膨脹不全伴縱隔內(nèi)可疑迂曲血管影，考慮良性或低度惡性病變。完善相關(guān)準(zhǔn)備后，在全麻下進(jìn)行左開(kāi)胸胸腔腫瘤切除+胸膜粘連烙斷+左肺上葉切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于左側(cè)胸腔，起源于縱隔，大小20 cm×15 cm×15 cm。術(shù)中出血約200 mL。術(shù)后轉(zhuǎn)入病房，經(jīng)過(guò)多學(xué)科配合治療及護(hù)理，患兒術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，于術(shù)后第6 天順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 運(yùn)用互動(dòng)式教育聯(lián)合回授法開(kāi)展呼吸功能鍛煉

患兒入院時(shí)主訴胸悶、氣急明顯，夜間不能平臥?？紤]為腫瘤壓迫肺組織，導(dǎo)致肺泡萎陷，影響肺通氣功能[6]。聯(lián)合呼吸治療師為患兒制定個(gè)體化術(shù)前呼吸功能鍛煉方案。指導(dǎo)患兒進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練，并配合使用呼吸訓(xùn)練器輔助鍛煉，每天2 次，每次5 min。由于患兒年齡較小，呼吸功能鍛煉依從性差，故采用互動(dòng)式健康教育聯(lián)合回授法提高其依從性[7-9]。具體措施為：患兒在責(zé)任護(hù)士及家屬的陪同下共同觀看呼吸功能鍛煉相關(guān)視頻，邊看護(hù)士邊示范講解。指導(dǎo)患兒跟隨護(hù)士進(jìn)行練習(xí)，并告知患兒掌握后以“小老師”身份指導(dǎo)家長(zhǎng)及其他患兒鍛煉，以調(diào)動(dòng)患兒的積極性。同時(shí)根據(jù)患兒的展示判斷患兒的掌握情況。為患兒設(shè)定每日訓(xùn)練目標(biāo)，連續(xù)3 天目標(biāo)完成時(shí)，為患兒準(zhǔn)備小禮物如貼畫(huà)、小花束等作為獎(jiǎng)勵(lì)。干預(yù)后患兒的胸悶癥狀較前改善，第1 秒用力呼氣容積（FEV1）由70.71%提升至82.45%。

2.1.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，早期啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持方案

由于疾病消耗，患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳?；純捍嬖谪氀Y狀，兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具（STRONGkids）[10]評(píng)分為4 分，屬于高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。于術(shù)前第3 日遵醫(yī)囑給予靜脈輸注懸浮紅細(xì)胞1U。指導(dǎo)家屬調(diào)整患兒飲食結(jié)構(gòu)，增加蛋白質(zhì)、動(dòng)物肝臟的攝入。同時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，配置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，指導(dǎo)患兒于三餐間和睡前口服。經(jīng)過(guò)以上措施，患兒術(shù)前1 日的STRONGkids 評(píng)分降為3 分。紅細(xì)胞4.66×1012/L，血紅蛋白124 g/L、白蛋白45.1 g/L。

2.1.3 應(yīng)用兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲，緩解緊張心理

兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲指通過(guò)醫(yī)療情景模擬、治療性游戲、角色扮演等，使患兒熟悉治療過(guò)程，緩解緊張、恐懼心理[11]。患兒入院后，出現(xiàn)緊張、恐懼的情緒。由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任兒童醫(yī)療輔導(dǎo)游戲輔導(dǎo)員，引導(dǎo)患兒參與游戲[12]。該游戲貫穿患兒整個(gè)治療過(guò)程。首先責(zé)任護(hù)士陪同患兒一起觀看動(dòng)畫(huà)片、做游戲，建立良好的護(hù)患關(guān)系，隨后將治療過(guò)程設(shè)計(jì)成小游戲，進(jìn)行角色扮演，通過(guò)讓患兒擔(dān)任不同的角色使其熟悉診療過(guò)程，減少恐懼心理。該模式的實(shí)施，有效緩解了患兒及家屬的焦慮情緒。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助患兒完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、血生化、凝血、增強(qiáng)CT、心肺功能等檢查。指導(dǎo)患兒術(shù)前8 h禁食，6 h 禁飲。術(shù)前1 日由責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、麻醉師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同為患兒進(jìn)行疼痛篩查與評(píng)估，使用的評(píng)估工具為臉譜疼痛評(píng)分法[13-14]，該患兒術(shù)前的疼痛評(píng)分為1 分。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥

患兒在全麻氣管插管下進(jìn)行手術(shù)，麻醉藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致呼吸肌活動(dòng)能力降低，膈肌抬高等，影響功能殘氣量，進(jìn)而增加術(shù)后肺不張發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。手術(shù)切口較大、術(shù)后放置引流管等導(dǎo)致患兒因疼痛不敢咳嗽，痰液無(wú)法排出，易誘發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[16]。術(shù)后麻醉清醒后，給予抬高床頭30～45°，以改善肺通氣。遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索注射液15 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL 靜脈點(diǎn)滴每日2 次，吸入用布地奈德混懸液1 mg 霧化吸入每日3 次，以達(dá)到濕化痰液，促進(jìn)痰液排出的目的。霧化吸入前，給予叩背以促進(jìn)痰液松解，叩背時(shí)，按照從下往上，從外向內(nèi)的順序，每次時(shí)間不少于3 min。霧化吸入后，協(xié)助患兒坐起，使用震動(dòng)排痰儀輔助排痰。持續(xù)開(kāi)展互動(dòng)式呼吸功能鍛煉，同時(shí)為患兒準(zhǔn)備小禮物作為完成鍛煉目標(biāo)的獎(jiǎng)勵(lì)，以提高其呼吸功能鍛煉的依從性。

2.2.2 早期識(shí)別活動(dòng)性出血

因腫瘤巨大，瘤體本身血運(yùn)豐富，且與周圍組織關(guān)系密切，剝離時(shí)難度較高，術(shù)后易發(fā)生活動(dòng)性出血[17]。密切觀察并記錄患兒胸腔引流管的引流情況，包括引流液的顏色、量、性質(zhì)。若胸瓶每小時(shí)引流量大于100 mL，連續(xù)3 h 以上，提示有活動(dòng)性出血的可能，立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。該患兒術(shù)后當(dāng)天引流量為50 mL，術(shù)后第1 天為100 mL，術(shù)后第2 天為80 mL，于術(shù)后第4 天拔除胸腔引流管。

2.2.3 嚴(yán)密觀察病情變化，警惕復(fù)張性肺水腫

巨大的腫瘤不僅對(duì)患側(cè)肺組織造成壓迫，同時(shí)引起縱隔移位，對(duì)健側(cè)肺組織也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致肺組織缺氧，毛細(xì)血管壁損傷。腫瘤切除后壓迫解除，肺復(fù)張后，肺血管易出現(xiàn)再灌注損傷，加上肺毛細(xì)血管通透性增加，促進(jìn)體液迅速滲入肺泡及組織間隙，均易誘發(fā)復(fù)張性肺水腫，若處理不及時(shí)，甚至?xí)?dǎo)致死亡[18]。術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患兒呼吸情況的觀察。觀察患兒有無(wú)呼吸困難、氣促發(fā)生、是否出現(xiàn)口唇、面色發(fā)紺、煩躁、多汗及咳粉紅色泡沫樣痰。該患兒術(shù)后2 天均給予白蛋白及利尿藥物，使用微調(diào)式輸液器嚴(yán)格控制輸液速度。指導(dǎo)患兒采用縮唇及腹式呼吸，以達(dá)到減少無(wú)效通氣，降低功能殘氣量，從而改善肺功能的目的。經(jīng)過(guò)以上措施的實(shí)施，患兒未出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫。

2.2.4 加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)及容量管理，預(yù)防心律失常

患兒術(shù)后可能發(fā)生心律失常，常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)前巨大的腫瘤壓迫患兒心臟及周圍神經(jīng)組織，導(dǎo)致心臟移位，心功能下降；術(shù)中出血及術(shù)后補(bǔ)液不足易導(dǎo)致血容量不足、電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致術(shù)后心律失常的發(fā)生[19]。加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測(cè)及血容量管理。術(shù)后24 h 內(nèi)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)及血?dú)夥治觯院竺? 天復(fù)查1次血常規(guī)、電解質(zhì)，重點(diǎn)關(guān)注鉀離子的濃度。患兒術(shù)后鉀離子濃度維持在3.72～4.58 mmol/L。根據(jù)患兒的血壓、心率及引流液的顏色、量、性質(zhì)判斷血容量情況。準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，保持體液平衡。患兒術(shù)后食欲不佳，術(shù)后1 天出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及止吐藥物靜脈應(yīng)用，給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散每次1 包，每日3 次口服。

2.2.5 開(kāi)展多模式疼痛管理，減輕術(shù)后疼痛

術(shù)中使用地佐辛進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后給予藥物聯(lián)合自控式鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛[20]。麻醉清醒后，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)評(píng)估1 次，連續(xù)評(píng)估3 次，隨后每4 h 評(píng)估1 次，直至患兒疼痛評(píng)分≤3 分。術(shù)后1 日，麻醉師進(jìn)行麻醉訪視，評(píng)估鎮(zhèn)痛泵的使用效果并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。責(zé)任護(hù)士分別于下床活動(dòng)前、下床活動(dòng)中、入睡前3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)開(kāi)展疼痛評(píng)估。當(dāng)患兒疼痛評(píng)分≤3 分時(shí)，指導(dǎo)家屬通過(guò)陪患兒看動(dòng)畫(huà)片、做游戲等方式轉(zhuǎn)移注意力；疼痛評(píng)分≥4 分時(shí)，由經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士使用穴位按摩幫助患兒緩解疼痛，按摩的穴位包括膈腧、肺腧、中府、太沖等，力度以患兒感覺(jué)出現(xiàn)酸、麻感為宜，按摩的時(shí)間和各穴位按摩次數(shù)由患兒的反應(yīng)確定[21]。為防止患兒下床時(shí)疼痛加劇，指導(dǎo)家屬于下床前按壓鎮(zhèn)痛泵自控手柄進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。本例患兒術(shù)后疼痛控制良好，1～3 日疼痛評(píng)分均低于3 分，術(shù)后第4 日拔除胸腔引流管時(shí)疼痛評(píng)分增加為4 分，責(zé)任護(hù)士通過(guò)給予穴位按摩，20 min 后，疼痛癥狀較前緩解，疼痛評(píng)分降低為2 分。

2.3 制定個(gè)體化出院計(jì)劃，做好出院指導(dǎo)

出院前1 日，由醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師共同為患兒制定出院計(jì)劃。該計(jì)劃包含居家呼吸功能鍛煉及運(yùn)動(dòng)鍛煉的具體方案、營(yíng)養(yǎng)食譜、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及簡(jiǎn)單的應(yīng)對(duì)策略、切口管理等[22]。出院當(dāng)日將該計(jì)劃發(fā)放給家屬，并對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解釋，隨后提問(wèn)，確保家屬理解并正確執(zhí)行該計(jì)劃。出院后，家屬可通過(guò)微信、電話隨時(shí)咨詢居家康復(fù)遇到的問(wèn)題并每周匯報(bào)康復(fù)鍛煉的結(jié)果，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化居家管理?；純撼鲈汉笄锌谟狭己?，未出現(xiàn)體質(zhì)量下降、胸悶、發(fā)熱等不適。

3 小結(jié)

前縱隔巨大海綿狀血管瘤較為罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)理方面缺少可借鑒的經(jīng)驗(yàn)和理論。加上患兒年齡小，遵醫(yī)行為及自我護(hù)理能力不足，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。本例患兒入院開(kāi)始接受基于“三聯(lián)”預(yù)康復(fù)的術(shù)前管理，改善呼吸、營(yíng)養(yǎng)及心理狀態(tài)；術(shù)后實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式，包括加強(qiáng)呼吸道管理、識(shí)別出血風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)循環(huán)及容量管理監(jiān)測(cè)、開(kāi)展多模式疼痛管理避免并發(fā)癥發(fā)生；出院時(shí)制定個(gè)體化出院計(jì)劃，做好出院指導(dǎo)及動(dòng)態(tài)化居家管理。以上措施有效保證了患兒的安全，體現(xiàn)了加速康復(fù)的原則，同時(shí)可為今后此類病例的護(hù)理提供參考。