中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會

1 概述

中國是人口老齡化發(fā)展速度比較快的國家之一。2020年中國第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國65歲及以上人口為1.90億,占總?cè)丝诘?3.5%。據(jù)估計,40%～70%的老年人存在睡眠障礙[1],這會導(dǎo)致老年人社會孤立、功能下降、跌倒風(fēng)險增加及認(rèn)知功能受損等,且容易增加癡呆、焦慮抑郁和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[2]。而面對老年慢性失眠的現(xiàn)狀,目前缺乏專門的指南對其進(jìn)行規(guī)范管理?；诖?由中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會發(fā)起并組織專家撰寫了《老年慢性失眠慢病管理指南》,該指南的推薦代表了中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會的觀點(diǎn),是基于可用證據(jù)、認(rèn)真論證后得出的意見。該指南在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上,由專家商討制定。本指南采用GRADE證據(jù)等級系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)、極低(D)4個等級,推薦意見強(qiáng)度分級為強(qiáng)推薦(1)、弱推薦(2)。結(jié)合證據(jù)等級及推薦強(qiáng)度依次分為A1、A2、B1、B2、C1、C2、D1、D2。

2 疾病定義、流行病學(xué)和影響因素

2.1 失眠定義、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療目標(biāo)

2.1.1 定義 失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境,患者依然對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的主觀體驗。失眠表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少,同時伴有日間功能障礙。

2.1.2 分類 臨床常見的失眠形式有:①睡眠潛伏期延長,入睡時間超過30 min;②睡眠維持障礙,夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;③睡眠質(zhì)量下降,睡眠淺、多夢;④總睡眠時間縮短,通常少于6 h;⑤日間殘留效應(yīng),次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力。

2.1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 國際睡眠障礙分類第三版(ICSD-3)將失眠分為慢性失眠、短期失眠及其他類型失眠3大類,慢性失眠頻次要求每周>3次,時間>3個月,且不能被其他的睡眠障礙所解釋[3]。診斷標(biāo)準(zhǔn):①入睡困難、睡眠維持困難、早醒;②日間存在社會功能損害癥狀:如情緒不穩(wěn)、易沖動、記憶力下降、日間疲乏和瞌睡等;上述失眠表現(xiàn)每周至少出現(xiàn)3次,病程至少持續(xù)3個月以上。

2.1.4 治療目標(biāo) 臨床治療失眠的目標(biāo)為:①緩解癥狀,縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺醒次數(shù),延長總睡眠時間;②保持正常睡眠狀態(tài);③恢復(fù)日間社會功能,提高患者生活質(zhì)量。

2.2 流行病學(xué)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,全球睡眠障礙率高達(dá)27%。2007年世界衛(wèi)生組織對14個國家和15個地區(qū)的25916名在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),其中27%存在睡眠問題。其中美國的失眠發(fā)生率高達(dá)32%～50%、英國為10%～14%、日本為20%、法國為30%,我國也在30%以上[4]。中國城市老年人群中失眠患病率為43.90%～53.89%,其中慢性失眠患病率為21.84%[5]。有調(diào)查結(jié)果顯示,高齡(75～89歲)患者持續(xù)性失眠的患病率高達(dá)33.33%[6]。2022中國國民健康睡眠白皮書顯示,42%的老人入睡時間超過半小時,失眠率高達(dá)21%,46%的老人因身體健康原因睡不好。失眠不但會增加心、腦血管疾病,糖尿病和神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生風(fēng)險,而且還會損害心理健康,容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[7],嚴(yán)重降低了老年人的生活質(zhì)量。

2.3 影響因素

老年慢性失眠的可能影響因素有:(1)生理因素,隨著年齡的增長,松果體功能逐漸減退,褪黑素分泌減少、血管加壓素的表達(dá)降低,導(dǎo)致老年人睡眠覺醒節(jié)律紊亂、夜間片段化睡眠、白天睡意增加等[8],睡眠覺醒周期的調(diào)節(jié)能力下降[9-10]。血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor alpha,TNF-α)與白介素-6(interleukin-6,IL-6)水平的升高可能和失眠的發(fā)生也有著一定關(guān)系。Bo等[11]發(fā)現(xiàn)失眠模型大鼠血清中TNF-α與IL-6的水平較正常組有所升高。也有調(diào)查顯示隨著年齡增長和免疫功能下降,老年人血清中的炎性細(xì)胞因子TNF-α和IL-6水平隨之升高,這也可能是影響其睡眠質(zhì)量的因素之一[12]。大腦中的神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)參與調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期,且隨著年齡增長,5-HT分泌功能有所下降,老年人睡眠覺醒周期的變化可能與之有關(guān)[13]。(2)軀體疾病,包括:①疼痛,如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、骨骼肌疼痛和其他因素引起的疼痛;②心血管疾病,如心力衰竭、心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、夜間型心絞痛;③呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征(阻塞型、中樞型或混合型)、慢性阻塞性肺氣腫、變應(yīng)性鼻炎;④消化系統(tǒng)疾病,如胃食管反流病、消化性潰瘍、便秘、腹瀉和肛門瘙癢;⑤泌尿系統(tǒng)疾病,如尿頻、尿潴留、膀胱排空不完全、尿失禁;⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦卒中、帕金森病、阿爾茨海默病、癲癇、快速眼動睡眠期行為障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動障礙、晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙(睡眠覺醒時相提前障礙和睡眠覺醒時相延遲障礙),這些使患者表現(xiàn)為失眠、白天嗜睡、夜間活動和不愉快的軀體感覺等癥狀[14];⑦肝腎疾病、甲狀腺功能改變、酒精依賴等。(3)藥源性因素:使用激素類藥物導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而難以入睡,應(yīng)用利尿藥導(dǎo)致頻繁排尿而影響睡眠,經(jīng)常服用催眠藥的患者突然撤停藥可導(dǎo)致停藥性失眠,服用異煙肼、苯妥英鈉等藥物也有睡眠障礙的不良反應(yīng);其他諸如甲狀腺素、茶堿、喹諾酮類抗生素、中樞性抗高血壓藥也會導(dǎo)致老年性失眠。(4)心理因素:精神和心理因素是影響老年人睡眠的重要因素之一。與年輕人相比,老年人心理更脆弱且無助,往往會感覺寂寞和孤獨(dú)。隨著年齡增長,老年人容易產(chǎn)生悲觀和傷感等負(fù)性情緒。由于擔(dān)心家庭事務(wù),但又力不從心,容易發(fā)生抑郁和焦慮。其次由于退休引起的社交范圍縮小引發(fā)的焦慮抑郁可與失眠形成惡性循環(huán)。另外,喪偶、家庭關(guān)系不和諧、兒女不孝、經(jīng)濟(jì)壓力大也會使老年人心情不好,甚至出現(xiàn)厭世觀念[15]。失眠是老年抑郁癥患者常見的癥狀,且易合并軀體上的不適。同樣長期失眠的患者也容易合并抑郁或焦慮障礙。此外,如果出現(xiàn)軀體疾病,會進(jìn)一步加重不良情緒的發(fā)生與發(fā)展[16]。(5)行為和環(huán)境因素:失眠患者與正常人相比,存在對睡眠的不合理信念、夜間焦慮或非功能性睡眠行為等問題?；颊弑憩F(xiàn)為對失眠結(jié)果的擴(kuò)大化,擔(dān)心失眠會導(dǎo)致嚴(yán)重疾病、造成身體實質(zhì)性損傷,并且將不良情緒歸咎于失眠。在老年人群中,白天小睡、提前上床、上床后活動(看書、看電視)、吃的過多、睡眠過晚、睡前飲用濃茶或咖啡、缺乏運(yùn)動和久坐等均可能導(dǎo)致失眠[17]。此外,睡眠環(huán)境是影響睡眠質(zhì)量的重要因素,如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人受生活環(huán)境改變的影響,睡眠質(zhì)量不佳;其他包括噪音、強(qiáng)光、溫度不宜、床鋪不舒適和缺乏陽光照射都可能會造成老年人失眠[18]。

3 中醫(yī)辨識

失眠屬于中醫(yī)“不寐”的范疇,在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑” “不得眠” “不得臥”。中醫(yī)認(rèn)為本病系邪氣侵淫臟腑,衛(wèi)氣行于陽、不能入陰,并以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征。主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足,輕者入寐困難,或寐而不酣、時寐時醒、或醒后不能再寐,重則徹夜難眠。中醫(yī)認(rèn)為營衛(wèi)失調(diào)、陰陽失衡、臟腑衰退是引起不寐的主要病因。

3.1 中醫(yī)辨證論治

3.1.1 辨病位 由于受累臟腑不同,臨床表現(xiàn)及兼癥亦各有差別。若兼有急躁易怒多為肝火內(nèi)擾;若有不思飲食、腹脹、面色少華多為脾虛不運(yùn);若有腰酸、心煩、心悸、頭暈、健忘多為腎陰虛、心腎不交等。

3.1.2 辨虛實 虛證多屬陰血不足,責(zé)在心、脾、肝、腎;實證多因肝郁化火、食滯痰濁、胃腑不和。

3.1.2.1 實證

(1)心火亢盛:不寐,心煩,口干,舌燥,口舌生瘡,小便短赤,舌尖紅,苔薄黃,脈數(shù)有力或細(xì)數(shù)。

(2)肝郁化火:不寐,平素急躁易怒,多夢易驚醒,伴頭暈、頭脹、目赤口苦、便秘,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。

(3)痰熱內(nèi)擾:不寐,頭痛如裹,痰多,吞酸惡心,心煩口苦,目眩,舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈滑數(shù)。

(4)胃氣不和:睡臥不安,胃脘不適,腹脹,大便不爽或便秘,苔黃膩,脈沉滑。

3.1.2.2 虛證

(1)陰虛火旺:心煩不寐,多夢易驚兼心悸,健忘,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,五心煩熱,舌紅,脈細(xì)數(shù)。

(2)心脾兩虛:難以入寐,心悸健忘,頭暈,腹脹,便溏,面色少華,舌淡苔白,脈細(xì)弱。

(3)心膽氣虛:不寐多夢,善恐易驚,膽怯心悸,氣短倦怠,舌質(zhì)淡,脈弦細(xì)。

(4)脾腎陽虛:時寐時醒,寐而早醒,醒后難以入睡,畏寒,晨起頭暈乏力,白天精神不振,易緊張、多思慮,面色晄白,舌苔薄白質(zhì)暗淡,脈細(xì)弱。

3.1.2.3 虛實錯雜證

(1)陰虛陽亢,寒熱錯雜:多夢易醒,醒后入睡困難,頭暈?zāi)垦?口苦泛惡,舌苔淡紅,苔黃,脈弦細(xì)或數(shù)。

(2)氣虛血瘀:夜不安,夜睡夢多,天亮易出汗,咽喉干,皮膚干燥,乏力,舌質(zhì)暗淡,舌下血管黑紫,脈弦。

3.1.3 辨病情輕重久暫 本病輕者僅有少眠或不眠,病程短,舌苔膩、脈弦滑數(shù),以實證為主。重者則徹夜不眠,病程長,易反復(fù)發(fā)作,舌苔較薄,脈沉細(xì)無力,多以虛證為主。

4 健康狀態(tài)綜合評估

4.1 一般情況評估

包括患者性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒等情況,以及近期血壓、血糖、肝腎功能、凝血功能、心電圖、腦電圖等情況。

4.2 睡眠障礙評估

可采用失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(insomnia severity index,ISI)[19]、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[20]、阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)[21]進(jìn)行主觀睡眠評定;也可采用Spiegel量表[22]、睡眠狀況自評量表(self-rating scale of sleep,SRSS)[23]、疲勞嚴(yán)重度量表(fatigue severity scale,FSS)[24]、Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)[25]、清晨型-夜晚型量表(morning and evening questionnaire,MEQ)[26]。

4.3 心理狀態(tài)評估

可采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[27]、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[28]、患者健康問卷-9項量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)[29]、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD-17)[30]、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)[31]、生命質(zhì)量自評量表(short form-36,SF-36)[32]、睡眠功能性失調(diào)信念與態(tài)度量表(dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale,DBAS)[33]。

4.4 認(rèn)知功能評估

常用簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)[34]及蒙特利爾認(rèn)知評估(Montreal cognitive assessment,MoCA)[35]量表。

4.5 睡眠日記

睡眠日記是國際公認(rèn)的輔助檢查睡眠疾病的方法。通過記錄睡眠日記能夠反映睡眠質(zhì)量,幫助分析睡眠情況;而且每天記錄睡眠日記對于部分老年患者的失眠本身就是一種行為療法。因為大部分人的睡眠與心理、精神因素有關(guān),通過睡眠日記,可讓醫(yī)生對患者睡眠情況有一個全面、客觀的了解,從而幫助其消除或減輕對失眠的擔(dān)心、焦慮和恐懼,并有助于糾正患者對睡眠的錯誤認(rèn)知,養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣[36]。

4.6 其他

包括慢性疾病史和服藥史,呼吸與五官科疾病史。

5 健康教育

5.1 健康教育前評估

開展健康教育之前需對老年患者進(jìn)行評估,包括基本信息、受教育程度、既往治療情況、伴發(fā)病、認(rèn)知功能、情緒狀況及有無看護(hù)人等內(nèi)容,并結(jié)合每位患者的特點(diǎn)進(jìn)行個體化的健康教育。由于部分老年慢性失眠患者自我管理能力較差,為提高健康管理實施效果,應(yīng)當(dāng)對患者和患者家屬同時進(jìn)行健康教育管理。

5.2 健康教育內(nèi)容

教育內(nèi)容應(yīng)包括慢性失眠的病因、臨床表現(xiàn)、分類、危害、治療目標(biāo)、生活方式干預(yù)、各種治療手段的特點(diǎn)、臨床藥物選擇及使用方法等。

5.3 健康教育形式

慢性失眠的教育形式可以采取個人教育、小組式宣傳、病友座談會、社區(qū)健康教育活動、線上知識講座、微信公眾號推送等。不同的教育形式相互補(bǔ)充,以方便患者獲得需要的信息資訊。

老年慢性失眠患者的健康教育是一個長期漸進(jìn)的過程,規(guī)范的健康教育能幫助患者及家屬了解正確的疾病相關(guān)知識,幫助患者提高自我管理能力,并增強(qiáng)患者的依從性,對提高生活質(zhì)量起到促進(jìn)作用,最終使患者受益。

6 藥物干預(yù)

老年人失眠藥物的選擇不同于中青年人。由于老年人對藥物的反應(yīng)、代謝和排泄都與中青年人不同,老年人的治療藥物選擇應(yīng)盡量遵循以下原則:①起始劑量為最低有效劑量;②療程盡可能短;③可酌情安排間歇給藥;④盡可能選擇半衰期較短和白天鎮(zhèn)靜作用較少的藥物;⑤能單用則不聯(lián)用。

6.1 西醫(yī)藥物干預(yù)

6.1.1 非苯二氮卓類藥物

(1)唑吡坦(zolpidem)(A1)

使用唑吡坦5 mg～10 mg睡前頓服治療睡眠起始困難及睡眠維持困難性失眠。需要指出的是,唑吡坦的主要不良反應(yīng)包括遺忘、頭暈、鎮(zhèn)靜、頭痛、惡心、幻覺及味覺倒錯。唑吡坦不規(guī)范停藥可能出現(xiàn)癥狀反彈。另外,對于服藥時間距起床間隔時間小于8 h、使用10 mg等較高劑量的患者,起床后可能出現(xiàn)過度困倦,且長期或大量使用宿醉效果和耐受性會增加。唑吡坦對于伴有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)和輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)的老年失眠患者較為安全,首先推薦使用[37]。

(2)右佐匹克隆(eszopiclone)(A1)

可用于治療睡眠起始困難(入睡困難)或睡眠維持困難性失眠。睡前頓服劑量1 mg～3 mg的臨床研究支持其有效性。右佐匹克隆的常見不良反應(yīng)有頭暈、口干、頭痛、鎮(zhèn)靜和味覺異常等[38]。與唑吡坦一樣,對于COPD及輕中度OSA失眠患者可首先推薦。

佐匹克隆和右佐匹克隆都是非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜安眠藥物,右佐匹克隆是佐匹克隆的右旋單一異構(gòu)體,人體對其耐受較好、不容易中毒,而且其對改善睡眠的效果也更好,所以現(xiàn)在臨床上更常使用右佐匹克隆。佐匹克隆和右佐匹克隆都有中樞抑制作用,由于起效比較快,所以應(yīng)在睡前服用。服藥后的第2天應(yīng)謹(jǐn)慎從事一些危險性的動作,比如操作儀器或者是駕駛等。這兩種藥物都不能與酒精同服。

6.1.2 苯二氮卓類藥物(benzodiazepines,BZDs)(B2)

由于應(yīng)用BZDs存在不同程度的催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗痙攣作用和遺忘特性,所以許多患者在晨醒后會出現(xiàn)宿醉效應(yīng),甚至終日疲軟、嗜睡、腹脹。另外還可能產(chǎn)生其他副作用,如呼吸抑制、跌倒、遺忘、成癮、耐藥及撤藥后的戒斷癥狀等[39-40]。目前已不推薦作為治療失眠的一線藥物,尤其是對老年人和患有內(nèi)科特殊疾病的患者,長期使用后容易形成依賴。如果需要使用,應(yīng)盡量短期使用?；加蠴SA、COPD、肝腎功能不全、共濟(jì)失調(diào)、肌肉疾病的患者應(yīng)慎用。對于高碳酸血癥明顯的COPD和限制性通氣障礙失代償期患者禁用。

(1)艾司唑侖(estazolam)(B2)

催眠用量1 mg～2 mg,睡前服。經(jīng)口服后可于3 h內(nèi)抵達(dá)血藥濃度峰值,2～3 d即可穩(wěn)定。艾司唑侖通過抑制中樞神經(jīng)發(fā)揮助眠作用,在臨床治療老年失眠中廣泛應(yīng)用[41]。但該藥物主要由肝臟代謝,排泄過程較為緩慢,易損傷患者精神運(yùn)動、認(rèn)知功能,而長期大劑量使用易引發(fā)抑郁癥狀,且一旦停藥后會出現(xiàn)暴躁等停藥反應(yīng),故臨床?？紤]聯(lián)合用藥[42]。老年人對本藥較敏感,開始時用小劑量,并注意調(diào)整劑量。

(2)阿普唑侖(alprazolam)(B2)

短期使用耐受性好,安全有效[43];長期應(yīng)用會導(dǎo)致比其他BZDs更嚴(yán)重的戒斷綜合征[44],且超劑量和長期使用容易產(chǎn)生心理和生理不良反應(yīng),常見不良反應(yīng)有嗜睡、頭昏、乏力等。由于老年人比較敏感,開始時用小劑量,0.2 mg/次,睡前服用。如果伴隨的焦慮癥狀不明顯,白天盡量不要用此藥,可適當(dāng)增加白天活動。

(3)氯硝西泮(clonazepam)(C2)

作為安眠藥使用時,一般0.5 mg～1 mg/次,睡前10 min服用。本藥物的抗驚厥作用顯著高于地西泮,并在體內(nèi)作用迅速[45]。口服后1 h可達(dá)到血藥濃度峰值,起效快,能顯著緩解患者焦慮情緒;且對于焦慮與抑郁情緒伴發(fā)者,在焦慮情緒緩解后能進(jìn)一步改善抑郁狀態(tài)。常見不良反應(yīng)有嗜睡、頭昏、共濟(jì)失調(diào)、行為紊亂、異常興奮、神經(jīng)過敏易激惹(反常反應(yīng))、肌力減退。老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本品較敏感,應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

(4)地西泮(diazepam)(C2)

該藥物具有顯著的催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用,可減弱神經(jīng)興奮性,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而改善睡眠質(zhì)量,在由心理因素引起的失眠患者中應(yīng)用可獲得較好的效果[46]。但長期或大量應(yīng)用地西泮非常容易出現(xiàn)不良反應(yīng),常見頭暈、頭痛等,并存在藥物依賴性和成癮性,在藥物驟停后易出現(xiàn)精神障礙[47]。催眠用量2.5 mg～5 mg,睡前服,大劑量使用可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和震顫。由于老年人對本藥較敏感,用量應(yīng)酌減。目前臨床上一般不用于治療失眠。

(5)勞拉西泮(lorazepam)(B2)

每日劑量為1 mg～2 mg,單次服用,通常安排在入睡前給藥,年老體弱者推薦的初始劑量更低,且分次服用,并根據(jù)需要及患者的耐受性調(diào)整用藥劑量[48]。臨床上常常用于治療焦慮及其伴發(fā)的失眠。

6.1.3 褪黑素類藥物(B1)

褪黑素是由松果體產(chǎn)生的胺類激素,其分泌水平受外界光線強(qiáng)度影響,具有誘導(dǎo)睡眠的作用。褪黑素緩釋劑能夠補(bǔ)充部分生理狀態(tài)下褪黑素水平的降低,主要用于治療年齡大于55歲的中老年慢性失眠患者。近年來針對褪黑素受體研發(fā)的一些藥物,如雷美替胺(ramelteon,褪黑素MT1/MT2受體激動劑)、阿戈美拉汀(agomelatin,褪黑素受體激動劑和5-HT2C受體拮抗劑),能夠縮短睡眠潛伏期,后者還具有調(diào)整晝夜節(jié)律和抗焦慮等方面的作用[49-50]。雷美替胺可以改善COPD及輕中度OSA失眠患者的睡眠質(zhì)量,且不增加呼吸紊亂事件,耐受良好[51-52]。

6.1.4 食欲素受體拮抗劑(A1)

食欲素受體拮抗劑suvorexant可用于治療睡眠維持困難性失眠(夜間覺醒或早醒)患者,但該藥在中國大陸尚未上市。基于藥物劑量為10 mg、15 mg/20 mg及20 mg的臨床對照研究發(fā)現(xiàn),suvorexant可有效改善入睡后覺醒時間(wake after sleep onset,WASO)、睡眠總時長(total sleep time,TST)及睡眠效率(sleep efficiency,SE)等指標(biāo),且不良反應(yīng)較為溫和。但對于COPD和OSA的影響尚缺乏大樣本研究[53]。

6.1.5 抗抑郁藥物

(1)多塞平(dexepin)(B2)

為三環(huán)類抗抑郁藥。多塞平3 mg及6 mg頓服可用于治療睡眠維持困難性失眠。多塞平可有效改善WASO、TST、SE及睡眠質(zhì)量(quality of sleep,QOS),但是其引起的心血管系統(tǒng)副作用比較多見,如體位性低血壓、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等;同時還有抗膽堿能副作用,如口干、瞳孔散大、視力模糊、腹脹、便秘、尿潴留、皮膚干燥、面部潮紅等,老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用[54]。

(2)曲唑酮(B1)

曲唑酮屬于四環(huán)類非典型抗抑郁藥,可選擇性地拮抗5-HT的再攝取,并有微弱的阻止去甲腎上腺素(noradrenaline,NA)再攝取的作用,還有鎮(zhèn)靜和輕微的肌松作用,但無抗驚厥作用?？煽s短入睡時間,延長慢波睡眠,改善睡眠連續(xù)性。研究表明,接受100 mg曲唑酮治療的年輕人和老年人相比,二者體內(nèi)血漿最高濃度相當(dāng),但老年人半衰期明顯延長(4.6～8.3 h vs.6.0～16.2 h),說明此藥物在肝臟中的代謝與年齡相關(guān)[55]。開始使用時,應(yīng)從小劑量(25 mg～50 mg)開始。老年人應(yīng)注意低血壓的不良反應(yīng)。

(3)米氮平(B1)

為NA和特異性5-HT再攝取抑制劑。研究發(fā)現(xiàn),小劑量米氮平(3.75 mg～15.00 mg/d)可以改善睡眠結(jié)構(gòu),有效縮短睡眠潛伏期、減少夜間覺醒次數(shù),且已被批準(zhǔn)用于老年抑郁伴失眠患者[56]。但是米氮平體重增加的副作用相對明顯,肥胖的老年人慎用。

(4)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)(B1)

雖無明確催眠作用,但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。氟西汀可以提高患者的情緒,起效時間相對較長。帕羅西汀抗焦慮的作用也比較強(qiáng),不容易產(chǎn)生興奮性;小劑量帕羅西汀治療老年人失眠,效果明顯、安全、耐受性好。舍曲林不僅適用于缺乏快感的患者,而且對運(yùn)動及警覺性的抑制性相對較小,起效時間也比較快,尤其適合伴隨有焦慮的抑郁癥患者。西酞普蘭選擇性更高,副作用更小一些,抗焦慮的作用也比較好,尤其適合反應(yīng)比較遲鈍的抑郁癥患者。氟伏沙明對于強(qiáng)迫癥、焦慮患者有非常好的療效。艾司西酞普蘭作為新型抗抑郁藥相較其他抗抑郁藥具有起效時間更短、效果更顯著等優(yōu)勢,對于65歲以上的老年患者,每日最高劑量20 mg。某些患者在服用時可能會加重其失眠癥狀,因此,一般建議SSRIs在白天服用。

(5)5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors,SNRIs)(B1)

包括文拉法辛和度洛西汀等,可通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀,更適用于疼痛伴隨失眠的患者,不足之處與SSRIs相似。

6.2 中藥干預(yù)

6.2.1 經(jīng)典方劑

(1)心火亢盛——朱砂安神丸

功能主治:養(yǎng)血益氣,鎮(zhèn)驚安神。用于治療失眠多夢,驚悸怔忡,心煩神亂,或胸中懊儂。

用法用量:口服,一次1丸,一日1～2次。

(2)肝郁化火——龍膽瀉肝湯

功能主治:清肝膽,利濕熱。用于治療肝膽濕熱,頭暈失眠、目赤,耳鳴耳聾,脅痛口苦,尿赤,濕熱帶下。

用法用量:水煎服,250 mL分二次,早晚飯后分服。

(3)痰熱內(nèi)擾——黃連溫膽湯

功能主治:清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽。用于治療膽怯、易驚、耳鳴、耳聾、眩暈、心悸、煩躁、不安、夜不能寐。

用法用量:水煎服,250 mL分二次,早晚飯后分服。

(4)胃氣不和——保和丸

功能主治:消食,導(dǎo)滯,和胃。用于治療食積停滯,脘腹脹滿,噯腐吞酸,不欲飲食。

用法用量:口服,一次2丸,一日2次。

(5)陰虛火旺——黃連阿膠湯

功能主治:滋陰降火安神。用于治療心火上炎所致的心煩失眠、心悸。

用法用量:水煎服,250 mL分二次,早晚飯后分服。

(6)心脾兩虛——?dú)w脾丸/合劑

功能主治:益氣健脾,養(yǎng)血安神。用于治療心脾兩虛,氣短心悸,失眠多夢,頭昏頭暈,肢倦乏力,食欲不振。

用法用量:丸劑,溫開水或生姜湯送服,水蜜丸一次6 g,一日3次;合劑,口服,一次10～20 mL,一日3次。

(7)心膽氣虛——安神定志丸

功能主治:安神定志、益氣鎮(zhèn)驚。用于治療心膽氣虛、心神不寧,癥見精神煩亂、失眠、夢中驚跳、心悸、膽怯。

用法用量:水煎服,250 mL分二次,早晚飯后分服。

(8)脾腎陽虛——理中丸

功能主治:溫中健脾。用于治療脾胃虛寒,脘腹冷痛,嘔吐泄瀉,手足不溫。

用法用量:口服,一次8丸,一日3次。

6.2.2 中成藥

(1)烏靈膠囊(B1)

成分:烏靈菌粉。

功能主治:補(bǔ)腎健腦,養(yǎng)心安神。用于治療心腎不交所致的失眠、健忘、心悸心煩、神疲乏力、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、少氣懶言。

用法用量:口服,一次3粒,一日3次。

(2)棗仁安神膠囊(B1)

成分:酸棗仁,丹參以及五味子。

功能主治:補(bǔ)益氣血、養(yǎng)血安神。用于治療心血不足所致的失眠、健忘、心煩、頭暈。

用法用量:一次5粒,一日1次,臨睡前服用。

(3)百樂眠膠囊(B1)

成分:百合、刺五加、何首烏、珍珠母、石膏、紅棗、茯苓、遠(yuǎn)志、玄參、地黃、麥冬、五味子、燈心草、丹參。

功能主治:滋陰清熱、養(yǎng)心安神。用于治療陰虛火旺型失眠,癥見入睡困難、多夢易醒、醒后不眠、頭暈乏力、煩躁易怒、心悸不安。

用法用量:口服,一次4粒,一日2次。

(4)舒肝解郁膠囊(B1)

成分:貫葉金絲桃、刺五加。

功能主治:舒肝解郁,健脾安神。用于治療輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者,癥見情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛。

用法用量:口服,一次2粒,一日2次。

(5)刺五加膠囊(B1)

成分:刺五加浸膏。

功能主治:益氣健脾,補(bǔ)腎安神。用于治療脾腎陽虛證,癥見體虛乏力,食欲不振,腰膝酸痛,失眠多夢。

用法用量:口服,一次2～3粒,一日3次。

(6)柏子養(yǎng)心丸(B2)

成分:柏子仁、黨參、炙黃芪、川芎、當(dāng)歸、茯苓、制遠(yuǎn)志、酸棗仁、醋五味子、半夏曲、炙甘草、朱砂。

功能主治:補(bǔ)氣、養(yǎng)血、安神。用于治療心悸易驚,失眠多夢,健忘。

用法用量:口服,一次6 g,一日2次。

(7)酸棗仁膠囊(B2)

成分:酸棗仁、左旋延胡索乙素。

功能主治:養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神。用于治療心肝血虛,神經(jīng)衰弱引起的失眠、健忘、頭暈、頭痛。

用法用量:口服,一次1粒,一日1次,睡前服用。

(8)安神補(bǔ)腦液(C2)

成分:鹿茸、制何首烏、淫羊藿、干姜、甘草、大棗、維生素B1。

功能主治:益氣養(yǎng)血、強(qiáng)腦安神。用于治療神經(jīng)衰弱、失眠、健忘、頭暈、乏力。

用法用量:口服,一次10 mL,一日2次。

(9)甜夢膠囊(C2)

成分:蠶蛾、陳皮、刺五加、黨參、法半夏、茯苓、枸杞子、黃精、黃芪、馬錢子、桑椹、砂仁、山藥、山楂、熟地黃、淫羊藿、澤瀉。

功能主治:益氣補(bǔ)腎、健脾和胃、養(yǎng)心安神。用于治療頭暈耳鳴,視減聽衰,失眠健忘,食欲不振,腰膝酸軟,心慌氣短。

用法用量:口服,一次3粒,一日2次。

(10)養(yǎng)血清腦膠囊(C2)

成分:當(dāng)歸、決明子、珍珠母、熟地黃以及夏枯草等。

功能主治:養(yǎng)血補(bǔ)血、清熱平肝、活血安神。用于治療血虛所導(dǎo)致的頭疼,眩暈,眼花,心煩易怒,失眠多夢。

用法用量:口服,一次1粒,一日3次。

(11)天王補(bǔ)心丸(C2)

成分:當(dāng)歸、黨參、丹參、五味子、麥冬、地黃、玄參、天冬、桔梗、酸棗仁、甘草、遠(yuǎn)志、朱砂。

功能主治:滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神。用于治療心陰不足、心悸健忘、失眠多夢、大便干燥。

用法用量:口服,一次1丸,一日2次。

(12)七葉安神片(C2)

成分:三七葉總皂苷。

功能主治:益氣安神。用于治療心氣不足所導(dǎo)致心悸和失眠。

用法用量:口服,一次1～2片,一日3次。

(13)五味子糖漿(C2)

成分:五味子、蔗糖、甲苯酸、楊梅香精。

功能主治:安神寧心、益氣生津。用于治療心腎不足所致的失眠、多夢、頭暈。

用法用量:口服,一次5～10 mL,一日3次。

(14)解郁安神膠囊(C2)

成分:柴胡、郁金、梔子(炒)、膽南星、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志(制)、百合、酸棗仁、龍齒、浮小麥、甘草(炙)等。

功能主治:疏肝解郁、安神定志。用于治療情志不舒,肝郁氣滯,心煩,焦慮、失眠、健忘、更年期綜合征,神經(jīng)官能癥。

用法用量:口服,一次4粒,一日2次。

(15)天麻醒腦膠囊(C2)

成分:天麻、地龍、石菖蒲、遠(yuǎn)志、熟地黃、肉蓯蓉。

功能主治:滋補(bǔ)肝腎,通絡(luò)止痛。用于治療肝腎不足所致頭痛頭暈,記憶力減退,失眠,反應(yīng)遲鈍,耳鳴,腰酸。

用法用量:口服,一次2粒,一日3次。

7 非藥物干預(yù)

7.1 傳統(tǒng)非藥物干預(yù)

7.1.1 體針(C2) 體針在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下辨證取穴,以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、安神定志,是治療失眠的有效療法。自項部大椎穴至腰部髂后上嵴連線,沿督脈和足太陽經(jīng)背部第1側(cè)線,以及頭顳部,用梅花針輕叩,使局部皮膚潮紅即可[57]。

7.1.2 頭皮針(C2) 頭皮針是針刺頭皮組織中特定部位和區(qū)域以治療疾病的方法。頭為諸陽之會,頭皮針具有疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)、改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性的作用,從而改善睡眠、提高生活質(zhì)量;可取四神聰、額旁2線(左)、額旁1線(右)、額中線[58]。

7.1.3 耳針(C2) 耳針是用王不留行子貼壓刺激耳廓穴位的方法?！岸?宗脈之所聚也”。通過刺激耳部相應(yīng)穴位,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)節(jié)陰陽,從而達(dá)到治療失眠的作用。選穴:皮質(zhì)下、心、脾、額、神門、垂前、內(nèi)分泌[59]。

7.1.4 腹針(C2) 腹針療法系通過針刺腹部穴位以調(diào)節(jié)先天、后天經(jīng)絡(luò)的新療法,可取中脘、下脘、神闕、氣海、關(guān)元、大橫、天樞;使臟腑調(diào)和,氣血生化調(diào)節(jié)有度,則寐安[60]。

7.1.5 電針(C2) 將金屬針刺入相應(yīng)腧穴,在腧穴得氣后,應(yīng)用特制的脈沖電流裝置,將接近人體生物電的微量電流通過毫針輸入人體,再給予腧穴局部脈沖電流刺激;即通過針刺腧穴和電流刺激相結(jié)合的方式提高療效。常選四神聰、安眠,待針刺得氣后,接通電針儀,選用高頻連續(xù)波(100 Hz),每次刺激30 min,隔日1次[61]。

7.1.6 埋線(C2) 膀胱經(jīng)和胃經(jīng)是穴位埋線中應(yīng)用頻次最高的兩條經(jīng)脈,最常用的埋線部位為背部和下肢,還有心俞、腎俞、三陰交、脾俞、肝俞等穴位。對穴位埋線使用5次以上的穴位進(jìn)行聚類分析,發(fā)現(xiàn)其有效聚類分別為:脾俞—三陰交、神門—安眠、豐隆—神庭、氣海—厥陰俞,臨床辨證取穴有助于治療失眠[62]。

7.1.7 灸法(C2) 艾灸不僅有溫通作用,而且可以激發(fā)和調(diào)暢氣機(jī),還能夠調(diào)和陰陽、調(diào)暢氣血,使神有所藏、眠自安寧;可取百會、涌泉、四神聰、足三里等穴位[63]。

7.1.8 推拿(C2) 可取頭面部的印堂、神庭、百會、魚腰、太陽、安眠,四肢的神門、內(nèi)關(guān)、足三里,背部的心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴位;可調(diào)暢氣機(jī)、通達(dá)氣血、安神定志,從而達(dá)到改善睡眠的目的[64]。

7.1.9 穴位注射(C2) 穴位注射通過針刺、穴位、藥物共同作用于機(jī)體,可刺激穴位,又可使藥物循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑,發(fā)揮藥物的作用,以提高臨床療效;可取足三里、三陰交、神門、安眠、風(fēng)池等穴位[65]。

7.1.10 拔罐(C2) 拔罐療法通過整體調(diào)理臟腑的陰陽氣血,引陽入陰,從而達(dá)到陰平陽秘,恢復(fù)正常的“睡眠覺醒”周期,為治本之法。自項部至腰部沿督脈和足太陽經(jīng)背部側(cè)線,使用火罐自上而下行閃罐、走罐,至背部潮紅、充血即可。每日或隔日1次,5次為一療程,每個療程之間可休息2日[66]。

7.1.11 穴位敷貼(C2) 穴位敷貼是指在特定穴位上敷貼復(fù)方中藥膏,通過藥物和穴位的共同作用治療疾病的中醫(yī)外治方法。老年人睡眠與腎之精氣、陰陽的盛衰密切相關(guān),同時與心、肝等臟腑有關(guān),故失眠貼敷選穴多選用腎經(jīng)、心經(jīng)、肝經(jīng)上的穴位?？扇∩耜I及雙側(cè)腎俞、太淵、間使、列缺、內(nèi)關(guān)、人迎、水突、天突、氣舍、雙側(cè)安眠、神門、三陰交等穴位[67]。

7.1.12 耳穴壓豆(C2) 人體各臟腑器官在耳廓上皆有相應(yīng)區(qū)域,并有規(guī)律地分布在耳廓上。治療老年性失眠常用到的耳穴有交感、神門與皮質(zhì)下,刺激這些穴位能夠治療失眠多夢和神經(jīng)衰弱。皮質(zhì)下穴對大腦皮質(zhì)有雙向調(diào)節(jié)作用,輔以心、腎反應(yīng)區(qū)的配穴,可以調(diào)節(jié)陰陽平衡,達(dá)到夜寐能安的效果[68]。

7.2 物理干預(yù)

7.2.1 經(jīng)顱磁刺激(B1) 經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)系神經(jīng)刺激和神經(jīng)調(diào)節(jié)的電生理技術(shù),它通過磁場調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮度。在失眠的情況下,大腦皮層屬于高興奮狀態(tài),低頻刺激可以有效地改善睡眠質(zhì)量,其機(jī)制可能與TMS刺激大腦產(chǎn)生抑制性神經(jīng)遞質(zhì)和促進(jìn)松果體褪黑素的合成與分泌有關(guān)。重復(fù)TMS可改善睡眠質(zhì)量,并且不改變正常睡眠結(jié)構(gòu),無明顯的不良反應(yīng)[69]。

7.2.2 經(jīng)顱直流電刺激(B1) 以固定頻率和強(qiáng)度連續(xù)作用于某一腦區(qū)的TMS,如低頻(≤1 HZ)重復(fù)TMS能夠抑制大腦皮質(zhì)的興奮性。對健康人的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)顱直流電刺激能夠增加慢波睡眠的波幅,加深睡眠深度,增強(qiáng)記憶,有助于恢復(fù)身體機(jī)能[70]。

7.2.3 腦電生物反饋(B2) 這是一種新的物理治療方法。結(jié)合人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋,經(jīng)特殊的訓(xùn)練后,患者可以產(chǎn)生有意識的“意念”控制及心理訓(xùn)練,從而達(dá)到治療疾病的目的并恢復(fù)身心健康。其通過感覺、運(yùn)動節(jié)律訓(xùn)練使患者感到困倦,同時教授患者在自由自在的狀態(tài)中學(xué)習(xí),提高患者主觀感受,促進(jìn)睡眠,同時減少藥物使用劑量,減輕患者對藥物的依賴性,降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[71]。

7.2.4 光療(B2) 光刺激影響位于下丘腦控制晝夜節(jié)律的視交叉上核,抑制松果體褪黑素的分泌。光照療法可以通過幫助建立并鞏固規(guī)律的睡眠覺醒周期來改善睡眠質(zhì)量、提高睡眠效率和延長睡眠時間。定時暴露于7000～12000 Lux的強(qiáng)光下2～3 d,可改善睡眠與覺醒節(jié)律,對睡眠時相延遲或提前綜合征等有效[72]。

7.2.5 高壓氧(C2) 高壓氧能明顯增加人體組織內(nèi)氧含量,提高血氧分壓,增加氧的有效彌散距離,從而糾正腦組織的缺氧狀態(tài),改善睡眠。對于老年失眠患者,高壓氧不失為一種安全可行的嘗試治療手段[73]。

7.2.6 體外反搏(C2) 能改善心肌缺血與心臟功能,提高心排出量,增加腦血流量,促進(jìn)腦細(xì)胞新陳代謝,改善腦動脈硬化所造成的病理狀況,使缺血腦細(xì)胞逐步恢復(fù)正常,使睡眠時相達(dá)到生理性睡眠。另一方面,治療中反搏氣囊有節(jié)奏的擠壓所形成的機(jī)械按摩作用,能使肌肉血循環(huán)加速,氧和營養(yǎng)物質(zhì)的輸送量增大并消除疲勞、改善睡眠,使身體和心理狀況得到調(diào)整,從而強(qiáng)化了中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能,使興奮、抑制作用趨于平穩(wěn),發(fā)揮治療作用[74]。

7.2.7 靜電治療(C2) 靜電療法是物理治療中最古老的一種電療法,利用高壓靜電場、空氣離子流、火花放電以及空氣負(fù)離子作用于人體,達(dá)到調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)細(xì)胞穩(wěn)態(tài),改善自主神經(jīng)及內(nèi)分泌功能,緩解焦慮抑郁情緒的作用;可較快地消除體力勞動和腦力勞動引起的過度疲勞,提高工作效率,改善睡眠、減輕頭痛、降低血壓,使機(jī)體的反應(yīng)能力趨于正常[75]。

7.2.8 智能虛擬現(xiàn)實心身訓(xùn)練系統(tǒng)治療(C2) 采用虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)和生物反饋技術(shù),結(jié)合心理學(xué)現(xiàn)有的松弛治療、音樂治療、催眠治療和認(rèn)知行為治療等方法,構(gòu)建沉浸式VR環(huán)境,實時監(jiān)控受試者的生理、心理指標(biāo),如腦電波、心率等,并根據(jù)受試者的不同特點(diǎn)和動態(tài)變化使用不同的訓(xùn)練方案,從而實現(xiàn)心理評估、心理訓(xùn)練、心理干預(yù)的功能[76]。

8 心理干預(yù)

行為治療是治療老年失眠的穩(wěn)定、安全、有效方法。認(rèn)知行為治療能延長老年慢性失眠患者總睡眠時間,提高睡眠效率,雖顯效慢但持續(xù)時間長,這可能與認(rèn)知行為治療從根本上改變了患者的不良睡眠習(xí)慣有關(guān)[77]。

8.1 睡眠認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)(A1)

包括睡眠衛(wèi)生教育(sleep hygiene education,SHE)、刺激控制療法(stimulus control therapy,SCT)、睡眠限制療法(sleep restriction therapy,SRT)、認(rèn)知療法(cognitive therapy,CT)和放松療法(relaxation therapy)等5個方面,根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行認(rèn)知行為指導(dǎo),每周與患者進(jìn)行1次面對面的會談,每次談話時間在30～90 min,療程4～8周。

8.1.1 睡眠衛(wèi)生教育 即讓患者認(rèn)識和了解可能會干擾睡眠的因素或習(xí)慣,并采取措施進(jìn)行避免。睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括:①睡前數(shù)小時(一般下午4點(diǎn)以后)避免使用興奮性物質(zhì)(如咖啡、濃茶或吸煙等);②睡前不要飲酒,酒精可干擾睡眠;③規(guī)律的體育鍛煉,但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動;④睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物;⑤睡前至少1 h內(nèi)不做容易導(dǎo)致興奮的腦力勞動或觀看容易導(dǎo)致興奮的書籍和影視節(jié)目;⑥臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適,光線及溫度適宜;⑦保持規(guī)律的作息時間;⑧適當(dāng)?shù)卦谑彝庑凶?注意每天進(jìn)行一定時間的太陽照射,不要日間長時間待在室內(nèi)。

8.1.2 刺激控制療法 刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預(yù)措施,從而恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能,使患者易于入睡,重建睡眠覺醒生物節(jié)律。刺激控制療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施應(yīng)用,具體內(nèi)容:①只有在有睡意時才上床;②如果臥床20 min不能入睡,應(yīng)起床離開臥室,可進(jìn)行一些簡單活動,等有睡意時再返回臥室睡覺;③不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動,如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問題等;④不管前晚睡眠時間有多長,應(yīng)保持規(guī)律的起床時間;⑤日間避免小睡。

8.1.3 睡眠限制療法 通過限制患者在床上的時間以鞏固實際睡眠時間,即建議患者上床的時間為實際需要入睡的時間。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時間,增加入睡的驅(qū)動能力以提高睡眠效率。推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下:①減少臥床時間,以使其和實際睡眠時間相符,并且只有在1周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15～20 min的臥床時間;②當(dāng)睡眠效率低于80%時則減少15～20 min的臥床時間,睡眠效率在80%～85%之間則保持臥床時間不變;③避免日間小睡,并且保持起床時間規(guī)律。

8.1.4 放松療法 應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素。放松療法可以緩解上述因素帶來的不良效應(yīng),其目的是降低臥床時的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進(jìn)夜間睡眠的技巧訓(xùn)練包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練?；颊哌M(jìn)行松弛訓(xùn)練應(yīng)堅持每天練習(xí)2～3次,環(huán)境要求整潔、安靜,初期應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。

8.1.5 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法的基本內(nèi)容:①保持合理的睡眠期望;②不要把所有的問題都?xì)w咎于失眠;③保持自然入睡,避免過度主觀的入睡意圖(強(qiáng)行要求自己入睡);④不要過分關(guān)注睡眠;⑤不要因為l晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感;⑥培養(yǎng)對失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認(rèn)知療法與行為療法(刺激控制療法、睡眠限制療法)的綜合,同時還可以疊加松弛療法和輔以睡眠衛(wèi)生教育。

8.2 解釋性心理療法(B1)

系以促進(jìn)領(lǐng)悟為目的的一種心理治療方法。通過對心理、行為及人際情境中的關(guān)系或意義提出假設(shè),使患者用新的參照系來看待、描述心理和行為現(xiàn)象,從而澄清自己的思想和情感,以新觀點(diǎn)理解病理性問題與各種內(nèi)外因素的關(guān)系,并獲得領(lǐng)悟、學(xué)習(xí)自己解決問題。

8.3 支持性心理療法(B1)

幫助患者學(xué)會應(yīng)對癥狀發(fā)作,以防止更為嚴(yán)重的心理疾病的出現(xiàn),對于相對健康的人來說,支持性心理治療能幫助處理一些暫時的困難。常用的干預(yù)措施有表揚(yáng)、保證、鼓勵、建議、合理化和重構(gòu)、預(yù)期性指導(dǎo)等方式。

8.4 以家庭為單位的心理療法(B1)

指對家庭成員同時進(jìn)行治療,系團(tuán)體心理治療的一種形式和方法。常用的治療模式有系統(tǒng)家庭式、結(jié)構(gòu)性家庭式、行為家庭式、策略性家庭式、分析性家庭式等。

8.5 團(tuán)體療法(B1)

團(tuán)體心理治療是指為了某些共同目的將多個當(dāng)事人集中起來加以治療的心理治療方法,可以幫助患者了解問題的普遍性,增強(qiáng)治療信心;團(tuán)體成員間相互啟發(fā),相互鼓勵,集體的凝聚力使患者的依從性明顯增高。通過集體討論和醫(yī)生的指導(dǎo),使老年失眠患者認(rèn)識到睡眠的不良認(rèn)知和不合理期待與失眠的關(guān)系,了解提高睡眠效率的方法,增強(qiáng)戰(zhàn)勝失眠的信心和決心?；颊呖梢栽趫F(tuán)體中充分表達(dá)自己的想法和觀點(diǎn),成員之間相互學(xué)習(xí)和交流,共同分享對失眠的認(rèn)識和在睡眠管理中取得的成功經(jīng)驗。遇到困難時,組員之間相互支持、鼓勵,共同與醫(yī)生探討解決方案,制訂“行動目標(biāo)”。這種互動模式在幫助患者解決睡眠問題上起到了積極作用,同時在集體中通過相互交流與學(xué)習(xí),有利于建立健康的人際關(guān)系,獲得更多的情感支持,促進(jìn)疾病的康復(fù)。同時,參與者在團(tuán)體中體驗到歸屬感,被接納與理解,增強(qiáng)了內(nèi)省力,使他們更有勇氣、更好地糾正錯誤認(rèn)知,克服個性缺陷,并且學(xué)會以積極有效的方式去處理生活中的其他矛盾、應(yīng)付各種挫折。

8.6 矛盾意向療法(B1)

該療法假設(shè)患者在有意進(jìn)行某種活動時改變了自己對該行為的態(tài)度,態(tài)度的變化使得原來伴隨該行為出現(xiàn)的不適應(yīng)情緒和狀態(tài)與該行為脫離開,從而讓患者直面覺醒(努力入睡卻沒有能夠成功)及失眠所引起的恐懼和焦慮。

8.7 正念療法(B2)

運(yùn)用正念的訓(xùn)練方法進(jìn)行冥想、靜坐、呼吸等練習(xí),提高患者的精神專注力和覺察力,減輕睡前思維的紛亂,可以幫助患者較快地進(jìn)入睡眠狀態(tài)。適合于慢性失眠的睡眠習(xí)慣訓(xùn)練。

8.8 音樂療法(B2)

音樂療法(music therapy)通過利用音樂的頻率、節(jié)奏和有規(guī)律的聲波振動(這種頻率和振動的聲壓是一種物理能量),引起人體組織細(xì)胞發(fā)生和諧共振現(xiàn)象,并直接影響人的腦電波、心率及呼吸節(jié)奏,從而起到治療作用。其中五行音樂療法根據(jù)中醫(yī)五音的學(xué)說,把音樂與傳統(tǒng)中醫(yī)中的五行、陰陽學(xué)說結(jié)合起來,通過臟腑的辨證論治選擇相應(yīng)的音律使患者緊張、興奮的情緒得到舒緩,從而達(dá)到治療的目的。例如對于老年失眠陰虛火旺證患者,分別選擇與腎、肝相對應(yīng)的羽調(diào)式樂曲(水樂伏陽朗照、冰雪寒天)、角調(diào)式樂曲(木樂玄天暖風(fēng)、碧葉煙云),按照先羽調(diào)式樂曲(15 min)再角調(diào)式樂曲(15 min)的順序剪輯成為約30 min的音樂,以無損音質(zhì)格式(APE格式)導(dǎo)入音樂播放設(shè)備,并設(shè)置為淡入淡出的播放模式,并在晚間8時(睡眠之前)進(jìn)行治療。每次25 min,10日為一療程[78]。

9 生活行為干預(yù)

現(xiàn)在越來越多的學(xué)者支持將生活方式醫(yī)學(xué)納入日常家庭實踐。生活方式醫(yī)學(xué)是一種循證方法,通過用健康的行為取代不健康的行為來預(yù)防、治療和逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展。

9.1 飲食調(diào)理

飲食宜清淡、易消化,忌濃茶、咖啡、酒精、辛辣刺激及肥甘厚膩之品,晚餐七八成飽即可,不宜過飽,睡前不吃東西,以免加重胃腸負(fù)擔(dān),影響睡眠質(zhì)量。痰熱擾心可選取:蘿卜、杏子、萵筍、荸薺、海蜇、豆?jié){、山藥、麥芽、山楂、陳皮等。肝火擾心可選取:香櫞、蘿卜等。心脾兩虛可選取:小麥、大棗、桂圓肉、山藥、蓮子、芝麻、蜂蜜、黨參、酸棗仁等。心膽氣虛可選取:大棗、蓮子、小米。

藥膳是在中醫(yī)學(xué)、烹飪學(xué)和營養(yǎng)學(xué)理論指導(dǎo)下,將中藥與某些具有藥用價值的食物相配,并采用我國獨(dú)特的飲食烹調(diào)技術(shù)和現(xiàn)代科學(xué)方法制作而成的具有一定色、香、味、形的美味食品。簡言之,藥膳即藥材與食材相配而做成的美食。它“寓醫(yī)于食”,既將藥物作為食物,又將食物賦以藥用,藥借食力,食助藥威,二者相輔相成,相得益彰。老年人可根據(jù)不同的辨證分型服用相應(yīng)藥膳以調(diào)理臟腑虛實。如紅棗蔥白湯治療心脾兩虛型失眠、棗竹燈芯粥治療陰虛火旺型失眠等。

9.2 運(yùn)動治療

有氧運(yùn)動可以使患者生活質(zhì)量明顯提高。失眠患者尤其老年人運(yùn)動量不宜過度,大運(yùn)動量訓(xùn)練可導(dǎo)致運(yùn)動性失眠;而運(yùn)動量太小,長期達(dá)不到靶心率的運(yùn)動量,也達(dá)不到治療預(yù)期目標(biāo)。建議進(jìn)行10 min中等強(qiáng)度的有氧活動,每周4次或每周2次至少20 min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動;同時避免做無氧運(yùn)動,如需要屏氣的舉啞鈴、快跑等,容易導(dǎo)致過度疲勞甚至誘發(fā)心血管疾病。太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)動作輕柔、緩慢,適合體質(zhì)虛弱的老年人;長期練習(xí)可調(diào)節(jié)心、肝、肺等臟腑功能,達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)、平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)人體氣血運(yùn)行的目的。

9.3 推拿按摩療法

取仰臥位,操作者立于患者頭頂側(cè),做頭面部推拿,引導(dǎo)患者做腹式呼吸,以意念全身放松。每步驟推按30～50次,揉按速度120～160次/min。整個操作歷時10 min。具體推拿步驟:①開天門(推攢竹),兩拇指以“一指禪”自下而上交替直推,由眉心按揉至百會(兩眉中間至前百會成一直線),共2 min;②推坎宮,雙手大魚際及拇指自印堂沿眉向眉梢成一橫線分推至太陽穴,又稱分陰陽推印堂,共2 min;③揉太陽,以蝴蝶飛三法用拇指指端揉按太陽穴,共1 min;④揉百會,拇指按或揉百會穴共1 min;⑤勾風(fēng)池、壓安眠,以中指指端由風(fēng)池穴勾至安眠穴處作按壓,共2 min;⑥勾廉泉,雙手中指由安眠穴順勢勾至下頜廉泉穴,以中指指端勾按,共1 min;⑦按承漿,以一側(cè)食指固定下頜,拇指按壓承漿穴共1 min。整個操作中注意動作輕巧柔和,不疾不徐,力度適中以患者舒適為宜,并注意避開患者皮膚損傷或不適之處。

氣息導(dǎo)引方法:推拿過程中引導(dǎo)患者作腹式呼吸,全身心放松,使呼吸深長、自然、勻細(xì)、保持在12～15次/min,而后以柔和的語調(diào)引導(dǎo)患者用意念從足底漸次放松直至頭部。每天治療1次,連續(xù)治療2周,治療后隨訪2周。

9.4 情緒治療

調(diào)理情志、平衡體質(zhì)是治療之本。老年慢性失眠表現(xiàn)為就寢時間早,起床時間早,但由于入睡時間延長,因此實際的睡眠時間少,在清晨還會出現(xiàn)早醒傾向。由于夜間深度睡眠時間減少,而淺睡眠時間增多,短時間內(nèi)的覺醒次數(shù)不斷增加,從而在白天表現(xiàn)出嗜睡、陣陣小睡,且感覺昏沉。針對老年人失眠,宜從調(diào)暢情志和改善體質(zhì)入手。當(dāng)出現(xiàn)情緒低落、急躁等異常時應(yīng)積極尋找相應(yīng)的調(diào)節(jié)手段,比如五行音樂法、心理輔導(dǎo)、情緒轉(zhuǎn)移等,以控制不良情緒,維持情緒平衡,使喜怒有節(jié)而精神舒暢,從而改善睡眠。

10 疾病自我管理

老年慢性失眠管理應(yīng)以患者為中心,強(qiáng)調(diào)患者及家屬共同參與,鼓勵患者自我表達(dá)與自我分析、主動與管理人員溝通,并參與疾病管理的全過程,從而形成家庭-社區(qū)-家庭的閉環(huán)管理模式。老年慢性失眠管理的目標(biāo)是提高患者的自我管理能力,明確自我管理內(nèi)容,維護(hù)患者的睡眠結(jié)構(gòu)及質(zhì)量,以促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

10.1 建立老年失眠患者藥物自我管理模式

讓老年患者了解基本的藥物知識,學(xué)會通過服用最小有效劑量或短期間斷性使用藥物來達(dá)到滿意的睡眠。在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用適合自身失眠的藥物,服藥期間堅持良好的睡眠習(xí)慣,保持樂觀的心態(tài),可配合穴位按摩等方式,樹立不依賴藥物的信心;同時醫(yī)生應(yīng)向老年患者及其家屬介紹藥物的不良反應(yīng),使其心中有數(shù),同時讓家屬注意觀察患者服藥后的反應(yīng),以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況[79]。

10.2 發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用

發(fā)揮家庭成員的支持作用,多與老年患者家屬進(jìn)行溝通,鼓勵家屬積極配合,為老年人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境,幫助老年人正確用藥,并防止意外事件的發(fā)生。和睦的家庭環(huán)境可以緩解老年人的不良情緒,而且親屬的支持會很大程度上緩解其他造成老年患者用藥依從性降低的不利因素。

10.3 醫(yī)療健康檔案的建立與數(shù)據(jù)采集

充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的優(yōu)勢,加強(qiáng)對患者健康檔案數(shù)據(jù)的管理,挖掘及應(yīng)用各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療平臺的既往健康信息、患者診療、病情監(jiān)測、康復(fù)隨訪、功能評估等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),將老年慢性失眠患者進(jìn)行分類管理,覆蓋不同病因、病程及影響因素,輔助制定老年慢性失眠的治療決策,實現(xiàn)老年慢性失眠患者管理的規(guī)范性、科學(xué)性和持續(xù)性。患者數(shù)據(jù)的采集應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)行定期檢測。數(shù)據(jù)采集的內(nèi)容包括血壓、血脂、血糖、肝功能、腎功能、心電圖、腦電圖等及相關(guān)量表的評估。落實家庭醫(yī)生的服務(wù)責(zé)任主體,大多數(shù)的健康數(shù)據(jù)都可以在日常服務(wù)如全科門診、慢性病篩查、老年人健康體檢中進(jìn)行自動采集。

10.4 移動終端-隨訪-遠(yuǎn)程管理

10.4.1 移動終端 包括互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP、微信、老年慢病管理平臺、健康檔案數(shù)據(jù)管理平臺?；谝陨掀脚_,老年慢性失眠遠(yuǎn)程管理以數(shù)據(jù)監(jiān)測為入口,為該人群打造監(jiān)測、干預(yù)、保障于一體的精準(zhǔn)管理體系。將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的實時性、可及性、個體性優(yōu)勢與老年慢性失眠群體的特殊性糅合,達(dá)到優(yōu)化管理的目的。

10.4.2 隨訪 老年慢性失眠的檔案管理需對患者進(jìn)行長期隨訪和復(fù)診。老年慢性失眠患者往往去社區(qū)就醫(yī)較多,因此應(yīng)加強(qiáng)基層全科醫(yī)生的健康管理工作,并實施分級診療?；颊吲c?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生約定好復(fù)診時間,前往醫(yī)院或社區(qū)復(fù)查相關(guān)項目后,通過HIS(診療系統(tǒng))、LIS(檢驗系統(tǒng))等系統(tǒng)自動將結(jié)果錄入,利用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等將結(jié)果上傳至老年慢病管理平臺、健康檔案數(shù)據(jù)管理平臺。社區(qū)全科醫(yī)生還可以通過入戶上門的形式完善問卷調(diào)查。

10.4.3 遠(yuǎn)程管理 目前,我國遠(yuǎn)程康復(fù)管理主要的實現(xiàn)技術(shù)是電話、互聯(lián)網(wǎng)等。首先老年失眠患者平時睡眠習(xí)慣多種多樣,同時服用多種治療基礎(chǔ)疾病的藥物,需要及時、準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo),而社區(qū)醫(yī)療方便、快捷,集治療和預(yù)防為一體,決定了社區(qū)醫(yī)療支持的必要性。而遠(yuǎn)程動態(tài)監(jiān)測有助于醫(yī)生實時掌握患者病情波動情況,并及時采取宣教措施,防止失眠惡化,使患者的個體化治療落到實處。

本指南主要起草人:周一心(上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心)、趙忠新(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院)

起草專家組成員(按姓氏拼音排序):畢曉瑩(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、陳淑嬌(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院)、杜兆輝(上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、侯黎莉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、胡立強(qiáng)(長沙市第一醫(yī)院)、季光(上海中醫(yī)藥大學(xué))、阮曉楠(上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心)、蘇紅梅(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院)、滕晶(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)、王偉炳(復(fù)旦大學(xué))、徐碧云(廣東省中醫(yī)院)、徐建(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院)、許良(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院)、袁燦興(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院)、趙海濱(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院)、朱文宗(溫州市中醫(yī)院)、趙旭東(浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心暨同濟(jì)大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心)

執(zhí)筆人:陸靜玨(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院)、許文杰(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院)