劉 勇,陳國川,張富寧,趙 磊

在踝關(guān)節(jié)骨折中,后踝骨折(posterior malleolar fractures,PMF)占7%～44% ,常合并內(nèi)外踝骨折或韌帶損傷,很少單獨出現(xiàn)[1,2]。后踝骨折分型方法較多,包括AO、Haraguchi、Mangnus、Bartonícek等,臨床常用Haraguchi分型:I型后外側(cè)斜行,Ⅱ型內(nèi)側(cè)延伸,Ⅲ型小殼即小片剝脫型。后踝骨折因位置較深,手術(shù)入路選擇要求更高,其最佳入路選擇,目前沒有達(dá)成最終共識[3-5]。近年國內(nèi)外部分學(xué)者根據(jù)內(nèi)踝后方脛后動靜脈、脛神經(jīng)、肌腱及跟腱的解剖學(xué)關(guān)系,并結(jié)合后踝Haraguchi Ⅱ型骨折線向內(nèi)側(cè)延伸的特點,認(rèn)為改良后內(nèi)側(cè)入路(跟腱旁后內(nèi)側(cè)入路)通過屈踇長肌與脛神經(jīng)間隙顯露后踝,不干擾踝管,術(shù)野清晰,容易行后踝骨折復(fù)位及固定[6,7]。本研究主要探討改良后內(nèi)側(cè)入路在后踝HaraguchiⅡ型骨折患者治療中的應(yīng)用,以期為患者提供更好的治療方案。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2018-01至2020-12我院外三科收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者(后踝HaraguchiⅡ型骨折)57例,其中男32例,女25例;年齡19～67歲,平均38.6歲;右踝骨折30例,左踝骨折27例,均為三踝骨折;按內(nèi)固定研究協(xié)會(AO)分型,踝關(guān)節(jié)骨折B型骨折29例,踝關(guān)節(jié)骨折C型骨折28例,全部行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。受傷原因:機動車事故16例(28.1%),高處墜落傷18例(31.5%),地面滑倒23例(40.3%)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)臨床及放射學(xué)證據(jù)診斷為單側(cè)閉合性三踝骨折;(2)根據(jù)Haraguchi分型標(biāo)準(zhǔn)為后踝Ⅱ型骨折;(3) 首次骨折且無骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;(4)能配合進(jìn)行完整的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) PMF無移位或移位不明顯,< 2 mm;(2)與患側(cè)同側(cè)的肢體合并有多發(fā)骨折和(或)合并血管神經(jīng)損傷;(3)患肢傷前存在先天畸形;(4)病理性骨折。術(shù)前常規(guī)行傷側(cè)踝關(guān)節(jié)正、側(cè)、踝穴位DR和CT平掃+三維重建檢查,并進(jìn)行骨折評估,根據(jù)CT骨折情況進(jìn)行后踝Haraguchi分型,均為Ⅱ型。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及內(nèi)固定物選擇 手術(shù)適應(yīng)證為:(1)PMF移位明顯,至少≥2 mm;(2)不考慮骨折塊大小全部采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。骨折內(nèi)固定物選擇:PMF涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面<25%時,應(yīng)用空心螺釘內(nèi)固定,而>25%時,選擇鋼板內(nèi)固定。平均隨訪11(9～15)月。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 急診手術(shù)8例,擇期手術(shù)49 例。擇期手術(shù)患者急診手法復(fù)位石膏托或支具臨時固定;17例合并踝關(guān)節(jié)半脫位,急診行關(guān)節(jié)復(fù)位跨踝關(guān)節(jié)外固定架臨時固定并適當(dāng)撐開;常規(guī)行冷敷、抬高患肢、七葉皂苷鈉、足踝泵等消腫及抗血栓治療措施,7～12 d 待足踝部消腫出現(xiàn)皮紋征后手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后,俯臥位,常規(guī)驅(qū)血帶驅(qū)血、氣囊止血帶止血。采用改良后內(nèi)側(cè)入路,即切口與跟腱平行走行,沿跟腱內(nèi)側(cè)緣自跟腱止點上方約1 cm處,向近端走行依次切開各層組織,將跟腱牽向外側(cè),脛骨后肌牽向內(nèi)側(cè),縱行切開橫行的肌間隔,分開后側(cè)深、淺兩個肌間隙;顯露并擴大踇長屈肌內(nèi)緣和脛神經(jīng)之間的間隙,注意保護(hù)脛神經(jīng),向外側(cè)牽拉踇長屈肌,脛神經(jīng)脛后動脈束牽向內(nèi)側(cè),此時可清晰地顯露術(shù)野,包括整個脛骨后方干骺端、下脛腓聯(lián)合后方、內(nèi)踝,少許剝離骨折斷端的骨膜,骨膜剝離器可以向遠(yuǎn)側(cè)推移骨折塊協(xié)助骨折復(fù)位,直視下以后踝骨折線對合為復(fù)位標(biāo)志,克氏針由后向前鉆入,臨時固定骨折塊;C形臂反復(fù)透視評估PMF的對位對線,以確保骨折復(fù)位良好且關(guān)節(jié)面平整,用空心釘或后踝支撐鋼板固定;對于少數(shù)合并腓骨骨折且后踝骨折復(fù)位困難者,可另取小腿外側(cè)切口,先復(fù)位并鋼板固定腓骨骨折,這樣可以利用與外踝相連的下脛腓后韌帶牽拉力量間接部分復(fù)位后踝;對于內(nèi)踝骨折,可在同一個切口內(nèi)行骨折復(fù)位空心釘固定。再次C形臂X線機透視確認(rèn)骨折及內(nèi)固定物滿意,松開止血帶確切止血,逐層縫合,后踝切口內(nèi)必要時放置常壓引流(圖1)。

圖1 高處跌落致左后踝HaraguchiⅡ型骨折合并腓骨中段骨折(男,67歲)

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)局部冷敷,消腫措施,術(shù)后第2天行患側(cè)髖、膝及足趾各關(guān)節(jié)主被動活動,術(shù)后1周行踝關(guān)節(jié)被動活動、3周踝關(guān)節(jié)主動活動,踝關(guān)節(jié)支具固定時間最長3周。術(shù)后10周內(nèi)X線片上顯示骨折線模糊時開始負(fù)重。影像學(xué)評估在術(shù)后1、3、6、12個月。

1.4 療效評定方法 骨折塊大小的測量通過踝關(guān)節(jié)CT矢狀面斷層片上,脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前后緣引出兩條垂直線,骨折塊前緣引出一條垂直平行線,測算骨折塊前后徑占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前后徑的百分比。所有患者術(shù)后X線片上骨折線消失定義為骨折愈合。隨訪期間術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的X線片上評分被記錄并通過得分去分類:0顯示正常關(guān)節(jié),1顯示骨贅但是沒有關(guān)節(jié)間隙變窄, 2顯示關(guān)節(jié)間隙變窄有或沒有骨贅,3顯示關(guān)節(jié)間隙消失或者變形[8]。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評價術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能;踝關(guān)節(jié)活動度(range of motion, ROM)評價傷側(cè)踝關(guān)節(jié)活動范圍,并與健側(cè)比較。

2 結(jié) 果

35例自后向前用2或3枚3.5 mm空心螺釘固定后踝,11例自前向后固定,其他11例應(yīng)用后踝鋼板內(nèi)固定。手術(shù)時間20～120 min,平均(57.5±27.4)min,止血帶時間40～90 min ,平均(61.3±13.9) min; 46例骨折塊<25%,11例骨折塊≥25%,骨折塊大小13%～36%,平均(21.06%±6.24%);占相應(yīng)的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面百分率:用空心螺釘固定的PMF是13%～25%,平均(18.65%±3.83%);鋼板固定的是25%～36%,平均(31.22%±3.56%)。

隨訪過程中X線片上未見骨折再次移位。所有患者3個月后骨愈合。住院3～21 d,平均6.3 d,傷口淺表感染1例,一過性的脛神經(jīng)損傷2例,無內(nèi)固定失敗、骨折不愈合、脛后動脈損傷、屈踇和(或)屈趾肌腱粘連。關(guān)節(jié)炎平均得分0.63,AOFAS評分80～100分,平均87.44±5.67分, AOFAS評分顯示優(yōu)秀21例,良26例,中10例,優(yōu)良率為82.5%。踝關(guān)節(jié)ROM:傷側(cè)12°～24°,平均(14.6°±2.4°),健側(cè)16°～27°,平均(21.9°±2.6°),P<0.001;踝關(guān)節(jié)跖屈范圍比較:傷側(cè)32°～43°,平均(38.1°±3.4°),健側(cè)40°～55°,平均47.2°±3.0°,P=0.325。

3 討 論

3.1 后踝Haraguchi Ⅱ型骨折損傷機制及特點 后踝常規(guī)包括脛骨遠(yuǎn)端腓切跡后側(cè)、后結(jié)節(jié)(Volkmann 結(jié)節(jié))、踝溝、內(nèi)踝后丘結(jié)構(gòu)[1],生物學(xué)機制為通過增加脛距關(guān)節(jié)接觸面積,從而降低脛距關(guān)節(jié)單位面積壓力,近幾年隨著低速機動車使用廣泛以及對后踝重要性認(rèn)識的逐漸深入,后踝骨折的治療逐漸成為臨床熱點[3,6]。后踝HaraguchiⅡ型骨折主要受傷機制:受傷時傷側(cè)踝關(guān)節(jié)處于跖屈位,足位置相反,當(dāng)足外側(cè)緣接觸地面時,向前、向下以及向外的力量作用于外踝和后踝,同時形成垂直壓縮暴力和旋轉(zhuǎn)暴力,外踝形成走形為前下至后上骨折線,距骨撞擊后踝出現(xiàn)冠狀面骨折,骨折塊向后移位過程中,受到三角韌帶、下脛腓后韌帶牽拉,縱形劈裂成后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)兩個骨折塊[9-11]。解剖和生物力學(xué)方面的研究提示:下脛腓后韌帶在維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定方面約占42%,PMF如果涉及脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)角即代表下脛腓后韌帶的損傷,即使更小的骨折塊也使得脛距關(guān)節(jié)半脫位及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)壓力明顯的改變,最終導(dǎo)致傷踝骨性關(guān)節(jié)炎和功能障礙[5,12]。

3.2 后踝Haraguchi Ⅱ型骨折的固定指征及最佳手術(shù)入路 黃杰等[2]建議術(shù)前利用CT掃描幫助準(zhǔn)確確定后踝骨折塊的大小和解剖。在本研究中,術(shù)前所有的骨折塊都進(jìn)行CT掃描,在矢狀位掃描片上測量骨折塊的大小。文獻(xiàn)中關(guān)于后踝骨折塊多大應(yīng)該固定沒有形成共識,常規(guī)后踝骨折的手術(shù)指征為骨折塊的大小約大于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25%,骨折移位程度超過 2 mm,距骨向近端、后方脫位提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,目前研究中固定的骨折塊最小是10%,但要同時考慮其他因素,例如:骨折壓縮、粉碎、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等,后踝HaraguchiⅡ型骨折,一般主張行切開復(fù)位內(nèi)固定[6,7,13]。后踝骨折塊固定的臨床價值一是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面解剖、重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定;二是恢復(fù)下脛腓后韌帶的緊張度和完整性,發(fā)揮下脛腓聯(lián)合作用,提高下脛腓復(fù)位的準(zhǔn)確性[1]。顧航宇等[3]報道:與常規(guī)的下脛腓螺釘固定比較,固定PMF可以恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系從而增加下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在本研究中,全部后踝Haraguchi Ⅱ型骨折均進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定,AOFAS評分傷側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)對比臨床療效滿意,這與其他踝關(guān)節(jié)骨折的研究結(jié)果相似[14]。Lindsjo等[15]發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面34%的患者較更小尺寸或者沒有PMF的患者有更高的發(fā)生術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。有學(xué)者考慮踝關(guān)節(jié)退變不僅與后踝骨塊大小有關(guān),還與關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重有關(guān)[16-18]。在本研究中,骨折塊大小和關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)因隨訪時間不夠長沒有分析,但是近期隨訪中關(guān)節(jié)炎得分很低,似乎與近期關(guān)節(jié)炎無明顯關(guān)聯(lián),這需要進(jìn)一步研究。

3.3 改良后內(nèi)側(cè)入路優(yōu)點及注意事項 Sadaki等[7]在新鮮尸體上對踝關(guān)節(jié)后側(cè)4種入路進(jìn)行比較:改良后內(nèi)側(cè)入路在踝關(guān)節(jié)處于中立位和跖屈位時都可以充分暴露后踝骨折塊,暴露術(shù)野時所需的牽拉力小,對脛神經(jīng)和經(jīng)后動靜脈損傷更小,雖然與跟腱劈開入路比較暴露距骨后方術(shù)野稍差,但是手術(shù)瘢痕較輕,對跟腱干擾輕。另外,改良后內(nèi)側(cè)入路位于脛前和脛后動脈供血區(qū)的交界處,對周圍軟組織血供影響最小[19]。該入路缺點是若腓骨骨折屬于高位或者骨折復(fù)雜,在同一個手術(shù)切口內(nèi)處理腓骨骨折手術(shù)難度和創(chuàng)傷較大,增大了切口感染的風(fēng)險,部分出現(xiàn)內(nèi)固定物刺激癥狀[1]。筆者建議聯(lián)合小腿外側(cè)入路處理腓骨骨折。其他學(xué)者研究發(fā)現(xiàn):與健側(cè)踝關(guān)節(jié)比較發(fā)現(xiàn)傷側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸功能損失較重[14]。在本組研究中,我們同樣發(fā)現(xiàn)傷側(cè)和健側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸功能比較有明顯的差異,這考慮PMF時損傷小腿后側(cè)肌群,加之術(shù)中不可避免的牽拉屈踇長肌腱,在恢復(fù)過程中肌肉出現(xiàn)粘連及瘢痕化,進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)的背伸。另外,在暴露骨折斷端時,牽拉脛后動靜脈脛神經(jīng)束,有可能損傷血管神經(jīng),本研究中出現(xiàn)2例一過性術(shù)后脛神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木,經(jīng)1周后癥狀消失。

總之,改良后內(nèi)側(cè)入路暴露PMF視野清晰,尤其適于后踝HaraguchiⅡ型骨折以及后踝骨折塊粉碎、關(guān)節(jié)面塌陷病例,其并發(fā)癥少,臨床療效滿意,是一種較為理想的治療方法。本研究也有一些不足之處,屬于單中心研究且樣本量較小,隨訪時間較短,而踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀出現(xiàn)需要時間長[20,21];后踝骨折內(nèi)固定物種類對傷踝功能的影響目前存在爭議,本研究因病例較少未予統(tǒng)計學(xué)上的分析,從有限的結(jié)果初步分析無明顯影響。故以后應(yīng)加強多中心、長期的隨訪性研究,以進(jìn)一步分析明確后踝骨折的手術(shù)指征、入路選擇、固定方式等。