馬歡歡 梁志金 朱建妹 萬(wàn)玫

Keywords? ? diet intervention； overweight； obese； type 2 diabetes mellitus； remission； nursing； review

摘要? 從2型糖尿病（T2DM）緩解的定義和標(biāo)準(zhǔn)、超重和肥胖T2DM緩解的影響因素、飲食干預(yù)緩解超重和肥胖T2DM的機(jī)制、模式類(lèi)型、效果以及提高飲食干預(yù)依從性的策略等方面進(jìn)行綜述，旨在指導(dǎo)超重和肥胖T2DM病人科學(xué)、有效的減重，為T(mén)2DM緩解提供參考。

關(guān)鍵詞? 飲食干預(yù)；超重；肥胖；2型糖尿?。痪徑猓蛔o(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.019

《2021全球糖尿病地圖》數(shù)據(jù)顯示，全世界有5.37億成年人患糖尿病[1]，而中國(guó)18歲及以上成年人糖尿病患病率為11.2%，約1.14億例，其中90%～95%為2型糖尿?。═2DM）病人[2]。隨著肥胖患病率升高，肥胖相關(guān)性T2DM病人數(shù)增加，占糖尿病總數(shù)的60%～70%[3]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病病人中41.0%超重和24.3%肥胖，超重和肥胖的T2DM病人不僅容易產(chǎn)生胰島素抵抗，還會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)炎癥狀態(tài)和代謝并發(fā)癥[4]。研究表明，對(duì)病程短、超重或肥胖的T2DM病人進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，可以減輕體重，逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的高血糖，使其保持在正常水平，即達(dá)到T2DM緩解[5]。緩解期的T2DM病人可停止服用降糖藥，有利于減輕病人心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)病人健康生活的信心，提高病人生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生[4]。根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）全球糖尿病報(bào)告，T2DM可以通過(guò)減重和限制能量達(dá)到緩解[6]。已有研究發(fā)現(xiàn)，多種飲食模式均可促進(jìn)肥胖T2DM緩解[4]，但目前尚無(wú)公認(rèn)的效果最佳的飲食模式。現(xiàn)從T2DM緩解的定義和標(biāo)準(zhǔn)、超重和肥胖T2DM緩解的影響因素、飲食干預(yù)緩解超重和肥胖T2DM的機(jī)制、模式類(lèi)型、效果以及提高飲食干預(yù)依從性的策略等方面進(jìn)行綜述，旨在指導(dǎo)超重和肥胖T2DM病人科學(xué)、有效的減重，從而為達(dá)到T2DM緩解提供參考。

1? T2DM緩解的定義和標(biāo)準(zhǔn)

廣義上的T2DM緩解是指病人在無(wú)降糖藥物治療的情況下，血糖仍可處于正?；蚪咏５臓顟B(tài)[4]。2021年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）聯(lián)合歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)發(fā)布T2DM緩解的定義和解釋?zhuān)紫葘?duì)術(shù)語(yǔ)的選擇是“緩解”不是“逆轉(zhuǎn)”進(jìn)行說(shuō)明，不再區(qū)分部分緩解和完全緩解，建議將病人停用降糖藥物或?qū)嵤┢渌深A(yù)措施（生活方式、代謝手術(shù)）至少3個(gè)月后，糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%作為T(mén)2DM緩解的診斷標(biāo)準(zhǔn)；如因疾病影響紅細(xì)胞生存時(shí)間及血紅蛋白變異等影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果，可用空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L或通過(guò)連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）獲得的日平均血糖計(jì)算估測(cè)的糖化血紅蛋白（eA1c）或葡萄糖管理指標(biāo)（GMI）<6.5%作為替代標(biāo)準(zhǔn)[7]。我國(guó)《緩解2型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》建議采用2021年ADA規(guī)定的T2DM緩解的定義和解釋作為標(biāo)準(zhǔn)（證據(jù)級(jí)別4級(jí)，推薦級(jí)別D級(jí)）[4]。目前對(duì)糖尿病緩解的定義、標(biāo)準(zhǔn)血糖值和維持具體時(shí)間形成了較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但推薦級(jí)別較低，還需進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究。

2? 超重和肥胖T2DM緩解的影響因素

T2DM是由胰島β細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗共同作用引起的，若胰島β細(xì)胞尚有一定功能殘存，可通過(guò)治療措施改善胰島素抵抗、糖毒性，使β細(xì)胞得到充分休息和恢復(fù)，為緩解超重和肥胖T2DM帶來(lái)可能，了解超重和肥胖T2DM緩解的影響因素有利于識(shí)別出合適的人群，提高T2DM緩解率及依從性，降低復(fù)發(fā)率。

2.1 年齡、病程、HbA1c和血糖控制水平是超重和肥胖T2DM緩解的基本影響因素 在自然狀態(tài)或強(qiáng)化生活干預(yù)以緩解糖尿病時(shí)，年齡、病程、HbA1c和血糖控制水平是影響糖尿病緩解的基本因素。一項(xiàng)納入蘇格蘭糖尿病登記處16萬(wàn)余人的數(shù)據(jù)顯示，自然狀態(tài)下超重和肥胖T2DM緩解人群的特點(diǎn)是：發(fā)病年齡晚，病情較輕，既往無(wú)用藥史[8]。另外兩項(xiàng)對(duì)通過(guò)熱量誘導(dǎo)超重和肥胖T2DM緩解的影響因素評(píng)估研究結(jié)果顯示，β細(xì)胞功能、HbA1c水平、糖尿病病程是其影響因素，其中，糖尿病病程是能否實(shí)現(xiàn)緩解的主要決定因素，病程越長(zhǎng)，緩解概率越小[9?10]。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）明確了T2DM病人診斷時(shí)β細(xì)胞功能僅剩余50%，之后會(huì)以每年4.5%的速度下降，病程越長(zhǎng)，β細(xì)胞功能殘存越少，2年以下病程的病人獲得緩解的概率最高，其次是5年以下病程的病人，病程在10年以上的病人較難通過(guò)生活方式干預(yù)獲得緩解[5，11]。因此，在識(shí)別可緩解的超重和肥胖T2DM病人時(shí)，要關(guān)注年齡、病程、是否使用降糖藥以及β細(xì)胞功能，且應(yīng)早期進(jìn)行積極干預(yù)。

2.2 體重降低程度和維持減重的效果是超重和肥胖T2DM緩解的重要影響因素 減輕體重和降低體脂含量既能改善胰島素抵抗，又可改善胰島β細(xì)胞功能障礙，還有利于使去分化的β細(xì)胞再分化為成熟β細(xì)胞，重獲胰島素分泌能力，促進(jìn)糖尿病緩解。無(wú)論是低熱量飲食干預(yù)還是自然狀態(tài)的糖尿病緩解都與體重減輕有關(guān)。Thom等[9]在強(qiáng)化飲食干預(yù)緩解超重和肥胖T2DM的研究中分析了體重等一系列指標(biāo)與T2DM緩解的關(guān)系，結(jié)果顯示，使用降糖藥情況、基線三酰甘油和γ?氨基轉(zhuǎn)移酶水平、生活質(zhì)量、焦慮/抑郁情緒、HbA1c、年齡和性別都是T2DM緩解情況的預(yù)測(cè)因子，但在所有預(yù)測(cè)因子中，體重是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，減重越多，T2DM緩解率越高，體重每多降低1 kg，1年T2DM緩解率增加24%，2年T2DM緩解率增加23%；體重減輕≥10 kg，T2DM的1年緩解率為46%；體重減輕≥15 kg，T2DM的1年緩解率可達(dá)86%。一項(xiàng)對(duì)不知情且沒(méi)有采取積極減肥的自然狀態(tài)下超重和肥胖T2DM緩解人群進(jìn)行的研究表明，能有效降低體重與T2DM緩解有關(guān)，有減重手術(shù)史與沒(méi)有過(guò)減重手術(shù)史的病人相比，T2DM緩解率增加12倍，與T2DM體重未減輕病人相比，體重減輕15 kg病人的T2DM緩解率增加3倍以上，有減重手術(shù)史和體重減輕≥15 kg是T2DM緩解的最強(qiáng)關(guān)聯(lián)[8]。糖尿病緩解不僅與減重的程度有關(guān)。還與長(zhǎng)期能夠維持減重的效果有關(guān)。已有研究顯示，體重減輕10%或更多，并能在4年后保持減重75%或更多的病人高密度脂蛋白、三酰甘油、血糖、血壓、腰圍和糖尿病癥狀都有顯著改善[12]。

2.3 飲食干預(yù)強(qiáng)度、依從性和持續(xù)支持情況是超重和肥胖T2DM緩解的影響因素 干預(yù)強(qiáng)度是糖尿病緩解的影響因素，熱量限制達(dá)到一定程度才能降低體重、體脂含量，從而實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解。已有研究表明，如不加以特別干預(yù)，超重和肥胖T2DM的緩解率僅為0.14%[13]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖T2DM病人不需要密集的生活干預(yù)和極端的熱量限制，體重減輕10%的病人較體重不變病人T2DM緩解率增加約1倍[11]。Gregg等[14]的研究中，肥胖的T2DM病人每日攝入1 200～1 800 kcal（1 kcal=4.186 kJ）的營(yíng)養(yǎng)代餐，且每周至少進(jìn)行175 min中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，研究第1年和第4年T2DM緩解率分別為11.5%和7.3%。在兩項(xiàng)嚴(yán)格低熱量飲食結(jié)合強(qiáng)化生活方式的干預(yù)試驗(yàn)中，超重和肥胖的T2DM緩解率分別為46%和61%[9?10]。飲食干預(yù)強(qiáng)度越大，糖尿病緩解率越高；依從性越高，糖尿病緩解率越高。一項(xiàng)生酮飲食（KD）和持續(xù)管理模式研究顯示，1年的糖尿病緩解率高達(dá)63%[15]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持低碳水化合物飲食（LCDs）6個(gè)月的病人有更高的糖尿病緩解率，但1年后糖尿病緩解率下降，長(zhǎng)期依從性較差可能影響緩解效果[16]。Esposito等[17]對(duì)超重的T2DM病人進(jìn)行地中海飲食（MD）和低脂飲食干預(yù)，1年后，兩組T2DM緩解率分別為15%和4%，3年、4年、5年的地中海飲食組T2DM緩解率分別為9.7%、5.7%和2.9%，低脂飲食組T2DM緩解率分別為2%、0和0。長(zhǎng)期高強(qiáng)度飲食干預(yù)會(huì)影響病人依從性，應(yīng)充分考慮干預(yù)強(qiáng)度與依從性的負(fù)相關(guān)關(guān)系，在干預(yù)過(guò)程中持續(xù)跟蹤管理，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)兩者平衡，達(dá)到最大T2DM緩解率。

3? 飲食干預(yù)緩解超重和肥胖T2DM的機(jī)制

飲食干預(yù)緩解T2DM機(jī)制尚未形成定論，目前認(rèn)為飲食干預(yù)緩解T2DM的機(jī)制包括3種。①代謝轉(zhuǎn)換：Taylor雙循環(huán)假說(shuō)認(rèn)為T(mén)2DM的發(fā)生是由于過(guò)多的能量進(jìn)入肌肉，導(dǎo)致肌肉組織脂肪堆積，使得胰島素分泌增加，胰島素進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)促進(jìn)肝臟合成脂肪，脂肪輸出造成胰島素抵抗，使得空腹血糖水平增高，另外合成的脂肪進(jìn)入胰腺組織中堆積，導(dǎo)致胰腺β細(xì)胞功能受損，出現(xiàn)β細(xì)胞去分化。飲食干預(yù)通過(guò)減少食物體積、份量、能量密度等限制總能量攝入，機(jī)體在饑餓情況下將葡萄糖供能模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹痉纸猱a(chǎn)生能量供能模式，瘦素?下丘腦?垂體?腎上腺信號(hào)軸調(diào)控增加白色脂肪組織分解率，增加脂肪組織的降解和肝臟內(nèi)脂肪酸氧化，另外降低肝臟中乳酸和氨基酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化，降低肝糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖的速度，從而降低血糖，減少脂質(zhì)在肝臟、骨骼肌和胰腺等重要器官中的沉積，恢復(fù)肝臟及肌肉組織對(duì)胰島素的敏感性、β細(xì)胞的胰島素分泌能力[18]。②抗氧化應(yīng)激與激素改變：糖尿病引起胰島素抵抗和漸進(jìn)性細(xì)胞衰竭，進(jìn)而引起胰島β細(xì)胞死亡增加和自噬通量受損，糖尿病飲食干預(yù)經(jīng)自噬?溶酶體途徑介導(dǎo)對(duì)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)和細(xì)胞器進(jìn)行降解，增強(qiáng)葡萄糖刺激胰島素分泌的能力及β細(xì)胞存活和神經(jīng)G3的核表達(dá)，改善葡萄糖耐受性。飲食干預(yù)引起的全身反應(yīng)使胰島素和瘦素敏感性增加，從而刺激肌肉和肝細(xì)胞以及包括神經(jīng)元在內(nèi)的其他細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用[19]。③腸道微生物群的重建：腸道菌群紊亂是T2DM及其并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素，通過(guò)增加膳食纖維和減少飲食中蛋白質(zhì)的攝取量，能夠誘導(dǎo)腸道菌群重塑，增加體內(nèi)益生菌及其代謝產(chǎn)物，通過(guò)微生物調(diào)控炎癥反應(yīng)[20]、增加腸道短鏈脂肪酸產(chǎn)量[21]、調(diào)節(jié)膽汁酸[22]及支鏈氨基酸代謝[23]，達(dá)到減脂、減重、降血糖的目的。目前的信號(hào)通路系統(tǒng)有“微生物?腸?腦?肝軸”和“腸?腦?肝軸”等，但研究多集中在動(dòng)物試驗(yàn)中。

4? 飲食干預(yù)緩解超重和肥胖T2DM的模式類(lèi)型

飲食干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是預(yù)防和治療糖尿病的最佳手段，是促進(jìn)T2DM緩解的方法之一，相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)推薦的飲食模式可分為兩類(lèi)。①限制總熱量攝入：低碳水化合物飲食、限能量平衡飲食（CRD）、間歇性禁食（IF）、生酮飲食、極低能量飲食（VLCDs），這些飲食模式適用于T2DM合并肥胖的病人[4]。②調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：地中海飲食、終止高血壓膳食飲食（DASH）、全食植物飲食（WFPB）[24]。

4.1 低碳水化合物飲食 低碳水化合物飲食是在滿足水、蛋白質(zhì)、膳食纖維、礦物質(zhì)和維生素這五大營(yíng)養(yǎng)素的基礎(chǔ)上，碳水化合物提供每日攝入總能量的40%～45%。目前低碳水化合物飲食沒(méi)有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，但這種飲食模式應(yīng)用較為廣泛。低碳水化合物飲食可以快速減重，降低血糖水平，改善HbA1c水平。緩解T2DM中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦階段性使用低碳水化合物飲食減輕體重，促進(jìn)早期T2DM緩解[4]。但由于低碳水化合物飲食的飲食限制，常會(huì)引起微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，使用時(shí)要注意補(bǔ)充維生素A、維生素E、維生素B1、葉酸、鎂、鈣、鐵和碘等微量元素[25]，并在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。

4.2 生酮飲食 生酮飲食是指飲食結(jié)構(gòu)含極低碳水化合物，主要能量來(lái)源以脂質(zhì)和蛋白質(zhì)為主。脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入量占比分別為70%～75%、20%～27%、3%～5%。生酮飲食在短期內(nèi)比其他飲食模式更有效，但其長(zhǎng)期飲食干預(yù)病人依從性較碳水化合物飲食模式差[26]，可能與我國(guó)普遍以米面為主食的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。

4.3 間歇性禁食 間歇性禁食是在特定時(shí)間段內(nèi)限定熱量攝入的一種飲食管理手段，包括4種類(lèi)型。①隔日進(jìn)食：非禁食日正常攝取食物，禁食日可在12～14 h進(jìn)食20%～25%的基線熱量，此類(lèi)禁食減重速度快，平均每周減重0.75 kg，是目前最常用的干預(yù)類(lèi)型[27]。但研究發(fā)現(xiàn)，隔日禁食病人更容易產(chǎn)生饑餓感，病人依從性差[28]。②全天禁食：每周1～2 d完全禁食，其他時(shí)間隨意進(jìn)食，禁食當(dāng)天限制所有能量，此種方法不易被病人接受導(dǎo)致依從性差[29]。③限時(shí)禁食：以1 d為1個(gè)周期，每天在特定時(shí)間段內(nèi)進(jìn)食，進(jìn)食期間沒(méi)有熱量限制，其余時(shí)間不進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)間窗分為晨間進(jìn)食（06：00～15：00）和午間進(jìn)食（11：00～20：00）。已有研究表明，限時(shí)禁食帶來(lái)的益處與進(jìn)食時(shí)間窗有關(guān)[30]。晨間進(jìn)食在提高胰島素敏感性、改善空腹血糖、減輕體重和肥胖方面優(yōu)于午間進(jìn)食[31]，限時(shí)禁食依從性高達(dá)97%[32]。④定期禁食：指每周1 d或2 d減少能量攝入，一般男性攝入600 kcal，女性攝入500 kcal，其他時(shí)間保持正常，又稱(chēng)6∶1禁食或5∶2禁食，其中，5∶2禁食是目前最常用的禁食模式。由于此模式禁食時(shí)間短，禁食日還能攝入少量熱量，病人易耐受，依從性高[33]，方便病人家庭實(shí)施。

4.4 地中海飲食 地中海飲食泛指地中海沿岸國(guó)家的一種飲食方式，是一種中低碳水化合物的均衡飲食，飲食特點(diǎn)是以更多植物性食物，如蔬菜、全谷物、水果、堅(jiān)果、豆類(lèi)和橄欖油為主，動(dòng)物性食物主要以魚(yú)類(lèi)或海鮮為主，適度食用家禽、雞蛋、奶酪和酸奶，少食全脂乳制品和紅肉，用餐時(shí)少量飲用紅酒。地中海飲食的脂肪供能比為25%～35%，以不飽和脂肪酸為主，飽和脂肪酸攝入量較低（7%～8%）。地中海飲食并不禁止任何食物，所以這種飲食方式易于堅(jiān)持。2022年，USNews網(wǎng)站評(píng)選的最佳糖尿病飲食排行榜單中，地中海飲食以容易堅(jiān)持、利于短期和長(zhǎng)期減重、營(yíng)養(yǎng)均衡、安全性高等優(yōu)點(diǎn)成為最佳糖尿病飲食模式[34]。但地中海飲食鼓勵(lì)食用橄欖油和新鮮的海鮮、魚(yú)類(lèi)、堅(jiān)果、蔬菜，這些食物價(jià)格較高，普通收入病人難以負(fù)擔(dān)[24]。

4.5 全食植物飲食 全食植物飲食是以蔬菜、水果、豆類(lèi)、全谷物、堅(jiān)果和種子等為主，少吃或不吃魚(yú)、肉、蛋、奶等動(dòng)物性食品以及添加糖和油的精制食品，更強(qiáng)調(diào)選擇天然食品，而不是加工食品。全食植物飲食富含大量膳食纖維、不飽和脂肪酸及多種微量元素和礦物質(zhì)，是經(jīng)過(guò)科學(xué)證明可以防止和逆轉(zhuǎn)退行性疾病的飲食模式，但全食植物飲食中維生素B12、維生素D及鈣的攝入量不足，需要額外的膳食補(bǔ)充劑；另外，獲得新鮮的水果、蔬菜及未加工的食物較難，可能需要額外準(zhǔn)備以避免食物繁重的加工[35]。

5? 飲食干預(yù)緩解超重和肥胖T2DM的效果

5.1 減輕體重，降低內(nèi)臟脂肪含量 多項(xiàng)研究表明，不同的飲食模式干預(yù)可以減輕體重，體重降低>15 kg、11～15 kg、5～10 kg、<5 kg的糖尿病緩解率分別為86%、57%、34%、7%[5]。一項(xiàng)生酮飲食干預(yù)研究中，病人1年體重平均減輕13.8 kg，2年體重平均減輕10 kg，有63%的病人糖尿病緩解[15]。體重減輕10%或更多，并能在4年后保持減重的75%或更多的人高密度脂蛋白增加，三酰甘油明顯降低[12]。Taylor等[36]研究發(fā)現(xiàn)，極低熱量飲食可減少胰腺和肝臟脂肪含量，促進(jìn)胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。另有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)T2DM緩解的病人胰腺體積較未干預(yù)前增加9.4 cm3，且胰腺形狀更加規(guī)則[37]。T2DM病人體重減輕百分比與內(nèi)臟脂肪減少百分比相近[27]，減重越多糖尿病緩解率越高。在對(duì)病人進(jìn)行飲食干預(yù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格把控飲食干預(yù)強(qiáng)度，在病人能承受的范圍內(nèi)加大減重強(qiáng)度，增加病人糖尿病緩解概率。

5.2 改善糖代謝指標(biāo) 糖代謝指標(biāo)是判斷超重和肥胖T2DM病人是否實(shí)現(xiàn)T2DM緩解的重要依據(jù)[4]。一項(xiàng)在卡塔爾的試驗(yàn)中，受試者遵循低熱量飲食和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，33%的超重和肥胖T2DM病人至少3個(gè)月血糖保持正常，而對(duì)照組只有4%血糖正常[10]。Hallberg等[15]研究顯示，生酮飲食干預(yù)1年后，約58.4%的病人空腹血糖水平保持正常，72%的病人HbA1c<6.5%。Lean等[38]對(duì)超重和肥胖T2DM病人進(jìn)行3～5個(gè)月的低熱量干預(yù)，隨訪2年發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組HbA1c平均降幅為2.7%，而對(duì)照組HbA1c水平平均增加2.1%。

5.3 減少或停用降糖和降壓藥物 飲食干預(yù)促進(jìn)T2DM緩解，可減少或停用降糖藥物，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本。Lean等[5]對(duì)病人進(jìn)行1年的低熱量飲食干預(yù)，結(jié)果顯示，74%的超重和肥胖病人不需要藥物控制血糖，且可以有效控制血壓，78例接受高血壓治療的病人中，88%停止或減少服用降壓藥，27.5%能夠維持至少2年停藥。Hallberg等[15]對(duì)病人進(jìn)行生酮飲食干預(yù)，結(jié)果顯示，94%的病人減少或停止胰島素治療。一項(xiàng)在卡塔爾的試驗(yàn)中，采用低熱量飲食和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，1年后，95%的超重和肥胖T2DM病人停止服用降糖藥物[10]。

5.4 減少心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 飲食干預(yù)可以減少心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究者對(duì)超重和肥胖T2DM病人進(jìn)行低熱量飲食和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，結(jié)果顯示，病人心臟代謝有很大改善，心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低[10]；體重減輕10%，心血管疾病發(fā)生率降低21%，8%的病人心血管事件減少[39]?？梢?jiàn)，盡早進(jìn)行飲食干預(yù)實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，可減少心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6? 提高飲食干預(yù)依從性的策略

6.1 強(qiáng)化飲食干預(yù)前的評(píng)估和教育 強(qiáng)化飲食干預(yù)前的評(píng)估和教育對(duì)于確保超重和肥胖T2DM病人安全飲食非常重要。Al?Musally等[40]研究發(fā)現(xiàn)，飲食干預(yù)前進(jìn)行針對(duì)性健康教育（飲食建議、飲食技巧、血糖及體重監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的識(shí)別和管理、調(diào)整藥物劑量等），可以增加病人信念及依從性。Ben Jemaa等[41]研究表明，營(yíng)養(yǎng)教育計(jì)劃的實(shí)施可以提高病人飲食干預(yù)依從性?？梢?jiàn)，強(qiáng)化飲食干預(yù)前對(duì)病人進(jìn)行健康教育，幫助T2DM病人更好地理解飲食方法、不良反應(yīng)、應(yīng)用效果、注意事項(xiàng)等，可以消除病人安全顧慮，引導(dǎo)病人養(yǎng)成健康的生活方式，促進(jìn)T2DM緩解和長(zhǎng)期的血糖控制。另外，飲食干預(yù)應(yīng)適應(yīng)病人偏好和價(jià)值觀，以增加病人飲食依從性；也應(yīng)充分考慮病人經(jīng)濟(jì)情況，為病人推薦更適合的飲食模式。

6.2 加強(qiáng)監(jiān)督與隨訪 病人良好的依從性、疾病管理能力和對(duì)疾病的積極態(tài)度顯著增加了1年以上糖尿病緩解概率[42]，對(duì)超重和肥胖T2DM病人加強(qiáng)監(jiān)督與隨訪至關(guān)重要。Turner?Mcgrievy等[43]在飲食干預(yù)中，通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行第1年每周1次的營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)，1年后2周1次的隨訪管理，結(jié)果顯示，病人第1年和第2年的體重減輕更多，長(zhǎng)期監(jiān)督和隨訪可以幫助病人增加依從性。

隨著信息技術(shù)、智慧醫(yī)療的發(fā)展，遠(yuǎn)程及移動(dòng)APP和可穿戴設(shè)備在糖尿病管理中的優(yōu)勢(shì)日趨凸顯。醫(yī)務(wù)人員可以遠(yuǎn)程訪問(wèn)病人自我監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括體重、血糖、血壓等信息，并及時(shí)給予針對(duì)性指導(dǎo)。Hallberg等[15]在飲食干預(yù)中給予病人持續(xù)支持管理，通過(guò)遠(yuǎn)程護(hù)理監(jiān)測(cè)T2DM病人體重、血糖、血酮、血壓等指標(biāo)，了解病人食欲、癥狀及不良反應(yīng)，根據(jù)指標(biāo)和癥狀為病人提供個(gè)性化的飲食建議，如對(duì)于容易饑餓的病人建議增加膳食纖維攝入以增加飽腹感；提醒病人每天攝入多種維生素等，增加了病人信念和飲食依從性。Arnason等[44]對(duì)T2DM病人進(jìn)行居家間歇性禁食干預(yù)，要求病人使用智能手機(jī)記錄攝入食物的圖像，并將其上傳至服務(wù)器估計(jì)攝入的食物總量，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)服務(wù)器獲取病人上傳的數(shù)據(jù)信息，及時(shí)反饋并提醒病人完成禁食目標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，病人依從性達(dá)100%，研究結(jié)束后60%的病人仍愿意繼續(xù)接受間歇性禁食。移動(dòng)技術(shù)具有科學(xué)性、便捷性、智能性，為飲食管理提供時(shí)間和空間上的便利，交互式的遠(yuǎn)程管理促進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)和增加信息交流頻率，有利于維持長(zhǎng)期監(jiān)督機(jī)制以促進(jìn)長(zhǎng)期療效。

6.3 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和順序 飲食干預(yù)促進(jìn)超重和肥胖T2DM緩解，需要病人長(zhǎng)期堅(jiān)持，而良好的飲食技巧不僅能幫助病人克服實(shí)施過(guò)程中的飲食誘惑，增加飽腹感，也是病人養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣的基礎(chǔ)。對(duì)于容易饑餓的病人，餐前飲水及進(jìn)食少量堅(jiān)果，增加膳食纖維、調(diào)整蛋白質(zhì)和脂肪攝入量，能夠刺激多種飽食激素的釋放并抑制饑餓激素，增加飽腹感[45]；調(diào)整進(jìn)餐順序不會(huì)影響食物內(nèi)容和量，病人依從性較高。Tricò等[46?47]對(duì)T2DM病人飲食順序進(jìn)行調(diào)整，有效改善了病人餐后2 h血糖、空腹血糖、HbA1c水平，且依從性較高。

7? 小結(jié)

飲食干預(yù)可以促進(jìn)超重和肥胖T2DM病人減輕體重，改善代謝指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)超重和肥胖T2DM緩解，為T(mén)2DM病人的治療提供新策略，具有良好的應(yīng)用前景。但目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于T2DM緩解的研究還處于探索階段，各類(lèi)飲食模式對(duì)T2DM緩解的益處和風(fēng)險(xiǎn)以及飲食依從性研究有限；探索研究主要在國(guó)外，國(guó)內(nèi)較少，且缺乏多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤研究。今后研究應(yīng)增加多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究，提高證據(jù)可信度，規(guī)范飲食干預(yù)方法，確保干預(yù)的安全性和合理性。T2DM緩解不等于糖尿病得到治愈，健康的生活方式才是核心，飲食干預(yù)的最終目標(biāo)是根據(jù)每種飲食模式的特點(diǎn)和病人飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食模式，以便形成健康的生活方式。

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（收稿日期：2022-04-11；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）