朱 玫,袁志國,姜 琳,周 媛

(1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南通 226019;2.泰州市人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 泰州 225300;3.南通大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科,江蘇 南通 226019)

胃鏡檢查是消化道疾病診斷及治療的主要且直接方法,但該方式具有侵入性,在檢查過程中可能伴有疼痛及不適[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,具有高舒適性、安全的無痛胃鏡檢查獲有廣泛應(yīng)用,同時,患者對無痛胃鏡檢查前麻醉鎮(zhèn)靜的要求亦隨之提高。目前,臨床麻醉中,起效迅速、鎮(zhèn)靜作用強的丙泊酚應(yīng)用較多,且為提升鎮(zhèn)痛效果及安全性,常復(fù)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉。但臨床實踐發(fā)現(xiàn),丙泊酚通常伴有心血管抑制,且存在明顯的注射痛[2]。甲苯磺酸瑞馬唑侖于2019年被國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于無痛胃鏡程序性鎮(zhèn)靜,且多項臨床研究結(jié)果證實其具有可靠的鎮(zhèn)靜效力[3-4]。此外,因瑞馬唑侖在呼吸循環(huán)、不良事件等方面具有潛在優(yōu)勢,將其用于老年、肥胖等特殊人群具有可行性。考慮到無痛胃鏡檢查不乏老年患者,而老年患者臟器功能普遍降低,對麻醉藥不易耐受,若麻醉深度控制不當(dāng),可對患者健康產(chǎn)生不利影響,有待進(jìn)一步確定最佳劑量,優(yōu)化麻醉方案。本研究旨在比較甲苯磺酸瑞馬唑侖、丙泊酚分別聯(lián)合瑞芬太尼用于無痛胃鏡檢查老年患者的療效及安全性,且基于既往研究及早期準(zhǔn)備(預(yù)實驗)結(jié)果對甲苯磺酸瑞馬唑侖劑量進(jìn)行分組,以進(jìn)一步明確甲苯磺酸瑞馬唑侖的最佳劑量,以期為無痛胃鏡檢查老年患者選擇合理的鎮(zhèn)痛藥及最佳劑量提供指導(dǎo),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

納入2020年8月至2022年8月泰州市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心收治的行無痛胃鏡檢查術(shù)的老年患者90例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ—Ⅲ級;無特殊既往疾病史和胃鏡檢查禁忌證。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過,所有入選病例均獲得患者家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：困難氣道(Mallampati評分>Ⅲ級)或預(yù)計術(shù)中需氣管插管者;疑似胃腸道病變,需行復(fù)雜或治療性胃鏡檢查者;有麻醉藥過敏史或?qū)θ瘃R唑侖、丙泊酚和芬太尼有禁忌證者;貧血、血小板減少或其他血液學(xué)檢查結(jié)果異常者;肝功能、腎功能和凝血功能異常者;近3個月內(nèi)參與其他藥物臨床研究者;近期存在上呼吸道感染或腺樣體疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：納入研究后因病情變化不再符合納入標(biāo)準(zhǔn)或存在排除標(biāo)準(zhǔn)之一者;診療過程中因各種原因發(fā)生不良事件或因其他原因需要中途停止本研究的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法,將患者分為P組、R1組和R2組,每組30例。三組患者的一般資料相似,具有可比性,見表1。

表1 三組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information among three groups

1.2 方法

所有患者于術(shù)前1 d在麻醉門診進(jìn)行術(shù)前評估,由專門的麻醉醫(yī)師詳細(xì)詢問并記錄患者基本情況及既往病史,核對患者信息,確定患者滿足入組條件,及時排除不符合條件的患者。根據(jù)ASA最新的術(shù)前禁食水指南,囑其術(shù)前禁食6～8 h。

患者入內(nèi)鏡室后,在醫(yī)護人員陪護下取左側(cè)臥位,常規(guī)行心電監(jiān)護、血壓及脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測,開放外周靜脈通路。使用鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量4 L/min,吸氧5 min,三組患者均予靜脈緩慢注射注射用鹽酸瑞芬太尼[規(guī)格：1 mg(按C20H28N2O5計)]0.5 μg/kg,然后R1組患者給予注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖[規(guī)格：36 mg(按C21H19BrN4O2計)]0.15 mg/kg靜脈注射麻醉;R2組患者給予注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖(規(guī)格同R1組)0.2 mg/kg靜脈注射麻醉;P組患者給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(規(guī)格：20 mL∶0.2 g)1.5 mg/kg靜脈注射麻醉。待患者改良警覺/鎮(zhèn)靜量表(MOAA/S)評分達(dá)3分后,開始進(jìn)行胃鏡檢查操作。

若第1次靜脈注射丙泊酚或甲苯磺酸瑞馬唑侖后,不能達(dá)到有效鎮(zhèn)靜深度(MOAA/S評分≤3分),1 min后行補救鎮(zhèn)靜,R組患者追加甲苯磺酸瑞馬唑侖0.05 mg/kg,P組患者追加丙泊酚0.5 mg/kg,累計追加次數(shù)不超過5次。若初始劑量和補充劑量不能使R組患者達(dá)到有效鎮(zhèn)靜深度,則為鎮(zhèn)靜失敗,麻醉醫(yī)師可改用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜以完成胃鏡檢查。開始胃鏡檢查后,麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況,通過給予丙泊酚1次0.5 mg/kg或甲苯磺酸瑞馬唑侖1次0.05 mg/kg,維持一定的鎮(zhèn)靜深度。

檢查期間,胃鏡探頭經(jīng)過口腔進(jìn)入食管無明顯體動反應(yīng),胃鏡檢查期間不使用任何機械約束,順利完成無痛胃鏡檢查,視為鎮(zhèn)靜成功。如無痛胃鏡檢查結(jié)束,患者沒有蘇醒跡象,輕拍肩膀或后背,呼喊患者姓名等。如患者無法達(dá)到鎮(zhèn)靜深度(MOAA/S評分≤3分),檢查過程中患者蘇醒或出現(xiàn)無法完成檢查的體動,出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重不良事件,包括心血管循環(huán)不穩(wěn)定、呼吸抑制及反流誤吸等,無法繼續(xù)進(jìn)行檢查,視為鎮(zhèn)靜失敗。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者鎮(zhèn)靜起效時間(從給予初始劑量鎮(zhèn)靜藥至患者M(jìn)OAA/S評分≤3分所需的時間)、蘇醒時間(從最后1次給予鎮(zhèn)靜藥至患者M(jìn)OAA/S評分為5分所需的時間)、用藥2 min后的MOAA/S鎮(zhèn)靜評分及補救鎮(zhèn)靜次數(shù)。

記錄血流動力學(xué)指標(biāo),包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和SpO2,于術(shù)前(T0)、用藥1 min后(T1)、內(nèi)鏡置入時(T2)、檢查結(jié)束時(T3)和麻醉蘇醒時(T4)檢測。統(tǒng)計術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,術(shù)中不良反應(yīng)包括低血壓、低氧血癥、心動過緩、術(shù)中體動、嗆咳及注射痛,術(shù)后不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、煩躁、頭暈及術(shù)中知曉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者檢查時間比較

P組、R1組和R2組患者的檢查時間分別為(10.5±5.7)、(11.1±5.9)和(10.7±6.1) min,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.923)。

2.2 三組患者鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間比較

與P組相比,R1組、R2組患者鎮(zhèn)靜起效時間延長,但蘇醒時間縮短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但R1組、R2組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 三組患者鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間比較Tab 2 Comparison of sedation onset time and awakening time among three groups

2.3 三組患者M(jìn)OAA/S鎮(zhèn)靜評分、補救鎮(zhèn)靜次數(shù)比較

三組患者用藥2 min后的MOAA/S鎮(zhèn)靜評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);R1組、R2組患者補救鎮(zhèn)靜發(fā)生率(追加鎮(zhèn)靜藥≥1次)、平均藥物追加次數(shù)高于P組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而R1組、R2組患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3—4。

表3 三組患者M(jìn)OAA/S鎮(zhèn)靜評分比較[例(%)]Tab 3 Comparison of MOAA/S sedation scores among three groups [cases (%)]

表4 三組患者補救鎮(zhèn)靜情況比較[例(%)]Tab 4 Comparison of remedial sedation among three groups [cases (%)]

2.4 三組患者不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

T0時,三組患者的HR、MAP和SpO2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);R1組、R2組患者T1—T4時的HR、MAP和T1—T2時的SpO2高于P組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但R1組、R2組患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 三組患者不同時間血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較Tab 5 Comparison of hemodynamic indicators among three groups at different time points

2.5 三組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與P組比較,R1組患者低血壓、低氧血癥和注射痛的發(fā)生率更低,R2組患者注射痛發(fā)生率更低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);其余術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率三組患者兩兩比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6—7。

表6 三組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]Tab 6 Comparison of incidence of adverse reactions during operation among three groups of patients [cases (%)]

表7 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]Tab 7 Comparison of the incidences of adverse drug reactions after surgery among three groups [cases (%)]

3 討論

依據(jù)《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》[12],老年患者推薦靜脈麻醉誘導(dǎo),行麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)監(jiān)測麻醉深度以評估藥物最佳劑量,且對呼吸循環(huán)進(jìn)行密切監(jiān)測以便及時處理異常狀況。參考國內(nèi)藥品說明書,成人患者使用丙泊酚靜脈麻醉劑量應(yīng)為2.0～2.5 mg/kg,瑞芬太尼復(fù)合劑量以0.25、0.5 μg/kg 2個梯度為主,結(jié)合現(xiàn)有研究證據(jù)[13-14]及醫(yī)院臨床實際情況,本研究限定丙泊酚靜脈給藥劑量為1.5 mg/kg,瑞芬太尼復(fù)合劑量為0.5 μg/kg。甲苯磺酸瑞馬唑侖的藥品說明書中采用固定用量,但無法滿足患者個體化麻醉要求,故本研究認(rèn)為按體重給藥更為合理。且Doi等[15]的研究結(jié)果表明,ASA Ⅲ級高危手術(shù)患者應(yīng)用6、12 mg/kg瑞馬唑侖的不良事件及嚴(yán)重程度均大致相同;孫虎等[16]的研究結(jié)果證實,行無痛胃鏡檢查的老年患者應(yīng)用瑞馬唑侖的半數(shù)有效劑量(ED50)、95%有效劑量(ED95)依次為0.153、0.162 mg/kg;另有研究結(jié)果表明,0.3 mg/kg的瑞馬唑侖更有助于接受無痛胃鏡檢查的老年患者蘇醒質(zhì)量的提高,且不良反應(yīng)較少(備注：未復(fù)合瑞芬太尼靜脈給藥)[17]。由于老年患者的生理特性,在鎮(zhèn)靜過程中易出現(xiàn)低氧血癥及呼吸抑制等不良事件,且患者多合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病,為避免呼吸循環(huán)波動,甲苯磺酸瑞馬唑侖使用劑量常更低[17]。本研究選定甲苯磺酸瑞馬唑侖劑量為0.15、0.2 mg/kg。

本研究結(jié)果表明,甲苯磺酸瑞馬唑侖在鎮(zhèn)靜起效時間方面沒有丙泊酚迅速,但是蘇醒時間明顯縮短,并且鎮(zhèn)靜成功率與丙泊酚無異。甲苯磺酸瑞馬唑侖蘇醒時間明顯縮短的原因可能是其代謝與劑量無關(guān),其時-量半衰期短,不依賴肝腎代謝。另外,使用甲苯磺酸瑞馬唑侖的患者在給藥1 min后、術(shù)畢的HR、MAP與術(shù)前的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,而使用丙泊酚的患者在給藥1 min后、術(shù)畢的HR、MAP較術(shù)前明顯降低,且甲苯磺酸瑞馬唑侖組與丙泊酚組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示丙泊酚在老年患者無痛胃鏡檢查麻醉中的循環(huán)抑制作用是真實存在的,而甲苯磺酸瑞馬唑侖對于血流動力學(xué)的干擾作用顯著低于丙泊酚,對于循環(huán)的穩(wěn)定有重要意義。因此,0.15 mg/kg與0.2 mg/kg的瑞馬唑侖均能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果。

在不良反應(yīng)方面,三組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),與P組比較,R1組患者低血壓、低氧血癥和注射痛的發(fā)生率更低,R2組患者注射痛發(fā)生率更低。R1組患者低血壓、低氧血癥和注射痛發(fā)生率稍低于R2組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。原因與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān),但從趨勢而言,0.15 mg/kg甲苯磺酸瑞馬唑侖的圍手術(shù)期安全性較0.2 mg/kg更高。

本研究存在以下局限：(1)研究對象數(shù)量較少,僅90例,可能導(dǎo)致研究結(jié)論有一定偏倚;(2)選取對象年齡在65～85歲,未納入肥胖老年患者,范圍有所局限,有待擴大范圍進(jìn)一步研究。

綜上所述,0.15 mg/kg甲苯磺酸瑞馬唑侖+0.25 μg/mg 瑞芬太尼用于老年患者無痛胃鏡檢查,在保證麻醉效果的同時,安全性更高。