鄧天芳 邵世蓉 陳敏 王艷 楊光琳

Abstract? Objective：To explore risk factors of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage，and establish risk prediction model.Methods：213 patients with intracerebral hemorrhage accepted by our hospital from July 2017 to October 2019 were selected as modeling group，and 82 patients with intracerebral hemorrhage accepted by our hospital from November 2019 to November 2020 were selected as verification group.Clinical data of the patients were collected.Risk factors of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage were screened by univariate analysis and multi-factors analysis.And risk prediction model was established.Results：71 of the 295 patients with intracerebral hemorrhage occurred pulmonary embolism，the rate was 24.07%.Age≥65 years old，diabetes，bed time≥7 d，deep venous thrombosis，chronic lung disease，history of surgical surgery were independent risk factors of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage（P<0.05）.Based on above risk factors，risk prediction model of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage was built.Correct curve in modeling group and verification group were closer to the ideal curve.C-index of modeling group and verification group were 0.881［95%CI（0.858，0.904）］ and 0.843 ［95%CI（0.805，0.881）］，respectively.Conclusions：The incidence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage is higher.Age≥65 years old，diabetes，bed time≥7 d，deep venous thrombosis，chronic pulmonary disease，history of surgical surgery were independent risk factors of occurrence of pulmonary embolism in patients with intracerebral hemorrhage，with higher accuracy.

Keywords? ? intracerebral hemorrhage； pulmonary embolism； predictive model； influencing factors； nursing

摘要? 目的：探討急性腦出血病人合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。方法：選取2017年7月—2019年10月在我院神經(jīng)外科住院治療的213例急性腦出血病人作為建模組，選取2019年11月—2020年11月在我院神經(jīng)外科住院治療的82例急性腦出血病人作為驗(yàn)證組，收集病人臨床資料，通過(guò)單因素和多因素分析篩選急性腦出血病人合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。結(jié)果：295例急性腦出血的病人中有71例發(fā)生肺栓塞，發(fā)生率為24.07%。年齡≥65歲、患糖尿病、臥床時(shí)間≥7 d、發(fā)生深靜脈血栓、存在慢性肺部疾病、有外科手術(shù)史是急性腦出血合并肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。基于以上危險(xiǎn)因素，構(gòu)建急性腦出血病人合并肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，建模組和驗(yàn)證組的校正曲線與理想曲線較為接近，建模組和驗(yàn)證組的一致性指數(shù)分別為0.881［95%CI（0.858，0.904）］和0.843［95%CI（0.805，0.881）］。結(jié)論：急性腦出血病人肺栓塞發(fā)生率較高，年齡≥65歲、患糖尿病、臥床時(shí)間≥7 d、發(fā)生深靜脈血栓、存在慢性肺部疾病、有外科手術(shù)史是急性腦出血病人合并肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)能力較好，具有較高準(zhǔn)確度。

關(guān)鍵詞? 急性腦出血；肺栓塞；預(yù)測(cè)模型；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.009

急性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外傷性的顱內(nèi)血管破裂引起的局部組織出血，其起病急、致殘率及致死率較高[1]。嚴(yán)重的急性腦出血病人由于肢體功能障礙及長(zhǎng)期使用止血藥物等，血液呈高凝狀態(tài)，血流淤滯，血栓形成，經(jīng)血液循環(huán)、肺循環(huán)可能導(dǎo)致肺部血管堵塞[2]。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心系統(tǒng)的栓子堵塞肺部大血管及其分支引起的臨床綜合征，現(xiàn)已成為除心肌梗死和腦卒中外最常見的急性心血管疾病，發(fā)病率較高[3]。肺栓塞最常見的臨床癥狀包括突發(fā)性呼吸困難、心悸、胸部刺痛感、咳嗽咳血等，由于其病理特征不典型及臨床診斷手法局限，漏診率及誤診率較高，病人容易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[4]。早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效減少肺栓塞病人病死率。本研究選取我院收治的急性腦出血病人作為研究對(duì)象，分析急性腦出血合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素，并基于此建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床肺栓塞的診治提供參考。

1? 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年7月—2019年10月在我院神經(jīng)外科住院治療的213例急性腦出血病人作為建模組，選取2019年11月—2020年11月在我院神經(jīng)外科住院治療的82例急性腦出血病人作為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦CT、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診[5]；②病人及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝、腎功能不全；②有造影劑過(guò)敏史；③存在凝血功能異常；④腫瘤終末期；⑤外科手術(shù)史>1年；⑥存在意識(shí)及精神障礙，無(wú)法配合研究；⑦臨床資料信息不完整。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具 由院內(nèi)專家指導(dǎo)制定資料收集表，內(nèi)容包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、高血壓史、糖尿病、心臟疾病、臥床時(shí)間、血栓史、深靜脈血栓、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、外科手術(shù)史、創(chuàng)傷及骨折、機(jī)械通氣、簡(jiǎn)化Wells評(píng)分≥2分、簡(jiǎn)化改良Geneva評(píng)分≥3分、應(yīng)用止血?jiǎng)?。?jiǎn)化Wells評(píng)分、簡(jiǎn)化改良Geneva 評(píng)分是肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)價(jià)方法，簡(jiǎn)化Wells評(píng)分為0分或1分表示低度可能性，≥2分表示高度可能性。簡(jiǎn)化改良Geneva評(píng)分0～2分表示低度可能性，≥3分表示高度可能性[6?7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。選用Logistic回歸方程篩選影響因素，采用R 3.5.3軟件包和rms程序包建立列線圖模型。采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用一致性指數(shù)（C?index）、校正曲線和受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估列線圖的預(yù)測(cè)效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 急性腦出血病人肺栓塞發(fā)生率 建模組213例急性腦出血病人中，男104例，女109例；年齡37～79（66.5±9.2）歲。驗(yàn)證組82例急性腦出血病人中，男44例，女38例；年齡35～76（65.7±8.8）歲。建模組和驗(yàn)證組發(fā)生肺栓塞的病人分別為59例和12例，急性腦出血病人肺栓塞總發(fā)生率為24.07%（71/295）。

2.2 急性腦出血病人合并肺栓塞影響因素的單因素分析 基于肺栓塞發(fā)生情況將建模組病人分為肺栓塞組（59例）和非肺栓塞組（154例）。急性腦出血病人合并肺栓塞影響因素的單因素分析結(jié)果見表1。

2.3 急性腦出血病人合并肺栓塞影響因素的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)因素（年齡、糖尿病、臥床時(shí)間、深靜脈血栓、慢性肺部疾病、外科手術(shù)史）作為自變量，將急性腦出血病人合并肺栓塞情況作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥65歲、患糖尿病、臥床時(shí)間≥7 d、發(fā)生深靜脈血栓、存在慢性肺部疾病、有外科手術(shù)史是急性腦出血合并肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

2.4 急性腦出血病人合并肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立與驗(yàn)證 基于急性腦出血病人合并肺栓塞的危險(xiǎn)因素建立急性腦出血病人合并肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，見圖1。驗(yàn)證該模型發(fā)現(xiàn)，建模組和驗(yàn)證組的校正曲線與理想曲線較為接近，說(shuō)明該模型準(zhǔn)確性較高，見圖2、圖3。建模組和驗(yàn)證組的C?index分別為0.881[95%CI（0.858，0.904）]和0.843[95%CI（0.805，0.881）]，說(shuō)明構(gòu)建的模型具有較高的預(yù)測(cè)性和區(qū)分度。見圖4、圖5。

3? 討論

肺栓塞和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的不同時(shí)期表現(xiàn)，深靜脈血栓形成發(fā)病隱匿，常發(fā)生于大腿深靜脈內(nèi)，肺栓塞是血栓隨血流到達(dá)肺部阻塞血管，其起病急，致死率較高[8]。血栓形成的三大原因包括血管管壁病變、血液成分改變和血流動(dòng)力學(xué)改變，任何能引起血管、血液異常的因素都可能導(dǎo)致血栓形成，引發(fā)肺栓塞[9]。肺栓塞最常見的檢查方法有血D?二聚體檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、CT血管造影、胸部X線檢查、肺血管造影等，其中，肺血管造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，具有高靈敏度和高特異度，但這種侵入性檢查往往會(huì)給病人帶來(lái)不同程度的風(fēng)險(xiǎn)；而臨床診斷肺栓塞常采用的血D?二聚體檢測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅却嬖谔禺惗燃办`敏度欠佳等不足，臨床誤診、漏診率較高[10]。尋求一種安全性較高的工具，及早了解肺栓塞的危險(xiǎn)因素，及早診斷及實(shí)施干預(yù)，對(duì)改善肺栓塞病人預(yù)后、降低肺栓塞死亡率有重要意義。

急性腦出血合并肺栓塞的影響因素是多方面的[11?12]。本研究中急性腦出血病人的肺栓塞發(fā)生率為24.07%，影響因素分析結(jié)果表明，年齡≥65歲、患糖尿病、臥床時(shí)間≥7 d、發(fā)生深靜脈血栓、存在慢性肺部疾病、有外科手術(shù)史是急性腦出血合并肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。①年齡≥65歲的老年人機(jī)體新陳代謝較年輕人緩慢，細(xì)胞水分減少，易出現(xiàn)血液流速緩慢、血液高凝狀態(tài)；老年人免疫功能減弱，往往合并多種慢性疾病，如高血壓、高血脂等，可能損傷血管壁，使血管狹窄，腦出血后極易形成血栓，發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。②糖尿病血管病變是糖尿病病人的常見并發(fā)癥之一，已有研究表明，急性腦出血住院病人中糖代謝異常發(fā)生率為68.7%，其中糖尿病為42.3%[14]。糖尿病病人血液長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)，極易導(dǎo)致其血液黏稠度增高，損傷全身大血管及微血管，易形成血栓，導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生[15]。③臥床時(shí)間長(zhǎng)的病人缺乏運(yùn)動(dòng)，肌肉泵功能減退，使病人下肢血液流速減慢，易形成下肢靜脈血栓，增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已有研究顯示，不同臥床時(shí)間病人的肺栓塞發(fā)病率有較大差異，臥床時(shí)間越長(zhǎng)肺栓塞發(fā)生率越高[16]。因此，肺栓塞病人應(yīng)嚴(yán)格按照臨床要求確定具體的臥床時(shí)間，避免血栓形成，病情加重。④85%～95%的肺栓塞栓子來(lái)自深靜脈血栓，深靜脈血栓形成與肺栓塞實(shí)質(zhì)上是同一疾病的不同部位、不同階段的臨床表現(xiàn)，深靜脈血栓面積較大且質(zhì)地松軟，與血管壁黏合不緊密，且下肢深靜脈管腔因缺少瓣膜而閉塞不完全，形成的血栓易脫落，經(jīng)血液循環(huán)可引起肺栓塞[17]。⑤存在慢性肺部疾病是急性腦出血合并肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可能與慢性肺部疾病會(huì)導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常、肺動(dòng)脈高壓有關(guān)。病人本身處在慢性缺氧狀態(tài)，易出現(xiàn)血液淤堵，加之急性腦出血的存在，增加了血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。⑥外科手術(shù)術(shù)后病人血管損傷、血液黏稠呈高凝狀態(tài)，通常需要臥床休息，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成；且手術(shù)創(chuàng)傷易發(fā)生感染，炎癥因子大量釋放損傷血管；此外，術(shù)中止血藥物的過(guò)量使用也是血栓形成的原因之一，可增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

列線圖又稱諾莫圖，是在多因素回歸分析基礎(chǔ)上，使用多個(gè)臨床指標(biāo)，采用帶有分?jǐn)?shù)高低的線段，基于多個(gè)變量的值預(yù)測(cè)某個(gè)臨床結(jié)局[20]。本研究在Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上得出肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（年齡≥65歲、患糖尿病、臥床時(shí)間≥7 d、發(fā)生深靜脈血栓、存在慢性肺部疾病、有外科手術(shù)史），構(gòu)建急性腦出血合并肺栓塞的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，經(jīng)Bootstrap自抽樣驗(yàn)證顯示該模型預(yù)測(cè)效能較好。列線圖將復(fù)雜的回歸方程轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單且可視的圖形，使預(yù)測(cè)模型更具可讀性，快速預(yù)測(cè)合并多種危險(xiǎn)因素的急性腦出血病人發(fā)生肺栓塞的概率，可幫助臨床醫(yī)師制定有效的治療方案，減少肺栓塞發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]? VELTKAMP R，PURRUCKER J.Management of spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosci Rep，2017，17（10）：80.

[2]? 王泳，高亞利.出血性卒中患者康復(fù)期下肢深靜脈血栓臨床特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2018，13（7）：648-651.

WANG Y，GAO Y L.Analysis of clinical characteristics and risk factors of lower extremity deep venous thrombosis in hemorrhagic stroke during rehabilitation phase［J］.China Journal of Emergency Resuscitation and Disaster Medicine，2018，13（7）：648-651.

[3]? YOUSUF T，BRINTON T，AHMED K，et al.Tissue plasminogen activator use in cardiac arrest secondary to fulminant pulmonary embolism[J].J Clin Med Res，2016，8（3）：190-195.

[4]? 侯鳳，張濤，李振坤，等.血細(xì)胞參數(shù)在肺栓塞診斷預(yù)后中的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2017，22（1）：159-161.

HOU F，ZHANG T，LI Z K，et al.Application progress of blood cell parameters in the diagnosis and prognosis of pulmonary embolism［J］.Journal of Clinical Pulmonary Medicine，2017，22（1）：159-161.

[5]? 黃思泓，黃楚欣，唐菲，等.淀粉樣腦血管病的影像診斷與鑒別診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2020，54（5）：501-504.

HUANG S H，HUANG C X，TANG F，et al.Diagnostic imaging and differential diagnosis of cerebral amyloid angiopathy［J］.Chinese Journal of Radiology，2020，54（5）：501-504.

[6]? 王曉芳，張運(yùn)劍，劉春萍.三種評(píng)分體系對(duì)急性肺血栓栓塞癥預(yù)后評(píng)估的比較[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（10）：1158-1163.

WANG X F，ZHANG Y J，LIU C P.Comparative study of three clinical scoring systems in patients with acute pulmonary thromboembolism[J].Chinese Journal of Emergency Medicine，2018，27（10）：1158-1163..

[7]? 趙瑩，孟杰，冷琦.簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、簡(jiǎn)化Geneva評(píng)分在疑似肺栓塞住院患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)刊，2016，51（4）：62-65.

ZHAO Y，MENG J，LENG Q.The application of simplification of Wells and Revised Geneva Score in inpatients with suspected pulmonary embolism［J］.Chinese Journal of Medicine，2016，51（4）：62-65.

[8]? DELLUC A，TROMEUR C，LE VEN F，et al.Current incidence of venous thromboembolism and comparison with 1998：a community-based study in Western France[J].Thromb Haemost，2016，116（5）：967-974.

[9]? ZLLER B，DE FRUTOS P G，DAHLBCK B，等.靜脈血栓栓塞研究的既往與現(xiàn)今及未來(lái)[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，39（10）：733-738.

ZLLER B，DE FRUTOS P G，DAHLBCK B，et al.Research in the field of venous thromboembolism：history，current perspectives and future directions［J］.Chinese Journal of Laboratory Medicine，2016，39（10）：733-738.

[10]? 吳繼雄，李海云，瞿建春，等.64排CT與DSA在急診肺栓塞患者診斷中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（12）：1968-1971.

WU J X，LI H Y，QU J C，et al.Application of 64-slice CT angiography and digital subtraction angiography in the diagnosis of pulmonary embolism［J］.Hainan Medical Journal，2017，28（12）：1968-1971.

[11]? 邵慧軍，楊雯，程興，等.自發(fā)性腦出血急性期并發(fā)無(wú)癥狀肺栓塞的診斷和治療[J].浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（1）：78-80.

SHAO H J，YANG W，CHENG X，et al.Diagnosis and treatment of asymptomatic pulmonary embolism in acute stage of spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Zhejiang Medical Journal，2019，41（1）：78-80.

[12]? OTITE F O，KHANDELWAL P，MALIK A M，et al.Ten-year temporal trends in medical complications after acute intracerebral hemorrhage in the United States[J].Stroke，2017，48（3）：596-603.

[13]? 葛曉敏，杜磊，馬建華.影響中青年急性缺血性卒中腦血管狹窄的危險(xiǎn)因素研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2018，13（2）：62-65.

GE X M，DU L，MA J H.The risk factors for acute ischemic stroke in young and middle-aged patients with cerebrovascular stenosis［J］.Neural Injury and Functional Reconstruction，2018，13（2）：62-65.

[14]? PENDHARKAR S A，ASRANI V M，XIAO A Y，et al.Relationship between pancreatic hormones and glucose metabolism：a cross-sectional study in patients after acute pancreatitis[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2016，311（1）：G50-G58.

[15]? 曾艾，葛肖艷.彩色多普勒超聲在診斷糖尿病下肢血管病變的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016，18（1）：34-35.

ZENG A，GE X Y.Value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of diabetic lower extremity vascular disease［J］.Chinese Journal of Medicinal Guide，2016，18（1）：34-35.

[16]? 李亞寧，劉素彥.深靜脈血栓致肺栓塞患者臥床時(shí)間的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（13）：1918-1921.

LI Y N，LIU S Y.Research progress of time in bed of pulmonary embolism patients caused by deep vein thrombosis［J］.Chinese Journal of Modern Nursing，2016，22（13）：1918-1921.

[17]? 郭治宇，陸磊，張浩.下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的肺內(nèi)血栓分布及抗凝治療的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（9）：1493-1495;1585.

GUO Z Y，LU L，ZHANG H.Distribution of blood clots in lung and anticoagulation therapy in patients with lower extremity deep vein thrombosis combined acute pulmonary embolism［J］.Chinese Journal of General Practice，2017，15（9）：1493-1495；1585.

[18]? 李亞珍，傅應(yīng)云，穆雪鹍.影響急性肺栓塞預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2016，36（11）：1368-1372.

LI Y Z，F(xiàn)U Y Y，MU X K.Correlation analysis of acute pulmonary embolism prognosis［J］.Journal of Nanjing Medical University（Natural Sciences），2016，36（11）：1368-1372.

[19]? TEMGOUA M N，TOCHIE J N，NOUBIAP J J，et al.Global incidence and case fatality rate of pulmonary embolism following major surgery：a protocol for a systematic review and meta-analysis of cohort studies[J].Syst Rev，2017，6（1）：240.

[20]? KAMAT A M，BRIGGMAN J，URBAUER D L，et al.Cytokine panel for response to intravesical therapy（CyPRIT）：Nomogram of changes in urinary cytokine levels predicts patient response to bacillus calmette-guérin[J].Eur Urol，2016，70（1）：e26.

（收稿日期：2021-04-23；修回日期：2022-12-24）

（本文編輯 陳瓊）