馮 禎，周 芳，胡 晗，錢(qián)國(guó)武

南陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科（河南南陽(yáng) 473000）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）指發(fā)生于直腸或結(jié)腸的惡性腫瘤，是臨床多發(fā)病之一，以年齡在40 歲以上的中老年人為高發(fā)人群，且男性患者多于女性，患者可出現(xiàn)腹痛、大便性狀改變及便血等癥狀。由于CRC 疾病初期并不具有典型癥狀，極易被患者忽視，確診時(shí)病情已進(jìn)展至中晚期，需采用手術(shù)聯(lián)合輔助化療等綜合方案治療[1]。術(shù)后輔助化療對(duì)延長(zhǎng)CRC 患者生存期有著積極意義，但可能對(duì)機(jī)體造成一定損傷，引起一系列不良反應(yīng)如骨髓抑制等，同時(shí)對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況造成不利影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血、感染、貧血等，甚至危及生命[2]。研究顯示，CRC 術(shù)后輔助化療患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)70%，且其中10%～30%患者可因嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而死亡[3-5]。由此，需對(duì)CRC 術(shù)后輔助化療患者開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)治療，以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。五階梯營(yíng)養(yǎng)方案以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查為基礎(chǔ)，是臨床最新的一種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，該方案已被證實(shí)在肝細(xì)胞癌、胃腸腫瘤等患者中有著良好效果，但在CRC 術(shù)后輔助化療患者中的應(yīng)用少有報(bào)道[6-7]。本文對(duì)五階梯營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合CAPEOX 化療用于CRC 術(shù)后輔助化療患者進(jìn)行分析，探討其對(duì)CRC 術(shù)后輔助化療的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年10月至2022年10月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的82 例CRC 術(shù)后輔助化療患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)（National Cancer Comprehensive Network of the United States，NCCN）制定的《結(jié)直腸癌診療指南》[8]中CRC 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)結(jié)直腸癌TNM 分期（第8 版）[9]Ⅱ期～Ⅲ期分期標(biāo)準(zhǔn)；③卡氏（KPS）評(píng)分≥70 分；④無(wú)腸梗阻，可進(jìn)食；⑤患者參與的主觀全面評(píng)定量表（PG-SGA）評(píng)分＜9 分；⑥病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②患有嚴(yán)重高脂血癥；③合并凝血功能障礙、肝硬化、脾腫大、精神疾病、有糖尿病病史、肝腎功能不全。本研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)（NYZX2022-027）。

1.2 方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象分為對(duì)照組和研究組，每組各41 例。入組者于術(shù)后14 d～21 d 完善評(píng)估，排除禁忌證后行CAPEOX化療方案：第1 d 給予奧沙利鉑注射液，劑量為130 mg/m2，靜脈滴注；第1 d～14 d，口服卡培他濱劑量為1 000 mg/m2，每日2 次，隨后休息7 d，每3 周重復(fù)1 次，共化療8 次。若化療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，給予止吐、護(hù)胃等對(duì)癥治療。

對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療：結(jié)合患者病情，給予普通日常膳食，指導(dǎo)服用利可君片，劑量為20 mg/次，每日3 次。

研究組加用五階梯營(yíng)養(yǎng)治療：以PG-SGA 評(píng)分明確營(yíng)養(yǎng)診斷，對(duì)患者實(shí)際能量攝入量進(jìn)行計(jì)算，臥床患者所需的起始能量為20 kcal/（kg·d）～25 kcal/（kg·d），活動(dòng)患者為30 kcal/（kg·d），結(jié)合患者活動(dòng)情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡及應(yīng)激狀況等，對(duì)個(gè)體化能量需求（目標(biāo)需要量）進(jìn)行調(diào)整，遵循五階梯營(yíng)養(yǎng)原則，依次選取營(yíng)養(yǎng)教育（以實(shí)際攝入量確定營(yíng)養(yǎng)食譜）、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）、部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）及全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）等模式；若目前治療階段無(wú)法滿足60%目標(biāo)需要量，持續(xù)時(shí)間為3 d～5 d，應(yīng)給予升階梯治療。蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量控制在1.2 g/（kg·d）～2.0 g/（kg·d），其中惡病質(zhì)患者達(dá)到1.8 g/（kg·d）～2.0 g/（kg·d），同時(shí)給予利可君片劑量為20 mg/次，每日3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 化療情況

記錄患者完成的化療周期數(shù)，并計(jì)算8 個(gè)周期化療完成率。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況

首次化療前、末次化療后采集患者5 mL 空腹靜脈血，離心取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PA）及轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）水平。同時(shí)進(jìn)行PG-SGA 評(píng)分，包括4 個(gè)維度，評(píng)分越高則營(yíng)養(yǎng)狀況越差：①無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良：0～1 分；②輕度營(yíng)養(yǎng)不良或可疑營(yíng)養(yǎng)不良：2～3 分；③中度營(yíng)養(yǎng)不良：4～8分；④重度營(yíng)養(yǎng)不良：≥9分。

1.3.3 腫瘤標(biāo)志物

首次化療前、末次化療后采集患者5 mL 空腹靜脈血，離心取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清糖類抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）水平。

1.3.4 骨髓抑制

記錄末次化療后白細(xì)胞抑制、血紅蛋白抑制、血小板抑制及粒細(xì)胞抑制發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述、采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（n，%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入研究對(duì)象82 例。對(duì)照組41 例，男、女分別為25 例、16 例，年齡47～71 歲，平均年齡（59.85±3.27）歲；腫瘤部位：結(jié)腸15 例、直腸26 例；腫瘤分期：Ⅱ期30 例、Ⅲ期11 例。研究組41 例，男、女分別為23 例、19 例，年齡45～70 歲，平均年齡（59.59±3.15）歲；腫瘤部位：結(jié)腸18 例、直腸23 例；腫瘤分期：Ⅱ期28 例、Ⅲ期13 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 兩組化療情況比較

研究組完成的化療周期數(shù)較對(duì)照組更多（7.56±0.35 vs.6.59±0.47，P ＜0.001）；兩組8 個(gè)周期完成率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（82.93% vs.65.85%，P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組化療情況比較Table 1.Comparison of chemotherapy between the two groups

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

研究組末次化療后ALB、PA、TRF 水平較對(duì)照組更高（P ＜0.001），PG-SGA 評(píng)分較對(duì)照組低（P ＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）Table 2.Comparison of nutritional status between the two groups (±s)

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）Table 2.Comparison of nutritional status between the two groups (±s)

組別 例數(shù)ALB（g/L）PA（mg/L）TRF（g/L）PG-SGA（分）首次化療前末次化療后 首次化療前末次化療后 首次化療前末次化療后 首次化療前末次化療后對(duì)照組 41 30.55±3.09 35.12±2.65 228.44±10.65 237.54±20.59 1.98±0.25 2.42±0.26 6.12±1.14 5.35±1.16研究組 41 30.27±3.18 39.59±3.74 228.69±10.27 268.29±26.54 1.94±0.18 2.69±0.33 6.15±1.26 4.09±1.05 t值0.4046.2440.1085.8610.8314.1150.1135.156 P值0.687＜0.0010.914＜0.0010.408＜0.0010.910＜0.001

2.4 兩組腫瘤標(biāo)志物比較

研究組末次化療后CA199、CEA 水平較對(duì)照組更低（P ＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）Table 3.Comparison of tumor marker levels between the two groups (±s)

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）Table 3.Comparison of tumor marker levels between the two groups (±s)

組別例數(shù)CA199（U/mL）CEA（ng/L）首次化療前末次化療后首次化療前末次化療后對(duì)照組4136.33±3.2633.55±2.8422.09±2.2119.99±2.15研究組4136.47±3.1930.15±2.2622.12±2.1916.57±2.05 t值0.1965.9980.0617.371 P值0.844＜0.0010.950＜0.001

2.5 兩組骨髓抑制情況比較

研究組白細(xì)胞抑制發(fā)生率（48.78% vs.70.73%，P ＜0.05）、粒細(xì)胞抑制發(fā)生率（60.98%vs.82.93%，P ＜0.05）均較對(duì)照組低；兩組間血紅蛋白、血小板抑制發(fā)生情況無(wú)顯著差異，見(jiàn)表4。

表4 兩組骨髓抑制情況比較（n，%）Table 4.Comparison of bone marrow suppression between the two groups (n,%)

3 討論

CRC 在所有惡性腫瘤中的發(fā)病率位居第三位，近年病死率呈上升趨勢(shì)，引起社會(huì)廣泛關(guān)注。由于患者發(fā)病初期并無(wú)特異性癥狀，早期確診率較低，多數(shù)患者于首次確診時(shí)病情已進(jìn)展至中晚期。為更好地控制病情、延長(zhǎng)患者生存期，臨床多采用手術(shù)聯(lián)合化療的綜合方案治療。術(shù)后輔助化療以CAPEOX 方案較為常用，該方案以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)，但由于骨髓分化程度低，且分裂相對(duì)旺盛，奧沙利鉑在對(duì)DNA 合成產(chǎn)生抑制作用、發(fā)揮抗腫瘤活性及產(chǎn)生細(xì)胞毒性反應(yīng)的同時(shí)，也會(huì)對(duì)機(jī)體骨髓造血系統(tǒng)造成損傷，從而導(dǎo)致血細(xì)胞減少，并引起一系列并發(fā)癥[10]。研究顯示，接受CAPEOX 方案化療的CRC 患者，有45%～77%可出現(xiàn)骨髓抑制[11-13]。此外，由于手術(shù)操作、化療藥物對(duì)機(jī)體可造成一定損傷，加上疾病本身對(duì)機(jī)體消化、吸收功能產(chǎn)生的消極影響等多種因素影響下，患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[14]。因此，給予科學(xué)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)維持患者器官功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有著重要意義。

五階梯營(yíng)養(yǎng)是中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療臨床路徑，以PG-SGA 評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，對(duì)臨床上各式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)作出規(guī)范，以此改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況[15-17]。本研究中對(duì)研究組行五階梯營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)果顯示：研究組完成的化療周期數(shù)較對(duì)照組更多；研究組末次化療后ALB、PA、TRF 水平較對(duì)照組更高，PG-SGA 評(píng)分較對(duì)照組更低；研究組白細(xì)胞抑制率、粒細(xì)胞抑制率較對(duì)照組更低，提示五階梯營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合CAPEOX 化療方案用于CRC 術(shù)后患者，可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀況改善，并減少骨髓抑制情況，有利于患者完成整個(gè)化療周期。分析其原因，五階梯營(yíng)養(yǎng)方案以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查為基礎(chǔ)，讓醫(yī)務(wù)人員充分掌握患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)觀察機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況變化情況，給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)階梯干預(yù)，從而保證營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果，達(dá)到改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況目的[18]。同時(shí)，五階梯營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況實(shí)現(xiàn)全面評(píng)估，以明確不同時(shí)間段患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，明確個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)食比例，選取適宜的營(yíng)養(yǎng)支持方式。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組末次化療后CA199、CEA 水平較對(duì)照組更低，提示五階梯營(yíng)養(yǎng)用于CRC 術(shù)后輔助化療患者，可下調(diào)腫瘤標(biāo)志物表達(dá)。CEA 是一種酸性糖蛋白，具有人類胚胎抗原特性，而CA199 是一種低聚糖腫瘤相關(guān)抗原，五階梯營(yíng)養(yǎng)方案以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，給予患者適宜的營(yíng)養(yǎng)支持以早期改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，從而減輕因營(yíng)養(yǎng)不良所致的免疫抑制狀態(tài)，有利于提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)對(duì)靶細(xì)胞的殺傷作用，從而強(qiáng)化抗腫瘤能力，達(dá)到下調(diào)CA199、CEA 表達(dá)目的[19-20]。

綜上所述，五階梯營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合CAPEOX 化療用于CRC 術(shù)后輔助化療患者，有利于改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。