厲 瓊，溫小霞，王 芳，葉樂馳，林 虹

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科（浙江溫州 325000）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是臨床多發(fā)惡性腫瘤之一，以老年人為高發(fā)人群。手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但手術(shù)操作所造成創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。因此，給予結(jié)直腸癌手術(shù)患者安全、有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量有著重要意義。Snyder 希望理論于1994年由Snyder 提出，認(rèn)為希望是建立于內(nèi)在成功感基礎(chǔ)上的一種積極動(dòng)機(jī)狀態(tài)，是促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成的途徑。醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理是一種以加速患者機(jī)體康復(fù)為目的的護(hù)理模式，以滿足患者自我需求為中心，由醫(yī)護(hù)患聯(lián)合開展個(gè)性化護(hù)理措施，現(xiàn)已被用于顱腦損傷、腦卒中等護(hù)理[2-3]。而基于Snyder 希望理論的醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)從目標(biāo)、動(dòng)力思維及路徑思維等方面對(duì)患者產(chǎn)生正性影響，促使其保持希望，目前該護(hù)理模式在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中較少報(bào)道[4]。本研究主要分析應(yīng)用Snyder 希望理論結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者疼痛評(píng)分及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月至2022年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的92 例結(jié)直腸癌手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[5]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有手術(shù)指征，行結(jié)直腸癌根治術(shù)治療；③腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期限＞1年；④年齡≥18 周歲，＜80 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或伴有重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；②合并精神疾病或嚴(yán)重視聽、語(yǔ)言和心理障礙。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[臨床研究倫理審查號(hào)（2023）第（065）號(hào)]。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理：為患者講解手術(shù)流程、疾病知識(shí)等，告知術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物等。

研究組行Snyder 希望理論結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理：（1）組建護(hù)理小組：由1 名主治醫(yī)生、2 名主管護(hù)師、4 名責(zé)任護(hù)士、1 名心理咨詢師及1 名高級(jí)營(yíng)養(yǎng)師組建Snyder 希望理論結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)護(hù)理工作；組織小組成員開展結(jié)直腸癌及Snyder 希望理論等知識(shí)學(xué)習(xí)，由護(hù)士長(zhǎng)、心理咨詢師及營(yíng)養(yǎng)師對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，考核通過才可參與護(hù)理工作。（2）制定以Snyder 希望理論為基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理計(jì)劃：在營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師配合下，結(jié)合患者實(shí)際情況制定護(hù)理計(jì)劃；每周整合小組成員所提供的護(hù)理工作信息，并開展1 次組內(nèi)匯報(bào)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（3）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃：①目標(biāo)：由責(zé)任護(hù)士與患者積極交流，詢問患者現(xiàn)階段最想完成的目標(biāo)，引導(dǎo)患者分解目標(biāo)并制定計(jì)劃。②路徑思維：術(shù)前護(hù)士采用通俗易懂的語(yǔ)言，結(jié)合宣教視頻學(xué)為患者講解疾病知識(shí)；醫(yī)護(hù)共同引導(dǎo)患者觀看并了解手術(shù)流程及注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并指導(dǎo)預(yù)防方法；引導(dǎo)患者提出疑問并由醫(yī)生詳細(xì)解釋，以傾聽者姿態(tài)詢問患者感受，一同與患者分析所存在的不良情緒并深入剖析原因，制定調(diào)整計(jì)劃；術(shù)后協(xié)助患者鞏固相關(guān)知識(shí)，依據(jù)患者健康狀況引導(dǎo)其一同制作健康手冊(cè)，由營(yíng)養(yǎng)師協(xié)助完成飲食指導(dǎo)內(nèi)容，制定個(gè)性化飲食方案；指導(dǎo)患者制定計(jì)劃表，規(guī)劃目標(biāo)，尋找自身與目標(biāo)的聯(lián)系，鼓勵(lì)患者參與自我管理；與患者探討目標(biāo)完成過程中可能遇到的困難，提出相應(yīng)解決方案；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。③動(dòng)力思維：邀請(qǐng)治療成功病例現(xiàn)身說法，分享心得與經(jīng)驗(yàn)；囑咐家屬陪伴、關(guān)愛患者，給予患者足夠的支持；由心理咨詢師評(píng)估患者情緒狀態(tài)，實(shí)施心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者講述感受，對(duì)積極感受給予肯定支持，及時(shí)糾正錯(cuò)誤想法；術(shù)后引導(dǎo)患者回顧相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者的良性行為給予肯定；指導(dǎo)患者聆聽輕音樂，控制音量在30 db～35 db，轉(zhuǎn)移注意力；實(shí)施承諾策略，若患者保質(zhì)保量完成醫(yī)囑即給予相應(yīng)鼓勵(lì)；引導(dǎo)患者回顧病情的積極變化，總結(jié)收獲，講述感受，并由心理咨詢師指導(dǎo)患者積極規(guī)劃未來生活。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀態(tài)

護(hù)理前（入院當(dāng)日）、護(hù)理后（出院當(dāng)日）進(jìn)行焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）評(píng)估，SAS 量表共20 個(gè)條目，總分100 分，評(píng)分≥50 分即存在焦慮，評(píng)分與焦慮程度成正比；SDS 量表共20 個(gè)條目，總分100 分，評(píng)分≥53 分即存在抑郁，評(píng)分與抑郁程度成正比。

1.3.2 疼痛程度

術(shù)后1 d、3 d、5 d 及7 d 開展數(shù)字等級(jí)評(píng)分法（Numerical Rating Scale，NRS）評(píng)估，總分10分，10 分為劇烈疼痛，0 分為無疼痛，評(píng)分與疼痛度成正比。

1.3.3 希望水平

護(hù)理前（入院當(dāng)日）、護(hù)理后（出院當(dāng)日）開展Herth希望量表（Herth Hope Scale，HHI）評(píng)估，包括采取積極行動(dòng)、與他人保持親密關(guān)系、對(duì)現(xiàn)實(shí)及未來積極態(tài)度3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，按1～4 分計(jì)分，總分48 分，評(píng)分與希望水平成正比。

1.3.4 生活質(zhì)量

護(hù)理前（入院當(dāng)日）、護(hù)理后（出院隨訪1個(gè)月時(shí)）開展簡(jiǎn)明健康問卷（SF-36）評(píng)估，量表Cronbach's α ＞0.8，共8 個(gè)維度，即生理職能、社會(huì)功能、情感職能、生理功能、總體健康、軀體疼痛、活力及精神健康，各維度總分100 分，評(píng)分與生活質(zhì)量成正比。

1.3.5 護(hù)理滿意度

護(hù)理后（出院當(dāng)日）指導(dǎo)患者填寫自制滿意度問卷（共計(jì)11 個(gè)條目），問卷按0～3 分計(jì)分，共3 個(gè)維度，即情感支持（5 個(gè)條目，0～15 分）、舒適度（3 個(gè)條目，0～9 分）、護(hù)理態(tài)度（3 個(gè)條目，0～9 分），總分33 分，評(píng)分與滿意度成正比，評(píng)分＞22 分即非常滿意，評(píng)分11～22 分即基本滿意，評(píng)分＜11 分即不滿意。總滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述、采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)與百分比（n，%）進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對(duì)照組46 例，其中男性25 例、女性21 例，年齡45～71 歲，平均（57.54±2.21）歲；研究組46 例，其中男性27 例、女性19 例，年齡44～73歲，平均（57.81±2.42）歲。兩組間年齡、性別、病程及學(xué)歷水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1.Comparison of general information between two groups

2.2 兩組心理狀態(tài)對(duì)比

研究組護(hù)理后SAS（38.24±3.27 vs.43.99±2.15，P ＜0.001）、SDS 評(píng)分均較對(duì)照組低（40.21±1.17 vs.46.11±1.09，P ＜0.001），見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（±s）Table 2.Comparison of psychological status scores between two groups (±s)

表2 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較（±s）Table 2.Comparison of psychological status scores between two groups (±s)

組別例數(shù)SASSDS護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組4656.78±3.8943.99±2.1561.26±3.6946.11±1.09研究組4657.15±3.5438.24±3.2761.78±2.9340.21±1.17 t值0.4779.9650.74825.024 P值0.634＜0.0010.456＜0.001

2.3 兩組疼痛程度對(duì)比

研究組術(shù)后1 d（3.75±1.16 vs.4.44±1.09，P=0.004）、3 d（2.87±1.06 vs.3.47±1.54，P=0.032）、5 d（1.98±0.54 vs.2.71±1.16，P＜0.001） 及7 d （1.07±0.18 vs.1.69±0.31，P＜0.001）NRS 評(píng)分均較對(duì)照組低，見表3。

表3 兩組疼痛程度評(píng)分比較（±s）Table 3.Comparison of pain scores between two groups (±s)

表3 兩組疼痛程度評(píng)分比較（±s）Table 3.Comparison of pain scores between two groups (±s)

組別例數(shù)術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)后7 d對(duì)照組464.44±1.093.47±1.542.71±1.161.69±0.31研究組463.75±1.162.87±1.061.98±0.541.07±0.18 t值2.9402.1763.86911.730 P值0.0040.032＜0.001＜0.001

2.4 兩組希望水平對(duì)比

研究組護(hù)理后采取積極行動(dòng)（14.69±1.07 vs.12.15±1.65，P ＜0.001）、與他人保持親密關(guān)系（14.77±2.12 vs.11.54±3.26，P ＜0.001）、對(duì)現(xiàn)實(shí)及未來積極態(tài)度（14.87±1.15 vs.11.99±1.32，P ＜0.001）評(píng)分均較對(duì)照組高，見表4。

表4 兩組希望水平評(píng)分比較（±s）Table 4.Comparison of hope level scores between two groups (±s)

表4 兩組希望水平評(píng)分比較（±s）Table 4.Comparison of hope level scores between two groups (±s)

組別例數(shù)采取積極行動(dòng)與他人保持親密關(guān)系對(duì)現(xiàn)實(shí)及未來積極態(tài)度護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組4610.17±1.3612.15±1.6510.54±2.1611.54±3.269.59±1.1211.99±1.32研究組4610.22±1.5714.69±1.0710.36±2.0714.77±2.129.11±1.2714.87±1.15 t值0.1638.7590.4085.6331.92211.157 P值0.870＜0.0010.684＜0.0010.577＜0.001

2.5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

研究組護(hù)理后SF-36 生理職能、社會(huì)功能、情感職能、生理功能、總體健康、軀體疼痛、活力及精神健康評(píng)分均較對(duì)照組更高（P＜0.001），見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）Table 5.Comparison of quality of life scores between two groups (±s)

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）Table 5.Comparison of quality of life scores between two groups (±s)

組別 例數(shù)生理職能社會(huì)功能情感職能生理功能護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組 46 72.49±3.25 81.59±2.55 74.29±4.13 86.17±2.14 73.48±5.26 84.56±2.22 75.48±3.23 83.54±2.16研究組 46 73.77±3.17 88.59±2.64 75.24±3.69 92.47±2.46 74.39±5.01 91.26±1.57 74.95±3.69 88.77±3.04 t值1.91212.9341.16313.1040.84916.7120.7339.511 P值0.059＜0.0010.247＜0.0010.397＜0.0010.465＜0.001組別 例數(shù)總體健康軀體疼痛活力精神健康護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組 46 74.99±3.62 85.59±2.15 73.87±3.13 84.22±2.16 76.29±3.56 85.19±2.63 74.59±2.63 84.49±3.56研究組 46 75.44±3.87 90.47±2.11 74.15±2.89 91.77±1.03 75.87±3.85 93.22±1.57 74.36±2.36 91.24±3.45 t值0.57510.9870.44521.3980.54317.7800.4419.234 P值0.566＜0.0010.656＜0.0010.588＜0.0010.659＜0.001

2.6 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比

研究組滿意率較對(duì)照組高（95.65% vs.76.09%，P ＜0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床多發(fā)病，手術(shù)是其常用治療手段，但患者術(shù)后由于排泄功能改變，使得其生理及心理等多方面改變，進(jìn)而出現(xiàn)羞愧、抑郁、焦慮及自卑等負(fù)性情緒，不利于預(yù)后改善[6]。因此，給予結(jié)直腸癌術(shù)后患者積極、有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)預(yù)后有著重要意義。Snyder 希望理論以目標(biāo)為導(dǎo)向思維，認(rèn)為希望是為達(dá)到目標(biāo)所獲得的積極動(dòng)力思維及狀態(tài)。醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)患共同參與護(hù)理工作，將護(hù)理全程細(xì)化、精準(zhǔn)化，在這種醫(yī)護(hù)患協(xié)作關(guān)系的構(gòu)架下，三者具有共同的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)，可最大限度滿足患者需求[7]。在Snyder 希望理論基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理，指通過為患者制定護(hù)理目標(biāo)，以路徑思維、動(dòng)力思維持續(xù)優(yōu)化護(hù)理過程，這一模式可作為幫助患者恢復(fù)身心健康的重要內(nèi)在力量[8-10]。但Snyder 希望理論基礎(chǔ)上的醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理在CRC 患者中的應(yīng)用少有研究，故本研究將Snyder 希望理論基礎(chǔ)上的醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理用于CRC 手術(shù)患者，擬探索其應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理后SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分較對(duì)照組低；研究組術(shù)后1 d、3 d、5 d及7 d NRS 評(píng)分較對(duì)照組低；研究組護(hù)理后采取積極行動(dòng)、與他人保持親密關(guān)系、對(duì)現(xiàn)實(shí)及未來積極態(tài)度評(píng)分較對(duì)照組高；研究組護(hù)理后SF-36各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組高；研究組滿意率較對(duì)照組更高，提示Snyder 希望理論結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者，可促進(jìn)患者心理狀態(tài)改善，改善生活質(zhì)量，并減輕術(shù)后疼痛。Snyder 希望理論結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理以Snyder 希望理論為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)患共同參與，通過組建護(hù)理小組，由醫(yī)生、護(hù)士、患者之間配合，確保護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性、有效性，盡可能滿足患者需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系[11]。同時(shí)，在Snyder 希望理論的路徑思維中，本研究所用精細(xì)化護(hù)理模式通過對(duì)患者開展宣教，讓患者了解手術(shù)操作、疾病知識(shí)，轉(zhuǎn)變既往錯(cuò)誤認(rèn)知，促使患者積極應(yīng)對(duì)疾病與治療，而遵醫(yī)囑給予止痛藥、營(yíng)養(yǎng)師協(xié)助飲食指導(dǎo)，可確?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并減輕術(shù)后疼痛度[12-13]。其次，在Snyder 希望理論的動(dòng)力思維下，醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理通過心理咨詢師參考心理疏導(dǎo)工作，可確保心理護(hù)理工作的專業(yè)性，幫助患者調(diào)整心態(tài)，同時(shí)激發(fā)患者對(duì)術(shù)后美好生活的向往，分散對(duì)手術(shù)的過度重視，促使因疾病產(chǎn)生的負(fù)性情緒向正性轉(zhuǎn)化，從而改善患者心理狀態(tài)[14]。家屬積極參與到護(hù)理工作中，給予患者足夠的情感支持，可讓患者感受到家庭的溫暖，緩解心理壓力[15-17]。此外，讓患者戴耳機(jī)聆聽音樂，可降低機(jī)體顱腦內(nèi)部神經(jīng)元興奮性，起到放松身心的作用，聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物可進(jìn)一步減輕疼痛。在目標(biāo)模塊中，指導(dǎo)患者將目標(biāo)分解并制定計(jì)劃，可降低目標(biāo)完成難度，提高患者積極性，促使患者更易收獲成就感，進(jìn)一步增強(qiáng)信心，進(jìn)而提高患者希望水平[18-19]。

綜上所述，Snyder 希望理論結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理用于結(jié)直腸癌術(shù)后患者，可提高患者希望水平，有利于改善負(fù)性情緒，減輕術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量。本研究仍存在局限性，如研究時(shí)間較短，樣本數(shù)較少、且樣本均來自同一醫(yī)院，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成偏倚，后續(xù)需納入更多樣本開展高質(zhì)量研究，以客觀評(píng)價(jià)Snyder 希望理論基礎(chǔ)上的醫(yī)護(hù)一體化精細(xì)化護(hù)理對(duì)CRC 手術(shù)患者希望水平、生活質(zhì)量的影響。