潘李斌, 頡瑞萍

弱視是視覺發(fā)育期由于形覺剝奪或雙眼異常的相互作用所致,無任何眼球及其視路方面的器質(zhì)性病變,根據(jù)病因分為斜視性、屈光不正性、屈光參差性和形覺剝奪性弱視[1]。近年來中國兒童患病率為2%～4%,其中早產(chǎn)兒、發(fā)育障礙或有弱視家族史中,發(fā)病率較高[2]。主要癥狀為最佳矯正視力差,無法達到和發(fā)育期相符的視力值,而且一旦錯過治療時機,極大可能導(dǎo)致終生視力不佳,使患者的日常起居造成不便,而且還極易產(chǎn)生抑郁、焦慮等心理疾病[3]。目前對于兒童弱視的治療,常用的西醫(yī)治療手段為屈光矯正、遮蓋療法、壓抑療法、視功能訓(xùn)練等,中醫(yī)治療手段有針灸、推拿、中藥等方法。本文將兒童弱視相關(guān)的西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的治療方法進行闡述,并學(xué)習探討有無新的治療思路。

1 西醫(yī)療法

1.1 屈光矯正 屈光矯正在弱視眼矯治中起重要作用,我國目前常使用的為框架眼鏡、硬性角膜接觸鏡等。對于弱視患者盡早配鏡可促進視覺正常發(fā)育,防止雙眼間的競爭或抑制,兒童白內(nèi)障應(yīng)在術(shù)后1～2周驗光配鏡為宜。有報道為了明確屈光不正弱視患者的屈光矯正療效,將患者只進行單純屈光矯正治療,結(jié)果顯示多數(shù)屈光不正性弱視患者取得良好的治療效果,認為準確的驗光和屈光矯正方法是提高這類弱視患者視力的關(guān)鍵[4];付海龍等[5]觀察屈光參差性弱視和屈光不正性弱視患兒視力和雙眼視覺屈光矯正的效果,結(jié)果顯示兩組患兒的最佳矯正視力較矯正前均有明顯提高。但對于嚴重的屈光參差性弱視或無晶狀體眼患者,框架眼鏡有引起周邊變形、最大度數(shù)受到限制等缺點,單純屈光矯正效果不佳,有報道認為可以考慮使用硬性角膜接觸鏡[6],硬性角膜接觸鏡治療原理與屈光矯正相似,主要是矯正高屈光度眼,使物象清晰,刺激弱視眼視覺重塑,優(yōu)勢為放大率較框架眼鏡變化小、像差較框架眼鏡少、視野與正視眼相同,但價格昂貴、佩戴要求嚴格,對于患兒的角膜曲率、醫(yī)生的驗配水平及患兒的個人衛(wèi)生包括配合情況均有很高要求。

1.2 遮蓋療法 早在1743年Buffon就倡議用遮蓋療法治療兒童弱視,現(xiàn)已200余年歷史。單眼遮蓋法可應(yīng)用于屈光參差性弱視及斜視性弱視,強迫刺激患眼,以達到激活患眼的視覺反應(yīng),療程為連續(xù)遮蓋3～5 d,休息1 d;雙眼交替遮蓋應(yīng)用于雙眼弱視的情況,可采用3 d交替遮蓋,半遮蓋與短小遮蓋都應(yīng)用于視力高于0.7的患者。Kaiti等[7]觀察弱視患者進行遮蓋治療的效果,結(jié)果顯示3個月后對弱視眼患者的視力有顯著改善;最新觀點認為每天遮蓋6 h會以最少時間對視力有最大改善[8-9]。對于遮蓋療法的選擇,還是要根據(jù)弱視的程度,健眼的視力和雙眼視功能決定。單眼白內(nèi)障和視力不對稱的雙眼白內(nèi)障患兒,對無晶狀體眼進行光學(xué)矯正后,應(yīng)從術(shù)后第2周開始遮蓋健眼1 h直到8月齡[10]。遮蓋時間取決于弱視的程度與年齡,但避免全天候遮蓋,防止遮蓋性弱視的發(fā)生。遮蓋療法的優(yōu)點為經(jīng)濟、簡便,但治療中患兒的依從性較差,影響治療效果。

1.3 壓抑療法 1%阿托品滴眼液可阻斷對睫狀肌和瞳孔的副交感神經(jīng)支配,導(dǎo)致暫時性調(diào)節(jié)性麻痹(睫狀肌麻痹)和瞳孔擴張。這導(dǎo)致非弱視眼模糊和無法在近距離聚焦,從而刺激弱視眼的優(yōu)先近注和隨后的視覺改善[7]。壓抑療法的優(yōu)點為無需遮蓋,適用于對于美觀性有要求的患兒,缺點為療程較長,花費大,僅造成優(yōu)勢眼的模糊物象,消除抑制的作用較弱,因此在重度弱視患者中的療效不佳。

1.4 視功能訓(xùn)練 弱視嚴重損害患者視功能,造成立體視覺、對比敏感度受損,出現(xiàn)擁擠現(xiàn)象、空間分辨率的減弱等,屈光矯正以及遮蓋療法對視功能的恢復(fù)無效,因此視功能訓(xùn)練尤為重要,視功能訓(xùn)練可以通過各種方法刺激雙眼,提高對比敏感度,訓(xùn)練雙眼單視,建立并鞏固立體視覺,進一步提高視力并防止弱視復(fù)發(fā),臨床上常用知覺訓(xùn)練、同視機訓(xùn)練等。多位學(xué)者研究顯示視知覺訓(xùn)練可以改善弱視兒童雙眼視功能,可使弱視兒童的知覺水平眼位明顯改善[11-12];但缺點為訓(xùn)練內(nèi)容較枯燥,患者持續(xù)度差,為解決內(nèi)容單一枯燥的問題,開發(fā)出定制3D電影、單眼視頻游戲及雙眼二分視頻游戲;Singh等[13]探討單眼視頻游戲聯(lián)合遮蓋療法治療屈光參差性弱視兒童的療效時發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)用可以改善弱視兒童視力,增強對比敏感度、空間分辨率。Huang等[14]觀察屈光參差性弱視患兒使用定制設(shè)計的軟件觀看3D電影來治療屈光參差性弱視的療效,發(fā)現(xiàn)僅10.5 h的調(diào)節(jié)就產(chǎn)生了改善,達到了成功治療的標準。這些新穎的治療方法療效較佳,但劣勢為價格昂貴,需購買相應(yīng)版權(quán),而且單眼視頻游戲不利于雙眼視功能的恢復(fù),雙眼二分視頻游戲有成癮的風險,需要注意治療時間,定制3D電影不適用于年齡較小的患者。

2 藥物治療

2.1 樟柳堿 氫溴酸樟柳堿是從茄科植物唐古特東莨菪植物中分離出來的一種抗膽堿能藥,具有改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激[15]等作用,可以調(diào)節(jié)眼內(nèi)血管舒縮功能,解除血管痙攣,改善眼組織供血。國外有研究表明視皮質(zhì)中的乙酰膽堿信號系統(tǒng)被證明有可調(diào)節(jié)皮質(zhì)內(nèi)部抑制強度,打破神經(jīng)元興奮/抑制的平衡關(guān)系,從而使視皮質(zhì)可塑性處于關(guān)鍵期,有助于提高視覺皮質(zhì)的功能可塑性,抗膽堿能藥物治療弱視可能與之有關(guān)[16-17]。也有研究顯示患兒弱視眼視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血流密度有所減少,這說明視網(wǎng)膜微血流狀態(tài)可能與弱視發(fā)病機制存在一定關(guān)系[18]?，F(xiàn)臨床應(yīng)用以氫溴酸樟柳堿片及復(fù)方樟柳堿注射液為多見,何旭亭等[19]對比復(fù)方樟柳堿聯(lián)合物理療法與單純物理療法治療大齡兒童弱視的療效,結(jié)果顯示復(fù)方樟柳堿聯(lián)合物理療法治療3個月后視力提升明顯好于單純物理療法。陸孟婷等[20]觀察復(fù)方樟柳堿聯(lián)合物理療法治療弱視的療效,得出復(fù)方樟柳堿聯(lián)合物理療法對于弱視的總有效率(68.0%)明顯高于單純物理療法(36.7%)。機制可能為增加視網(wǎng)膜血流供應(yīng),改善組織灌注,但缺點為復(fù)方樟柳堿注射劑為針劑,患者的依從性差,不利于長時間反復(fù)治療。而氫溴酸樟柳堿片劑為口服,使用方便,解決了患者的依從性問題。

2.2 左旋多巴 左旋多巴是多巴胺的前體,可以穿過血腦屏障進入腦細胞后轉(zhuǎn)化為多巴胺發(fā)揮作用,但是多巴胺如何激活視覺發(fā)育的深層機制尚未明確,可能是多巴胺可以使視覺發(fā)育中的神經(jīng)遞質(zhì)更活躍。有研究表明,左旋多巴還可改善部分色覺功能[21];賀志華等[22]得出左旋多巴和視覺刺激訓(xùn)練聯(lián)合治療青少年屈光不正性弱視的效果顯著,能夠較好地糾正其視覺敏感度,改善視神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

2.3 胞磷膽堿 胞磷膽堿為細胞膜結(jié)構(gòu)磷脂生物合成的重要介質(zhì),具有修復(fù)神經(jīng)細胞的作用。胞磷膽堿治療弱視的機制可能與多巴胺類似,亦是使視覺發(fā)育中的神經(jīng)遞質(zhì)更興奮,從而提高大腦對視覺刺激的反應(yīng)。有研究顯示,遮蓋治療聯(lián)合胞磷膽堿比單純遮蓋治療對于重度弱視患者療效尤為顯著[23],還有研究結(jié)果表明,胞磷膽堿治療弱視眼的同時可以使優(yōu)勢眼的視力提高,這可能是中樞減少了對弱視眼抑制,從而通過雙眼的相互作用獲得的療效。

3 中醫(yī)治療

3.1 針刺治療 針刺療法在兒童弱視的治療方面療效顯著,早期動物實驗中證實了腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor,BDNF)對視覺系統(tǒng)的可塑性效應(yīng)具有重要意義,發(fā)現(xiàn)針刺能有效地拮抗視覺發(fā)育敏感期內(nèi)的剝奪效應(yīng),其作用機制是通過針刺的刺激作用,促進神經(jīng)營養(yǎng)因子及其受體的合成和分泌來實現(xiàn)的[24];BDNF可以直接作用于視皮質(zhì)神經(jīng)元,調(diào)節(jié)突破后的γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)、谷氨酸和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,還可以促使GABAergic神經(jīng)元快速發(fā)育,使視皮質(zhì)發(fā)育關(guān)鍵期提前開始[17]。弱視發(fā)病的原因還可能與初級視覺皮質(zhì)17區(qū)中神經(jīng)元的編碼異常有關(guān),而針刺可以調(diào)節(jié)這種神經(jīng)編碼的異常狀態(tài),逆轉(zhuǎn)和拮抗視覺剝奪效應(yīng)引起的視覺中樞神經(jīng)元的異常放電,并調(diào)節(jié)視覺系統(tǒng)的可塑性[25]。上述研究說明針刺可以調(diào)節(jié)視覺剝奪弱視視皮質(zhì)神經(jīng)元可塑性,激活BNDF活性保護和營養(yǎng)皮質(zhì)神經(jīng)元等。在臨床中,周艷等[26]觀察針刺對弱視兒童視覺功能的影響,得出針刺治療能夠提高弱視兒童的矯正視力,圖像視覺誘發(fā)電位(patten visual evoked potential,P-VEP)P100波潛伏期縮短而振幅升高。Lam等[27]觀察針刺治療屈光參差性弱視的臨床療效,結(jié)果顯示患者最佳矯正視力均有提升,兒童依從性良好,無嚴重不良反應(yīng)。有學(xué)者運用Meta分析系統(tǒng)評價近10年針刺聯(lián)合常規(guī)治療兒童青少年弱視的有效性,結(jié)果表明針刺聯(lián)合常規(guī)治療干預(yù)兒童青少年弱視的總有效率、最佳矯正視力、弱視程度、立體視覺等方面都優(yōu)于常規(guī)治療[28]。說明針刺治療療程短,療效顯著,能被兒童接受。

3.2 艾灸治療 研究認為在眼部周圍進行艾灸可以促進眼部的血液循環(huán),增加毛細血管血流量,可以有效改善視網(wǎng)膜的微血流狀態(tài)[29]。杭丹丹等[30]觀察艾灸聯(lián)合綜合弱視療法治療小兒弱視的臨床療效,結(jié)果得出艾灸聯(lián)合綜合弱視療法可以改善患兒視力,使P-VEP P100波峰潛伏時減小,振幅增加。

3.3 推拿治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為推拿眼周穴位可提高視力,改善眼底的血液循環(huán),刺激相應(yīng)穴位還可影響B(tài)DNF及其相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,調(diào)節(jié)視覺系統(tǒng)的可塑性[31]。龐亞錚等[31]觀察四明穴推拿聯(lián)合耳穴貼壓治療兒童屈光參差性弱視的臨床療效,發(fā)現(xiàn)推拿聯(lián)合耳穴治療兒童弱視的有效率為88.2%。

3.4 中藥治療 中醫(yī)學(xué)認為,弱視病因病機是先天稟賦不足,目中真精虧少,神光發(fā)越無力,肝腎虧虛,肝血、腎精難以滋養(yǎng)瞳神,繼而視物不明;后天脾胃虛弱,氣血生化乏源,導(dǎo)致視物不明。在此病機指導(dǎo)下,陳美榮等[32]觀察視明寶顆粒對兒童弱視的臨床療效,結(jié)果顯示弱視患兒治療前后的圖形視覺誘發(fā)電位的N2、P2波潛伏期明顯縮短,波幅明顯增高。治療弱視的機制可能為中藥可以提高敏感期內(nèi)視皮質(zhì)的神經(jīng)元突觸興奮性,逆轉(zhuǎn)弱視的形成[33]。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

西醫(yī)常規(guī)治療簡單有效,但有病程長、內(nèi)容較枯燥、患兒的依從性較差等劣勢,而中醫(yī)治療療效肯定,總結(jié)近年文獻發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)用在患兒的依從性、療效的確切性以及降低復(fù)發(fā)率方面有著一定的優(yōu)勢。吳秋欣[34]研究經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合視覺訓(xùn)練治療兒童弱視的臨床療效,結(jié)果得出可明顯改善最佳矯正視力,提高遠、近立體視功能,增加脈絡(luò)膜毛細血管叢灌注面積;有研究觀察中藥離子導(dǎo)入(生地黃、赤芍各15 g,升麻、枸杞子、當歸、決明子各10 g)聯(lián)合遮蓋、視功能訓(xùn)練對兒童弱視的臨床療效,得出二者聯(lián)用治療弱視的有效率優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療[35]。張奧等[36]系統(tǒng)評價中藥聯(lián)合常規(guī)綜合療法治療小兒弱視的臨床療效,得出中藥聯(lián)合常規(guī)治療方法治療小兒弱視的總有效率優(yōu)于單純常規(guī)治療方法。

5 小結(jié)

本文將其有所特點的治療方法進行整理,發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療弱視具有明顯的優(yōu)勢和特色,可以將其結(jié)合選用適合患者病情的治療方法,但同時也有些許問題,如針刺手法如何保證同一性等方面還待建立統(tǒng)一標準。根據(jù)發(fā)病機制中,筆者發(fā)現(xiàn)針刺與氫溴酸樟柳堿治療弱視的機制有相似之處,都可改善微循環(huán),調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜血流狀態(tài),二者聯(lián)合可實現(xiàn)視皮質(zhì)發(fā)育可塑性關(guān)鍵期與重新激活可塑性相互配合從而達到增強療效的作用,之后是否能在基礎(chǔ)治療上加用針刺聯(lián)合氫溴酸樟柳堿來觀察對弱視治療的療效,亦是一種治療思路。