宋墨君 段俊芳 張艷 許晨麗 趙臨凱 梁小娟

Keywords? ? intra?abdominal pressure； early enteral nutrition； feeding intolerance； target feeding amount； workload； medical burden； critical illness； nursing

摘要? 目的：探討腹內(nèi)壓監(jiān)測在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2020年11月—2021年9月太原市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU病人為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組采用腹內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組采用空針抽吸法監(jiān)測胃殘余量指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)。評價(jià)兩組病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、7 d內(nèi)目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)成率、額外護(hù)理時(shí)長、額外費(fèi)用。結(jié)果：研究過程中，試驗(yàn)組、對照組各有1例病人因病情變化停止腸內(nèi)營養(yǎng)，予以剔除，最終試驗(yàn)組納入66例，對照組納入46例。試驗(yàn)組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為27.76%，低于對照組（54.17%）；試驗(yàn)組7 d內(nèi)目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)成率為80.30%，高于對照組（56.52%）；試驗(yàn)組額外護(hù)理時(shí)長為0.00（90.00）min，短于對照組［100.00（300.00）min］；試驗(yàn)組額外費(fèi)用為0.00（105.00）元，低于對照組［95.00（275.00）元］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：根據(jù)腹內(nèi)壓調(diào)整營養(yǎng)液泵入，能夠指導(dǎo)危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，提高早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，減輕護(hù)士工作量，降低治療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞? 腹內(nèi)壓；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；喂養(yǎng)不耐受；目標(biāo)喂養(yǎng)量；工作量；醫(yī)療負(fù)擔(dān)；危重癥；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.024

危重癥病人由于感染、創(chuàng)傷等原因易發(fā)生全身炎性反應(yīng)，常處于應(yīng)激性高代謝分解及免疫調(diào)節(jié)失常狀態(tài)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。2018年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）指南[1]提出，對沒有禁忌證的危重癥病人，推薦入院48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，危重癥病人目標(biāo)喂養(yǎng)量應(yīng)在3～7 d達(dá)標(biāo)。我國危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為41.27%～73.6%[2]，不利于病人早期喂養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，可引發(fā)病人腸黏膜功能障礙、腸內(nèi)細(xì)菌及毒素易位，甚至發(fā)生膿毒血癥[3]。病人喂養(yǎng)不耐受的早期主要表現(xiàn)為高胃殘余量。傳統(tǒng)胃殘余量監(jiān)測方法為空針抽吸法，但受疾病、體位、胃管直徑、注射器規(guī)格及胃管側(cè)孔等影響，該方法不能準(zhǔn)確反映胃殘余量；同時(shí)，抽吸胃內(nèi)容物會人為中斷腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施，抽吸過程中可能因污染導(dǎo)致感染發(fā)生[4]。胃腸道對腹內(nèi)壓升高較為敏感，是受腹腔高壓影響較早的器官[5]。已有研究表明，腹內(nèi)壓水平與腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性相關(guān)，可以作為危重癥病人實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的參考指標(biāo)[6]。本研究采用腹內(nèi)壓指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，旨在減少其喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，實(shí)現(xiàn)早期喂養(yǎng)目標(biāo)。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 采用便利抽樣法，選取2020年11月—2021年9月太原市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；入ICU后24～48 h開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)；留置聚氨酯材質(zhì)鼻胃管（型號：CH14）；使用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液；急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）≥15分；留置導(dǎo)尿管。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史；有膀胱外傷、腫瘤；有粘連性腹膜炎、腹腔積液；妊娠期女性；使用呼吸機(jī)，無法降低呼氣末正壓參數(shù)；合并使用腸外營養(yǎng)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途不愿意配合；由于病情變化停止腸內(nèi)營養(yǎng)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2018第014號），所有病人均簽署知情同意書。

1.1.2 樣本量估算 使用G*Power（version 3.1.7）軟件進(jìn)行樣本量估算，參考已有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，試驗(yàn)組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率為2%，對照組腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率為14%[7]，設(shè)置α=0.05，β=0.2，初步計(jì)算得出試驗(yàn)組病人應(yīng)為55例，對照組病人應(yīng)為38例。根據(jù)失訪率10%～20%計(jì)算，試驗(yàn)組計(jì)劃納入61～73例病人，對照組計(jì)劃納入42～51例病人。

1.1.3 分組方法 由不參與本研究干預(yù)過程的人員利用電腦產(chǎn)生隨機(jī)序列做成隨機(jī)數(shù)字卡，將卡片依次裝進(jìn)不透明信封，病人同意參與本研究后隨機(jī)抽取1個(gè)信封，由不參與本研究干預(yù)過程的人員依次拆開信封交給責(zé)任護(hù)士，告知護(hù)士具體實(shí)施方案。責(zé)任護(hù)士不知道研究目的。信封中的隨機(jī)數(shù)字為奇數(shù)時(shí)信封對應(yīng)病人進(jìn)入試驗(yàn)組，信封中的隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)時(shí)信封對應(yīng)病人進(jìn)入對照組，分組后試驗(yàn)組納入67例病人，對照組納入47例病人，病人不知道分組情況。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用腹內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.1.1 腹內(nèi)壓監(jiān)測方法 依據(jù)世界腹腔間隙學(xué)會2013年提出的腹內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測法（膀胱腹內(nèi)壓測量法）[8?9]監(jiān)測腹內(nèi)壓。具體操作方法為：協(xié)助病人取平臥位，保持放松狀態(tài)，使腹壁肌肉松弛；協(xié)助病人排空膀胱；連接壓力傳感器測量套件；通過導(dǎo)尿管三通將0.9%氯化鈉溶液（通過恒溫器控制溫度為37～40 ℃）25 mL注入膀胱；等待30～60 s，通過病人腋中線髂骨水平調(diào)節(jié)零點(diǎn)；呼氣末時(shí)（使用呼吸機(jī)病人呼氣末正壓調(diào)至0）讀取腹內(nèi)壓數(shù)值。

1.2.1.2 測量腹內(nèi)壓基線值，確定早期腸內(nèi)營養(yǎng)速率 責(zé)任護(hù)士在實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)前，連續(xù)測量3次腹內(nèi)壓取平均值作為基線值。①當(dāng)基線值≤9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或>9～12 mmHg且評估病人無胃腸道癥狀時(shí)，首次腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速率以基礎(chǔ)速率（20 mL/h）開始，最大速率為100 mL/h。②當(dāng)基線值>9～12 mmHg且評估病人有胃腸道癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑查找原因并給予相應(yīng)處理，如腹脹給予胃動(dòng)力藥，惡心嘔吐給予胃黏膜保護(hù)劑或甲氧氯普胺注射液，腹瀉盡可能減少抗生素濫用或給予止瀉藥，待癥狀緩解后再以基礎(chǔ)速率（20 mL/h）開始腸內(nèi)營養(yǎng)，最大速率為100 mL/h。

1.2.1.3 持續(xù)監(jiān)測腹內(nèi)壓，調(diào)整早期腸內(nèi)營養(yǎng)速率 早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施后，責(zé)任護(hù)士每隔4 h監(jiān)測1次腹內(nèi)壓。①腹內(nèi)壓<12 mmHg時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速率以5 mL/h逐步遞增；②腹內(nèi)壓為12～14 mmHg時(shí)，保持原腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速率；③未到達(dá)下次腹內(nèi)壓測量時(shí)間即出現(xiàn)胃腸道不適反應(yīng)，或下次測量腹內(nèi)壓為12～14 mmHg時(shí)，以10 mL/h逐步遞減腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速率，但最低速率不低于40 mL/h；④腹內(nèi)壓>14～20 mmHg時(shí)，降至基礎(chǔ)腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速率；⑤腹內(nèi)壓>20 mmHg時(shí)，考慮暫停腸內(nèi)營養(yǎng)；4 h后再次測量腹內(nèi)壓仍>20 mmHg，遵醫(yī)囑改為幽門后喂養(yǎng)或進(jìn)行腸外營養(yǎng)等。腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施期間密切觀察病人有無胃腸道不適癥狀，如有不適積極查找原因并給予相應(yīng)處理，如遵醫(yī)囑調(diào)整營養(yǎng)液種類，減少抗生素使用量，給予胃動(dòng)力藥、保護(hù)胃黏膜藥、止瀉藥、針灸或芒硝外敷[10]。

1.2.2 對照組 對照組采用空針抽吸法監(jiān)測胃殘余量指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入基礎(chǔ)速率為20 mL/h，最大速率為100 mL/h，早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施后，責(zé)任護(hù)士每隔4 h監(jiān)測1次胃殘余量，抽吸出的胃殘余量回輸不超過200 mL，其余棄去。①胃殘余量<200 mL時(shí)，以5 mL/h逐步遞增腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速率；②胃殘余量為200～350 mL時(shí)，保持原腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速率；③未到達(dá)下次腹內(nèi)壓測量時(shí)間即出現(xiàn)胃腸道不適反應(yīng)，或下次測量胃殘余量仍為200～350 mL時(shí)，以10 mL/h逐步遞減腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速率，但最低速率不低于40 mL/h；④胃殘余量>350～500 mL時(shí)，降至基礎(chǔ)速率（20 mL/h）實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)；⑤胃殘余量>500 mL時(shí)，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，查找原因并給予相應(yīng)處理，之后再次測量胃殘余量，如<200 mL繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)；如仍≥200 mL，遵醫(yī)囑改為幽門后喂養(yǎng)或腸外營養(yǎng)等。腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施期間密切觀察病人有無胃腸道不適癥狀，如有不適積極查找原因并給予相應(yīng)處理，如遵醫(yī)囑調(diào)整營養(yǎng)液種類，減少抗生素使用量，給予胃動(dòng)力藥、保護(hù)胃黏膜藥、止瀉藥、針灸或芒硝外敷[10]。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 根據(jù)2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會提出的定義[11]，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中符合以下3項(xiàng)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)則診斷為喂養(yǎng)不耐受：①出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，包括嘔吐或反流[12]、誤吸、腹瀉[13]、便秘；②72 h內(nèi)未達(dá)到83.68 kJ/（kg·d）的目標(biāo)喂養(yǎng)量；③除因抽吸胃殘余量或醫(yī)療護(hù)理操作外，腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中暫停1次及以上營養(yǎng)液輸注。喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率=（7 d內(nèi)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的病人數(shù)/接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人數(shù)）×100%。

1.3.2 7 d內(nèi)目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)成率 目標(biāo)喂養(yǎng)是指病人需要目標(biāo)熱量達(dá)到104.65～125.52 kJ/（kg·d） [14?15]。7 d內(nèi)目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)成率=（7 d內(nèi)喂養(yǎng)量達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的病人數(shù)/接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人數(shù)）×100%。

1.3.3 額外護(hù)理時(shí)長 額外護(hù)理時(shí)長為干預(yù)期間責(zé)任護(hù)士處理病人因發(fā)生喂養(yǎng)不耐受而出現(xiàn)的嘔吐或反流、誤吸、腹瀉、便秘癥狀時(shí)的額外護(hù)理操作時(shí)長，包括清理嘔吐物、清理糞便、按摩腹部、灌腸等所用時(shí)長。

1.3.4 額外費(fèi)用 病人因喂養(yǎng)不耐受出現(xiàn)嘔吐或反流、誤吸、腹瀉、便秘的費(fèi)用，包括護(hù)理操作費(fèi)用和耗材費(fèi)用。

1.4 資料收集方法及質(zhì)量控制 研究開始前，由腸內(nèi)營養(yǎng)小組?？谱o(hù)士對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，考核合格者方可實(shí)施干預(yù)、進(jìn)行數(shù)據(jù)測量。本研究干預(yù)周期為7 d，每日08：00由課題組人員進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)評價(jià)。干預(yù)過程中，由1名腸內(nèi)營養(yǎng)小組專科護(hù)士抽查干預(yù)措施落實(shí)情況及數(shù)據(jù)測量準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（QR）]表示，組間比較采用Mann?Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 研究過程中，試驗(yàn)組、對照組各有1例病人因病情變化停止腸內(nèi)營養(yǎng)，予以剔除，最終試驗(yàn)組納入66例，對照組納入46例，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組病人喂養(yǎng)不耐受、7 d內(nèi)目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)成情

況比較（見表2）

2.3 兩組病人額外護(hù)理時(shí)長及額外費(fèi)用比較（見表3）

3? 討論

3.1 腹內(nèi)壓監(jiān)測有利于降低危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率 危重癥病人胃腸道功能障礙發(fā)生率較高，腹內(nèi)壓升高引起的急性胃腸功能障礙在危重病人中常見。隨著腹內(nèi)壓升高，胃腸道功能下降，病人更易出現(xiàn)腹腔臟器水腫，腸系膜屏障受損，腸道功能減退、胃腸排空延遲，進(jìn)而導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受發(fā)生[16]。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度能直接影響病人腹腔內(nèi)壓力，輸注速度越快， 越容易導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高[17]。腹內(nèi)壓可作為腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估的敏感指標(biāo)[18]。根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度、腹內(nèi)壓變化情況、腸道功能三者間的關(guān)系， 依據(jù)腹內(nèi)壓調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注速度， 有利于降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。本研究根據(jù)腹內(nèi)壓及病人胃腸道癥狀調(diào)整營養(yǎng)液泵入劑量， 降低了病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

3.2 腹內(nèi)壓監(jiān)測有利于提高危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)成率 2018年ESPEN指南[1]建議，危重癥病人應(yīng)在3～7 d達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。目標(biāo)喂養(yǎng)量不足是導(dǎo)致危重癥病人醫(yī)源性營養(yǎng)不良的重要原因，直接影響病人預(yù)后。腹內(nèi)壓指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)，既有利于減少喂養(yǎng)中斷，又能有效減少腹脹、嘔吐、誤吸、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，同時(shí)，通過腹內(nèi)壓調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入劑量，還能減少腹內(nèi)高壓發(fā)生。這些都是危重癥病人目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)的重要影響因素[19]。空針抽吸不僅會頻繁中斷腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，而且棄去營養(yǎng)液可能導(dǎo)致喂養(yǎng)量不足，使病人難以達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量[4]。本研究結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)與空針抽吸法監(jiān)測胃殘余量指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)相比，能提高危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)量達(dá)成率（P<0.05），與趙丹丹等[6]研究結(jié)果相似。

3.3 腹內(nèi)壓監(jiān)測有利于縮短危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)額外護(hù)理時(shí)長，降低額外費(fèi)用 本研究結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)有利于減輕護(hù)士工作量及病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與信榮輝等[20]研究結(jié)果相似。原因可能是腹內(nèi)壓指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)有利于降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，危重癥病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受后表現(xiàn)為一系列胃腸道癥狀[11]，需要護(hù)士更為細(xì)致的護(hù)理，也會增加額外的護(hù)士操作費(fèi)用和耗材費(fèi)用。

4? 小結(jié)

根據(jù)腹內(nèi)壓調(diào)整營養(yǎng)液泵入，能夠指導(dǎo)危重癥病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，有利于降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，提高早期腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，同時(shí)有利于減輕護(hù)士工作量，降低治療費(fèi)用，改善病人預(yù)后。但本研究為單中心研究，鑒于地域、文化、疾病種類具有差異性，未來研究還需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心干預(yù)研究，使研究結(jié)果更具可靠性。

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（收稿日期：2022-06-12；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）