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負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合外固定支架在四肢骨折感染治療中的應(yīng)用價值

2023-06-06 06:00:36李貞莉李會川宋艷華
關(guān)鍵詞:四肢沖洗創(chuàng)面

李貞莉,李會川,宋艷華

1.鄭州市骨科醫(yī)院感染防控科(鄭州 450052)

2.鄭州市骨科醫(yī)院檢驗科(鄭州 450052)

四肢骨折約占全身骨折的6%,各種生理病理及環(huán)境因素,如患者基礎(chǔ)生理儲備功能下降、內(nèi)外循環(huán)代謝障礙、創(chuàng)傷性應(yīng)激刺激、空氣中菌落植入等所造成的術(shù)后切口感染成為影響手術(shù)效果及延緩患者創(chuàng)面愈合的主要原因[1]。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會于2019年強(qiáng)調(diào),切口感染是骨折術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,臨床應(yīng)在嚴(yán)格把握循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上綜合應(yīng)用多種干預(yù)措施控制骨折感染,降低感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,從而在提高手術(shù)效益的同時減輕家庭社會經(jīng)濟(jì)成本。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)是近年來在創(chuàng)面損傷與修復(fù)外科治療理念不斷發(fā)展及引流設(shè)備設(shè)計日益優(yōu)化背景下產(chǎn)生的創(chuàng)新引流技術(shù),預(yù)防及治療創(chuàng)面感染為其功能體系的重要組成部分[2]。而骨折外固定支架集支撐、固定、保護(hù)等功能于一體,為骨折術(shù)后切口愈合創(chuàng)造了良好的環(huán)境,可在加快患者切口愈合進(jìn)程及效果的基礎(chǔ)上降低切口感染風(fēng)險[3]。本文主要探討VSD與外固定支架聯(lián)合應(yīng)用的作用機(jī)制及在四肢骨折感染治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2022年12月在鄭州市骨科醫(yī)院骨科就診的96 例四肢骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合四肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn),且患者均為開放性骨折,骨折創(chuàng)面滲出較多,局部組織條件差,軟組織缺損多;②納入研究對象過程中能夠獲得真實且全面的病歷信息。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并免疫系統(tǒng)疾病者;②合并全身性嚴(yán)重感染性疾病者;③對本研究所采用治療方案有禁忌證者。本研究獲患者知情同意并經(jīng)鄭州市骨科醫(yī)院倫理委員會審批通過(2018-0032)。

1.2 方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究對象隨機(jī)分為兩組:傳統(tǒng)組(CT 組)和CX 組(創(chuàng)新組),每組各48 例,收集并錄入兩組患者基線資料。兩組患者均開展骨折復(fù)位聯(lián)合外固定術(shù)治療。在術(shù)后切口感染治療中,CT組實施傳統(tǒng)持續(xù)灌注沖洗。CX 組實施VSD 干預(yù),采用VSD 敷料(海綿敷料)填塞深部并增加引流及沖洗管,采用絲線將敷料與周圍皮膚縫合固定于皮膚上,再采用薄膜敷料(生物半透膜)覆蓋海綿敷料及周圍皮膚,保證敷料與患者創(chuàng)面組織密切敷貼、密封;安裝引流管,連接負(fù)壓吸引裝置,每 5~7 天更換敷料,遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清炎癥因子

于干預(yù)前后分別檢測CT 組和CX 組患者血清炎癥因子,包括:C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

1.3.2 創(chuàng)面愈合效果

統(tǒng)計CT 組和CX 組患者創(chuàng)面愈合時間,創(chuàng)面愈合判定標(biāo)準(zhǔn)參照“傷口愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)”[4]。同時,于兩組患者干預(yù)前及術(shù)后7 d 檢測血清創(chuàng)面生長因子aFGF、bFGF、TGF-β。

1.3.3 臨床預(yù)后

分別統(tǒng)計CT 組和CX 組患者手術(shù)切口脂肪液化、局部皮膚組織壞死、骨髓炎、骨折愈合不良等不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析,計量資料以均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行描述、采用t 檢驗,計數(shù)資料以頻數(shù)與百分比(n,%)進(jìn)行描述、采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入96 例四肢骨折患者,CT 組48 例,其中男性26 例、女性22 例,平均年齡(58.45±4.12)歲,CX 組48 例,男性25 例、女性23 例,平均年齡(57.69±3.56)歲。骨折部位分別在股骨干、脛骨干及肱骨干,具體見表1。

表1 CT組和CX組患者基線資料Table 1.Baseline data of CT group and CX group

2.1 血清炎癥因子比較

干預(yù)前,兩組在血清CRP、IL-6、TNF-α 指標(biāo)值上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義;干預(yù)后,CX 組患者血清CRP(19.65±3.28 vs.28.65±4.32,P=0.011)、IL-6(54.34±4.33 vs.76.56±6.57,P=0.006)、TNF-α(22.15±2.33 vs.36.87±3.46,P=0.005)均低于CT 組。

2.2 創(chuàng)面愈合效果比較

CX 組患者平均創(chuàng)面愈合時間短于CT 組(18.24±1.12 vs.32.43±4.45,P=0.009)。干預(yù)前,兩組血清aFGF、bFGF、TGF-β 的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05);干預(yù)后,CX 組患者血清aFGF(25.34±3.12 vs.18.46±1.78,P=0.004)、bFGF(26.18±3.26 vs.19.15±2.17,P=0.007)、TGF-β(19.345±2.33 vs.13.24±2.18,P=0.008)均高于CT 組。

2.3 臨床預(yù)后比較

CX 組患者手術(shù)切口脂肪液化、局部皮膚組織壞死、骨髓炎、骨折愈合不良等不良事件的總發(fā)生率為6.25%,低于CT 組的18.75%(P=0.008),見表2。

表2 CT組和CX組患者臨床預(yù)后比較Table 2.Comparison of clinical prognosis between CT group and CX group

3 討論

有研究顯示骨折術(shù)后切口感染的發(fā)生率高達(dá)0.4%~16.1%[5]。而切口感染又是誘發(fā)手術(shù)切口脂肪液化、局部皮膚組織壞死、骨髓炎、骨折愈合不良等并發(fā)癥的主要危險因素。骨折創(chuàng)面病原菌的生長繁殖及骨折端血運(yùn)不良致炎癥因子大量釋放為骨折術(shù)后切口感染發(fā)生發(fā)展的主要原因[6]。因此,針對已經(jīng)發(fā)生感染的骨折患者,對其采取有效的護(hù)理干預(yù)是控制感染病情及降低感染相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

本研究中,納入研究對象均為四肢骨折伴感染患者且行外固定術(shù)治療,針對術(shù)后切口感染,CT 組行傳統(tǒng)持續(xù)灌注沖洗干預(yù),CX 組行VSD 干預(yù)。結(jié)果顯示:干預(yù)后,CX 組患者血清CRP、IL-6、TNF-α 值均低于CT 組,即相較于傳統(tǒng)持續(xù)灌注沖洗,對手術(shù)切口行VSD 干預(yù)可能有助于改善機(jī)體炎癥反應(yīng)。骨折外固定支架作為體外固定及保護(hù)性裝置,不僅為骨折愈合創(chuàng)造了良好的環(huán)境,且在其加壓、牽伸等作用下能有效增加皮膚組織血管通透性,改善創(chuàng)面局部血液循環(huán),減少炎癥因子的釋放,從而抑制炎癥細(xì)胞因子所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),預(yù)防感染[7]。針對已發(fā)生感染的手術(shù)切口,傳統(tǒng)持續(xù)灌注沖洗主要是通過對切口創(chuàng)面分泌物的有效清除及引流,減少切口上沾染的細(xì)菌數(shù)量來抑制病原菌生長定植,進(jìn)而預(yù)防感染并發(fā)癥,具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)安全的優(yōu)點。需要注意的是,持續(xù)灌注沖洗需精準(zhǔn)把握沖洗壓力,一方面壓力過小達(dá)不到細(xì)菌清除效果,而壓力過大可能造成創(chuàng)面結(jié)締組織的疏松,細(xì)菌隨著沖洗液進(jìn)入鄰近組織或創(chuàng)面深層組織,增加損傷和感染風(fēng)險[8];另一方面,高壓沖洗易破壞創(chuàng)面局部微循環(huán),增加創(chuàng)面局部張力,進(jìn)一步延緩創(chuàng)面愈合。VSD 采用附帶有引流管的敷料對創(chuàng)面組織予以全面覆蓋、封閉,形成密閉空間后將引流管連接引流瓶,實現(xiàn)持續(xù)或間歇性的低負(fù)壓引流[9]。相較于傳統(tǒng)持續(xù)灌注沖洗,低負(fù)壓引流可有效避免高壓沖洗損傷創(chuàng)面組織及造成細(xì)菌遷移,有效清創(chuàng)能及時清除創(chuàng)面的滲出物、壞死組織以減少創(chuàng)面細(xì)菌的數(shù)量[10],同時幫助創(chuàng)面建立液體平衡,增加創(chuàng)面血液循環(huán),減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),進(jìn)而起到抗感染的效果[11]。

骨折感染與創(chuàng)面愈合不良之間呈“惡性循環(huán)”關(guān)系,加快患者創(chuàng)面愈合進(jìn)程對預(yù)防切口感染具有重要的意義。aFGF、bFGF、TGF-β 均為具有促進(jìn)皮膚組織細(xì)胞生長再生的細(xì)胞因子,在創(chuàng)面愈合中發(fā)揮著重要作用[12]。本研究中,干預(yù)后CX 組患者血清aFGF、bFGF、TGF-β 均高于CT組,平均創(chuàng)面愈合時間短于CT 組,即對手術(shù)切口行VSD 與外固定支架聯(lián)合干預(yù)可能有助于患者創(chuàng)面愈合。VSD 可增加創(chuàng)面血流灌注,有利于新生血管生成,進(jìn)而加快創(chuàng)面愈合[13],另外,骨折外固定支架在改善創(chuàng)面血液循環(huán)的基礎(chǔ)上能減輕水腫,為創(chuàng)面愈合提供有利的環(huán)境[14]。

切口感染及愈合不良是誘發(fā)手術(shù)切口脂肪液化、局部皮膚組織壞死、骨髓炎、骨折愈合不良等并發(fā)癥的重要原因[15]。在本研究中,CX 組患者不良事件的總發(fā)生率低于CT 組,說明即通過VSD 與外固定支架的聯(lián)合干預(yù)可能有助于減少患者切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上,四肢骨折伴感染患者行骨折外固定術(shù)治療后通過對切口行VSD 干預(yù),有助于改善機(jī)體炎癥反應(yīng),提高創(chuàng)面愈合效果,降低術(shù)后切口感染并發(fā)癥的發(fā)生率。但受納入研究對象數(shù)量及研究質(zhì)量的影響,本研究仍存在較大的局限性,未來仍有待于開展高質(zhì)量研究進(jìn)一步探索。

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