徐欣梅

抽動障礙是一種常見的發(fā)作性的神經(jīng)精神障礙疾病,其臨床表現(xiàn)多樣,嚴重影響患兒身心健康與成長,在中醫(yī)屬“瘛疭”“肝風”等范疇。有研究發(fā)現(xiàn),本病的發(fā)生與腦腸軸存在著一定的聯(lián)系,而“腦腸軸”從功能上來說與中醫(yī)的肝、脾相近,文章將以腦腸軸為切入點,在此基礎上對從肝脾論治本病進行了探討,為臨床治療兒童抽動障礙提供科學可行的思路參考。

1 抽動障礙

1.1 西醫(yī)認識 抽動障礙是一種好發(fā)于學齡期兒童的慢性神經(jīng)精神功能障礙的病癥,常表現(xiàn)為突然發(fā)作的、反復的、不自主的、無規(guī)律且難以自制的怪表情、頭面部及頸項部,甚至軀干四肢活動,此外,還有部分患兒出現(xiàn)清嗓子或無意識的發(fā)聲。本病患兒性格常常急躁易怒,爭強好勝,自尊心強,膽怯,強迫,注意力不集中,交往障礙,嚴重時可以出現(xiàn)肢體不自主活動,甚至不分場合、不避親疏的污言穢語,自殘或傷人[1]。本病可因感染、驚嚇、緊張、壓力、過敏、電子產(chǎn)品的影響而加重或反復發(fā)作。部分患兒至青春期后癥狀會自行消失,但仍有少部分患兒的癥狀會持續(xù)至成年時期,嚴重影響了其就業(yè)以及生活。

我國抽動障礙患病率約為6.1%,男孩明顯多于女孩[2]。抽動障礙的病因與發(fā)病機制尚未完全明晰,目前認為可能與遺傳、免疫、神經(jīng)生化、寰樞關節(jié)、微量元素水平、心理和環(huán)境等因素相關。該病的診斷目前尚無“金標準”,《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)將其定義為18歲以前出現(xiàn)的,病程大于一年的多種運動和發(fā)聲抽動,且抽動不是繼發(fā)于生理物質(zhì)或其他神經(jīng)紊亂[3]。西醫(yī)認為癥狀較輕時首選心理治療或行為干預等方式,若癥狀持續(xù)或加重,采取藥物治療[4],臨床常用藥物有多巴胺受體阻滯劑、多巴胺受體激動劑、α2受體激動劑、抗癲癇藥物和抗精神病藥物等,西藥治療本病雖然療效確切,但是易產(chǎn)生記憶力減退、錐體外系癥狀、胃腸道癥狀等副作用[5],且存在著易復發(fā)的缺點,所以應用中醫(yī)藥治療本病是目前乃至未來的大勢所向。

1.2 中醫(yī)認識 中醫(yī)上并沒有“抽動障礙”這一病名的明確記載,根據(jù)臨床上多數(shù)表現(xiàn)為抽動的癥狀,現(xiàn)代中醫(yī)學者將其歸為“瘛疭”“慢驚風”“肝風”“抽搐”等范疇。關于本病的病因病機,現(xiàn)代醫(yī)家眾說紛紜,目前比較統(tǒng)一的認知是病因多責之于產(chǎn)傷、先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪侵襲等因素;病位主要在肝,與心、脾關系密切,部分可涉及肺、腎;風、痰、火為其病理因素。在治療上,各醫(yī)家治療方法多途徑、多角度,但多數(shù)醫(yī)家從肝論治,都取得了一定的效果。

近年來受到新型冠狀病毒感染疫情的影響,兒童進行線上網(wǎng)課的學習,運動量減少,社會的進步使得兒童學習壓力較大,抽動障礙的發(fā)病率隨之提高。由于本病發(fā)病比較隱匿,病程纏綿,容易反復,常易共患鼻炎、咽炎、慢性咳嗽、注意力缺陷多動障礙、睡眠障礙等疾病,對患兒的生活、學習、社交和心理方面都有極大的影響,現(xiàn)已成為危害兒童身心健康的慢性疾病之一,臨床上應重視早期治療,將不良后果發(fā)生率降到最低。因此,解決該病刻不容緩。

2 腦腸軸

2.1 腦腸軸的概念 腦腸軸概念最早在20世紀80年代關于蛙皮素對膽囊收縮素調(diào)節(jié)作用的研究中被提出[6],是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)之間形成的雙向聯(lián)系的通道,主要涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫方面,是科學家們基于臨床上觀察到的現(xiàn)象所提出的,臨床上發(fā)現(xiàn)大約50%以上患有功能性消化疾病且伴有焦慮、抑郁狀態(tài)者,予精神類藥物治療后會取得較好的治療效果,而精神心理疾病的誘發(fā)或加重同樣也與消化系統(tǒng)疾患相關[7],這都證明了腦腸軸是存在和科學的。

2.2 腦腸軸與中醫(yī) 腦腸軸理論并非由現(xiàn)代醫(yī)家首創(chuàng),早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》中就提出了腦腸相關性的論述?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“胃不和則臥不安”是對腦腸軸理論公認最早的記載?！鹅`樞·平人絕谷》曰:“神者,水谷之精氣也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,而肝為厥陰風木之臟,主疏泄,喜條達,參與調(diào)暢氣機與情志,惱怒抑郁,情志不遂,肝失疏泄,橫逆犯胃,就會出現(xiàn)脾胃疾病的相關表現(xiàn),這些都從人的情志活動與脾胃運化相關說明了腦腸的相關性[8]。除了在功能上腦腸軸與中醫(yī)相對應之外,在經(jīng)絡上也早有體現(xiàn),《靈樞·經(jīng)脈》云:“胃足陽明之脈……循發(fā)際,至額顱”,足陽明胃經(jīng)經(jīng)額入腦,將脾胃所化生的水谷精微上輸至腦,由腦主宰人體的精神活動;而足厥陰肝經(jīng)上頭面,達巔頂,入絡于腦,直接影響腦的功能。腦腸軸中腸道菌群作為重要靶點在其中發(fā)揮重要作用,而腸道菌群分泌各種消化酶,參與食物的消化,相反,當腸道菌群失調(diào)時,機體會出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等脾系病的表現(xiàn)[9],這種雙面性與中醫(yī)脾胃的生理病理是相符合的;而“肝與大腸相通”,腸道菌群失調(diào)也會影響肝的正常疏泄。馬雅瓊等[10]的試驗證明通過優(yōu)化腸道菌群結(jié)構(gòu)可以調(diào)節(jié)肝的功能,改變其病理狀態(tài);由腦腸軸各部分的功能可以發(fā)現(xiàn):“腦”主宰并影響情志,這與中醫(yī)肝的生理功能極其相似,“腸”概括了飲食物消化的過程,不單單指現(xiàn)代醫(yī)學的腸道,而這與中醫(yī)脾胃的運化腐熟、分清泌濁功能異曲同工。因此,我們可以將腦腸軸與中醫(yī)五臟相關中的肝脾相關進行聯(lián)系。

2.3 腦腸軸與抽動障礙 近年的研究發(fā)現(xiàn),兒童抽動障礙的發(fā)病與腸道菌群失調(diào)有一定的相關性,相關研究表明[11-12],該病患兒在腸道菌群結(jié)構(gòu)及豐度上與健康兒童存在顯著差異,通過針灸或多巴胺拮抗藥物干預可以改善腸道失調(diào)的菌群,從而改善抽動障礙的癥狀;項金等[13]、常虹等[14]治療抽動障礙患兒臨床療效顯著的同時,腸道菌群的豐富度有所提高;王紫玄等[15]認為抽動障礙的發(fā)生與腸道菌群失調(diào)有著內(nèi)在的密切聯(lián)系,一些研究發(fā)現(xiàn),腦腸軸釋放的5-羥色胺和促腎上腺皮質(zhì)激素等多種腦腸肽水平的異常在兒童抽動障礙發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用[16-17]。

3 抽動障礙與肝脾的相關性

抽動障礙病位在肝,與心、脾、腎、肺相關,基于當前的形勢,小兒飲食不節(jié),運動較少,學習壓力過大,憂思傷脾,加之小兒“脾常不足”的生理特性,脾胃運化輸布失常,容易生痰生濕,“百病皆為痰作祟”,“怪病多痰”,又《萬病回春》曰:“若眼牽嘴扯,手足顫搖伸縮者,是風痰痙”,痰性黏膩,易復發(fā);痰濕阻滯氣機,氣機不暢,肝失疏泄,肝郁氣滯,又“五臟之中肝有余”,久而久之,氣郁化火,便形成了急躁易怒的性格;痰濁上蒙清竅而導致注意力不集中;陰虛陽亢,肝陽化風,“風性主動”,便出現(xiàn)了面部表情、肢體不自主活動;肝風痹阻咽喉,而出現(xiàn)清嗓子的癥狀;“風善行而數(shù)變”,無孔不入,故病情時輕時重、癥狀變化多端;“風為陽邪,易襲陽位”,《小兒藥證直訣·肝風有甚》又云:“凡病或新或久,皆為肝風,風動而上于頭目,目屬肝,肝風入于目,上下左右如風吹,不輕不重,而不能任,故目連劄也”,《萬氏家傳育嬰秘訣》曰:“如肝有風,則目連劄……肝病則筋急……為搐搦牽引”,故患兒眨眼等頭面部癥狀較多;《西溪書屋夜話錄》云“凡人必先有內(nèi)風而后招外風,亦有外風引動內(nèi)風者”,肝陽化風為內(nèi)風,與自然界的外風相合而誘發(fā)和加重本病;氣機的升降失常,“臟氣不平”,同氣相求,易受外患,出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀[18]?！爸T風掉眩,皆屬于肝;諸暴強直,皆屬于風”,“肝風”是抽動障礙發(fā)病的主要病機,而肝藏血,肝血不足,“肝在體合筋”,筋脈失于濡養(yǎng)而抽動;肝在五聲中對應呼,與發(fā)聲性抽動障礙相對應;“肝開竅于目”,與本病多眨眼相應;脾主肌肉,肌肉抽動是抽動障礙患兒主要癥狀之一,又《小兒藥證直訣》云“脾主困,虛則吐瀉生風”,脾失健運,生化乏源,肝木失于濡養(yǎng),肝風內(nèi)生,可以認為脾胃虛弱是抽動出現(xiàn)的重要病機之一;肝失疏泄,氣機升降失常,肝氣郁結(jié)于下,顯露本氣而化賊風,脾為后天之本,氣血生化之源,脾受濕困,運化失司,痰濁內(nèi)生而誘發(fā)抽動障礙的一系列癥狀,“土得木而達”、“木賴土以培之”,又《素問·玄機原病式》曰“以脾胃土衰,則肝木自甚,而熱燥于筋,故轉(zhuǎn)筋也?！薄杜R證指南醫(yī)案》謂:“風木過動,則中土畢受戕,不能御其所勝?！逼闅庋?血的運行有賴于肝的疏泄功能,肝脾功能失調(diào),本病纏綿難愈,日久生瘀,所以對于本病日久者,除了疏肝和脾之外,還應酌情加入活血化瘀藥,以祛瘀生新。因此,從肝脾論治兒童抽動障礙具有可行性。

4 從肝脾論治抽動障礙的臨床運用

4.1 中醫(yī)藥 馬融認為抽動障礙的病位雖主要在肝,但其本虛在脾,主要病機是“木亢則風動,土虛則心脾失養(yǎng)”,運用平肝息風的天麻鉤藤飲合補益脾氣的甘麥大棗湯加減治療脾虛肝旺型抽動障礙患兒,收到了良好的成效[19];陳寶義認為抽動障礙的病機為脾虛痰伏,風痰內(nèi)擾,用緩肝理脾湯加減治療本病,著重調(diào)肝理脾,同樣效果卓越[20];馬丙祥認為抽動障礙離不開肝與脾,從風痰論治,疏肝柔肝,固護脾氣,抑木扶土[21];王素梅基于小兒生理特點,從肝脾論治抽動障礙,運用抑木扶土,平肝息風的治法[22];李宜瑞認為肝脾失調(diào)是抽動障礙的基本病機,外邪、痰濕、食積為標,治以肝脾同調(diào)[23];楊志華認為抽動障礙的病機關鍵在于肝脾失調(diào),治療主張抑肝扶脾[24];司國民認為小兒雖“肝常有余”,但是不可輕易運用鎮(zhèn)肝息風,應疏理肝氣,調(diào)理脾胃,盡量不能破壞對小兒生長發(fā)育極其重要的升發(fā)之氣,既可中病,又不傷正[25];史正剛運脾疏肝,以運脾疏肝方治療腹部、肢體抽動患兒,效果顯著[26];陳寶貴將扶脾抑木,息風化痰貫穿兒童抽動障礙治療的始終[27];管子矯等[28]以四逆散加減治療抽動障礙,有效率高于西藥對照組;小兒體質(zhì)純陽,感受外邪后易從火化,擾動肝風,治療時要注重清肝息風,又“見肝之病,知肝傳脾”,故在清肝息風的同時也要注重脾胃的調(diào)養(yǎng)。本病總屬本虛標實,虛虛實實,需要謹慎辨證,故在治療上補其虛而瀉其實,發(fā)作頻繁時以清肝實脾為主,緩解后健脾調(diào)肝為主,結(jié)合辨證論治的思想,采用輔助治法進行治療效果較佳。且路晨等[29]的Meta分析結(jié)果顯示,與西藥組、安慰劑組相比,從肝脾論治抽動障礙有效率較高,不良反應及復發(fā)率較低。

4.2 針灸 針灸作為中醫(yī)特色治療方式對于多種疾病都能夠起到很好的作用,尤其是對于精神神經(jīng)類疾病,因此兒童抽動障礙在服用中藥治療的同時,也可以進行針灸治療。針灸治療副作用小,療效確切持久,現(xiàn)代研究表明針灸有雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能,使興奮與抑制達到相對平衡狀態(tài)的作用,針灸能夠同時作用在機體的多個系統(tǒng),以及與此相應的器官、細胞、神經(jīng)遞質(zhì)、激素,特別是腦功能,從而產(chǎn)生效應[30]。抽動障礙的主要病機是脾虛肝亢,陰虛風動,陰陽失衡,治療時以調(diào)節(jié)一身陰陽為法,以期“陰平陽秘”。一項Meta分析結(jié)果顯示,各類針灸復合療法在總有效率上普遍優(yōu)于單純西藥,中藥聯(lián)合針灸的復合療法優(yōu)于單純中藥,說明針灸在治療抽動障礙上有一定的優(yōu)勢[31]。

吳旭教授認為抽動障礙的發(fā)病與肝風亢動、肝血失養(yǎng)、肝神失調(diào)相關,針灸治療以調(diào)肝息風、平肝養(yǎng)血、疏肝調(diào)神為主,選穴多以肝俞、太沖、合谷、陽陵泉為基礎,再根據(jù)證型的偏向不同進行加減,在臨床上取得了較好的療效[32]。胡驍?shù)萚33]通過分析發(fā)現(xiàn),針灸治療抽動障礙中使用較多的經(jīng)絡依次為督脈、足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng),出現(xiàn)頻次較多的穴位依次為百會、太沖、內(nèi)關、神門、風馳、合谷,以恢復患者陰陽平衡狀態(tài)為主,結(jié)合近治作用平肝潛陽,養(yǎng)血安神。喬健等[34]運用抑肝扶脾刺灸法聯(lián)合耳穴壓豆治療抽動障礙患兒,療效較優(yōu)。吳海生[35]針刺肝脾兩經(jīng)穴位治療抽動障礙患兒,臨床療效顯著。

4.3 推拿 由于小兒皮膚嬌嫩,皮膚、脂肪較薄,臟氣清靈,因此,推拿手法對兒童的效果更加明顯而廣泛應用于兒科各種常見疾病。

陳永輝[36]以“培土抑木熄風”推拿法治療抽動障礙患兒,在短期能明顯改善患兒癥狀。李倩[37]在健脾助運、滋陰平肝為治法的原則上,以經(jīng)絡辨證推拿法治療短暫性抽動障礙收獲了較好的療效。米繼強等[38]以疏肝扶脾推拿法治療短暫性抽動障礙效果顯著。

5 體會

抽動障礙的發(fā)病從中醫(yī)思維來看,是由于肝風內(nèi)動而引起的一系列癥狀,其根本在于脾胃虛弱,運化無力,脾受濕困,痰濁內(nèi)生,土虛木乘,因此,以運脾柔肝,化痰清熱為治法可以取得療效;從西醫(yī)角度看,抽動障礙患兒存在腸道菌群失調(diào)的現(xiàn)象,通過各種治法在取得抽動障礙癥狀改善的療效的同時,腸道菌群也逐漸趨于平衡,這與“腦腸軸”理論不謀而合。此外,抽動障礙的出現(xiàn),與自身、家庭、社會等各方面均相關,對于本病的治療,也要著眼于環(huán)境、心理,內(nèi)外同調(diào),才能取得滿意的效果。

6 小結(jié)

“腦腸軸”理論的提出為身心疾病的診治提供了新的思維方向,兒童日常生活中的壓力越來越大,會導致腸道菌群的失調(diào),出現(xiàn)消化道癥狀,相反,腸道菌群的失調(diào)同樣也會引起情志狀態(tài)的改變,二者相互影響,危害了身心健康。中醫(yī)領域認為,與情志狀態(tài)相關的主要臟腑為具有疏泄功能的肝,而與腸道菌群關系最密切的是脾,西醫(yī)的“腦腸軸”可以與中醫(yī)的“肝脾相關”相聯(lián)系,“腦腸軸”為從肝脾論治抽動障礙提供了現(xiàn)代理論的支撐,由此而引申出治療抽動障礙患兒時可以從肝脾論治,柔肝平肝,斡旋中焦,大量的臨床研究也已經(jīng)證明:從肝脾論治兒童抽動障礙可以取得較好的療效,故基于“腦腸軸”理論從肝脾論治兒童抽動障礙具有科學性,為臨床治療抽動障礙提供了又一思路。