李美晨 陳訓婷 仇麗霞

Abstract? Objective：To explore relationship between decubitus position of severe patients with mechanical ventilation and their central venous pressure（CVP）.Methods：Nine severe patients with mechanical ventilation admitted to department of critical care medicine of a tertiary grade A hospital in Datong city were selected as study subjects.CVP was measured at four fixed time points every day with four kinds of decubitus position.Generalized estimating equations was established by selecting uncertain operation correlation matrix.Results：Decubitus position was related to CVP measurement.There was no significant difference in CVP values between half decubitus position with head of the bed raised by 30° and supine position（P=0.272），and the CVP values of the two decubitus position were highly correlated（r=0.751，P<0.001）.The CVP value of position with head of the bed raised by 30° combined with left side decubitus 30° was about 5.564 cmH2O lower than that of the supine position（P<0.001），with a large deviation.The CVP value of position with head of the bed raised by 30° combined with right side decubitus 30° was about 0.800 cmH2O lower than that of the supine position（P=0.031），When measured at 21：00，became older，and the CVP value was higher in position with head of the bed raised by 30° combined with right side decubitus 30°，the heart rate and respiratory rate were faster in position with head of the bed raised by 30° combined with right side decubitus 30°，24 h input and output amount was less，the CVP value of supine position was higher.The predictive effect of generalized estimating equations on CVP value of supine position was better than that of direct substitution with CVP value of position with head of the bed raised by 30° combined with right side decubitus 30°（t=2.181，P=0.033）.Conclusions：Severe patients with mechanical ventilation who can not measure CVP value in supine position can consider take the CVP value of half decubitus position with head of the bed raised by 30° as the estimated value of the CVP value of supine position first.they can also consider to measure CVP value of position with head of the bed raised by 30° combined with right side decubitus 30°，and estimate the CVP value of supine position by prediction model proposed in this study.

Keywords? mechanical ventilation； severe patients； central venous pressure； posture； generalized estimating equations； nursing

摘要? 目的：探討機械通氣危重病人不同臥位與中心靜脈壓（CVP）的關(guān)系。方法：選取大同市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的9例機械通氣危重病人作為研究對象，每日4個固定時點進行4種臥位的CVP測量，選擇不確定作業(yè)相關(guān)矩陣建立廣義估計方程。結(jié)果：臥位與CVP測量值有關(guān)，床頭抬高30°半臥位與平臥位CVP值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.272），兩種臥位CVP值高度相關(guān)（r=0.751，P<0.001）；床頭抬高30°左側(cè)30°臥位CVP值比平臥位約低5.564 cmH2O（P<0.001），偏差較大；床頭抬高30°右側(cè)30°臥位的CVP值比平臥位約低0.800 cmH2O（P=0.031），在21：00測量、年齡較大及床頭抬高30°右側(cè)30°臥位的CVP值較大、心率和呼吸頻率較快、24 h出入量較少，平臥位的CVP值較高，且廣義估計方程對平臥位的CVP值預(yù)測效果好于用床頭抬高30°右側(cè)30°臥位的CVP值直接替代（t=2.181，P=0.033）。結(jié)論：不能采用平臥位測量CVP值的機械輔助通氣危重病人可首先考慮將床頭抬高30°半臥位的CVP值作為平臥位CVP值的估計值；其次，可考慮采取床頭抬高30°右側(cè)30°臥位測量CVP值，并利用本研究提出的預(yù)測模型對平臥位CVP值進行估計。

關(guān)鍵詞? 機械通氣；危重病人；中心靜脈壓；體位；廣義估計方程；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.06.007

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指平臥位時胸腔內(nèi)上腔靜脈和下腔靜脈壓力，可對急危重癥病人的循環(huán)血容量、右心功能、前負荷及心包壓塞做出有效評估，指導臨床輸血、補液等[1]。但由于平臥位會使心功能衰竭、呼吸衰竭等病人腹壓及靜脈回心血量增大、心肺負擔加重、生命體征劇烈波動，使脊柱畸形病人感到十分痛苦、精神高度緊張、CVP值偏高，增加機械通氣病人誤吸風險，故一般情況下危重癥病人常采用床頭抬高30°～45°臥位，無法順利實現(xiàn)CVP測量。已有研究顯示，體位改變對健康人CVP無明顯影響[2]，但對血容量不足的病人而言，45°臥位時CVP值明顯低于平臥位[3]。對于機械輔助通氣的危重病人，床頭抬高30°時不同臥位的CVP值與平臥位間的關(guān)系尚不明確。廣義估計方程（generalized estimating equations，GEE）是分析縱向數(shù)據(jù)下響應(yīng)變量是離散的或非負的回歸問題的常用方法，其考慮了數(shù)據(jù)相關(guān)性，不受缺失數(shù)據(jù)和重復(fù)測量次數(shù)的影響[4]。本研究利用廣義估計方程模型研究危重病人CVP特征，旨在為不能采用平臥位的危重病人尋找一種滿足床頭抬高30°情況下代替平臥位測量CVP的合理體位或估計方法，為臨床提供準確的CVP測量指導。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 選取大同市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的9例機械通氣危重病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置中心靜脈置管且管路通暢；③醫(yī)囑指示監(jiān)測CVP值；④病情穩(wěn)定、心功能正常、循環(huán)功能穩(wěn)定、情緒穩(wěn)定；⑤允許取任意臥位。排除標準：①使用血管活性藥物；②脊柱畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 不同體位零點及臥位的確定[5] 采用手控電動式病床，床頭可在0°～65°間自由升降，將床頭抬高程度以床頭懸掛的量角裝置顯示角度為準，同時使病人臀部位于床體升降支架關(guān)節(jié)軸正上方，以免病人身體下滑，造成實際角度小于預(yù)期角度。①平臥位：以右心房水平（即第4肋間腋中線水平位置）為標準零點，并標于病人體表。②半臥位：同平臥位。③左側(cè)臥位：病人借助海綿墊枕取左側(cè)30°臥位，依據(jù)方程得出左側(cè)30°臥位時零點位于第4肋間線與距床面XL＝b×sin30°+c×cos30°（b為右心房距離左側(cè)腋前線的距離，c為標準零點距離床面的垂直距離）高度時的界面交點，并以記號筆標記于病人胸壁，床頭抬高30°時以此標記點為零點。④右側(cè)臥位：病人借助海綿墊枕取右側(cè)30°臥位，依據(jù)方程得出右側(cè)30°臥位時零點位于第4肋間線與距床面XR＝a×sin30°+c×cos30°（a為右心房距離右側(cè)腋前線的距離）高度時的界面交點，并以記號筆標記于病人胸壁，床頭抬高30°時以此標記點為零點。

1.2.2 CVP測壓方法及流程 按照CVP標準流程進行測量[6]。測量步驟：①病人取平臥位，先測量心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，再測量CVP值；②床頭抬高30°半臥位，休息5 min，再次測量上述5項指標；③床頭抬高30°左側(cè)30°臥位，休息5 min，測量上述5項指標；④床頭抬高30°右側(cè)30°臥位，休息5 min，測量上述5項指標；⑤記錄病人24 h出入量。

1.3 觀察指標 病人年齡、性別、CVP測量時點（09：00、13：00、17：00、21：00）、臥位（平臥位、床頭抬高30°半臥位、床頭抬高30°左側(cè)30°臥位、床頭抬高30°右側(cè)30°臥位）、不同體位下的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、CVP值以及每個時點病人24 h出入量（入量-出量-800）。

1.4 統(tǒng)計學方法 廣義估計方程于1986年由Liang和Zeger提出，是在廣義線性模型和重復(fù)測量數(shù)據(jù)中，運用準似然估計方法估計參數(shù)的一種用于分析相關(guān)性數(shù)據(jù)的回歸模型[7]。估計方程 的估計方法為0，其中，是的一致性估計值，0=是維向量。采用擬似然函數(shù)法，通過迭代求解方程獲得參數(shù)的估計值。由于是的函數(shù)，需要在求解的同時用穩(wěn)健估計方法求得。令為1個維對角矩陣，其第個對角元素是，是第個樣本作業(yè)相關(guān)矩陣，的作業(yè)協(xié)方差矩陣記作：。重復(fù)測量指標包括每天4個測量時點、4種臥位、入院后時間；響應(yīng)變量為CVP值；解釋變量為性別、年齡、CVP測量時點、臥位、入院后時間、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、24 h出入量，檢驗水準為α=0.05。采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，作業(yè)相關(guān)矩陣選擇unstructured。

2? 結(jié)果

2.1 機械通氣危重病人基本特征 9例機械輔助通氣危重病人中，男7例，女2例；年齡26～75（50.3±15.9）歲。

2.2 機械通氣危重病人CVP值的分布情況 9例危重病人4種體位4個時點4 d共測量248個CVP值，其中，男性CVP值占77.4%（192例次），女性占22.6%（56例次）；21：00的CVP值占27.4%，其他3個時點的CVP值各占24.2%；入院后第1天和第2天CVP值最多，分別占38.7%、33.9%，第3天占22.6%，第4天較少，占4.8%；連續(xù)測量3 d CVP值的病人最多，占54.8%，只測了1 d CVP值的最少，占6.5%；測量次數(shù)最少的病人2 d內(nèi)3個時點共測量了12個值，測量次數(shù)最多的病人4 d內(nèi)11個時點共測量了44個值，每次在4種體位下都進行了測量。248個CVP值的分布情況詳見表1。

2.3 機械通氣危重病人生命體征及CVP值情況 機械通氣危重病人在各測量時點的心率為60～137（98.2±17.4）/min，呼吸為11～29（17.0±2.8）/min，收縮壓為94～170（126.8±16.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓為50～102（75.4±11.1）mmHg，血氧飽和度為97%～100%（99.8±0.6）%，24 h出入量為-2 228～1 613（-343.7±813.5）mL，平臥位CVP值為7～22（13.6±3.4）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），床頭抬高30°半臥位CVP值為7～21（13.3±3.5）cmH2O，床頭抬高30°左側(cè)30°臥位CVP值為 1～17（8.1±3.9）? cmH2O，床頭抬高30°右側(cè)30°臥位CVP值為5～24（12.9±4.4）cmH2O。

2.4 基于廣義估計方程的CVP值影響因素 以CVP值為因變量，以病人年齡、性別、各測量時點生命體征（心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、24 h出入量）、臥位等為自變量，作業(yè)相關(guān)矩陣為不確定相關(guān)矩陣，建立廣義估計方程，模型質(zhì)量檢查準則（quality inspection criteria，QIC）為2 912.296。表2顯示，排除其他因素的影響，臥位與CVP相關(guān)，故需分別研究各體位CVP值與平臥位的關(guān)系。

2.4.1 床頭抬高30°半臥位與平臥位CVP值的關(guān)系 表2結(jié)果顯示，床頭抬高30°半臥位與平臥位CVP值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.272）。床頭抬高30°半臥位與平臥位的CVP值平均水平分別為13.3 cmH2O和13.6 cmH2O，兩種體位的CVP值高度相關(guān)，提示可以用床頭抬高30°半臥位CVP值代替平臥位。但床頭抬高30°半臥位CVP值大的一側(cè)有2個離群點，故在實際應(yīng)用中需注意按照標準流程操作。床頭抬高30°半臥位與平臥位CVP值的關(guān)系見圖1。

2.4.2 床頭抬高30°左側(cè)30°臥位與平臥位CVP值的關(guān)系 表2結(jié)果顯示，床頭抬高30°左側(cè)30°臥位CVP值低于平臥位（P<0.001），排除其他因素的影響，床頭抬高30°左側(cè)30°臥位CVP值比平臥位約低5.564 cmH2O；實測結(jié)果也顯示，床頭抬高30°左側(cè)30°臥位CVP實際值較平臥位約低5.5 cmH2O，偏差較大。提示不宜采用床頭抬高30°左側(cè)30°臥位CVP值代替平臥位，即使采用模型預(yù)測的方法，也可能精度較低。

2.4.3 床頭抬高30°右側(cè)30°臥位與平臥位CVP值的關(guān)系 表2結(jié)果顯示，床頭抬高30°右側(cè)30°臥位CVP值低于平臥位（P=0.031），排除其他因素的影響，床頭抬高30°右側(cè)30°臥位CVP值比平臥位約低0.800 cmH2O；實測結(jié)果也顯示，床頭抬高30°右側(cè)30°臥位CVP實際值較平臥位約低0.7 cmH2O，偏差可以接受。進一步研究床頭抬高30°右側(cè)30°臥位的CVP值與其他因素的關(guān)系，以建立合理的預(yù)測模型。以平臥位CVP值為因變量，以病人性別、年齡、床頭抬高30°右側(cè)30°臥位的CVP值及生命體征（心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、24 h出入量）為自變量，選擇不確定作業(yè)相關(guān)矩陣，采用后退法建立最優(yōu)廣義估計方程。模型QIC為319.732。由表3可知，年齡、測量時點、床頭抬高30°右側(cè)30°臥位的CVP值、心率、呼吸、24 h出入量與平臥位CVP值有關(guān)。年齡越大平臥位CVP值越高，09：00和17：00的CVP值均低于21：00，且床頭抬高30°右側(cè)30°臥位的CVP值越大、心率和呼吸頻率越快、24 h出入量越少，平臥位的CVP就越高。平臥位CVP值廣義估計方程參數(shù)估計及檢驗結(jié)果見表3。

繪制平臥位CVP的廣義估計方程標準化殘差圖，結(jié)果顯示，殘差呈均勻分布，滿足線性回歸方程的條件。利用床頭抬高的信息預(yù)測平臥位CVP值的模型為：平臥位CVP值=0.299+0.033×年齡-1.441×測量時點為09：00-2.062×測量時點為17：00+0.506×床頭抬高30°右側(cè)30°臥位CVP值+0.027×床頭抬高30°右側(cè)30°臥位心率+0.194×床頭抬高30°右側(cè)30°臥位呼吸-0.001×24 h出入量。平臥位CVP的廣義估計方程標準化殘差見圖2。

為了說明利用廣義估計方程對平臥位CVP值的預(yù)測效果，進一步計算床頭抬高30°右側(cè)30°臥位的CVP值與平臥位CVP值的實際偏差，并與模型殘差進行配對t檢驗，兩法偏差的偏離度差異有統(tǒng)計學意義（t=2.181，P=0.033），利用床頭抬高30°右側(cè)30°臥位CVP值等有統(tǒng)計學意義指標的廣義估計方程對平臥位CVP值預(yù)測，結(jié)果顯示比實測值高約0.065 cmH2O，而實測值比平臥位實測值低約0.681 cmH2O。

3? 討論

危重癥病人CVP受到多種因素影響，不同體位的CVP重復(fù)測量數(shù)據(jù)具有相關(guān)性，但存在某時點數(shù)據(jù)缺失或重復(fù)測量次數(shù)不同的問題，廣義估計方程不僅可以通過作業(yè)相關(guān)矩陣考慮重復(fù)測量數(shù)據(jù)的相關(guān)性，而且不受缺失數(shù)據(jù)和重復(fù)測量次數(shù)不等的限制，可以對影響因素進行合理分析。機械輔助通氣危重癥病人依賴呼吸機通氣支持，潮氣量恒定，胸腔內(nèi)臟器間壓力關(guān)系變化與平臥位相差不大[8]。本研究顯示，床頭抬高30°半臥位與平臥位CVP值差異無統(tǒng)計學意義，可以用床頭抬高30°平臥位CVP值代替平臥位。機械輔助的正壓通氣條件下，左側(cè)臥位對心臟影響較大。本研究顯示，床頭抬高30°左側(cè)臥位的CVP值較平臥位低約5.5 cmH2O，偏差太大，故不宜采用床頭抬高30°左側(cè)30°臥位CVP值代替平臥位。機械輔助通氣右側(cè)臥位對心臟及胸腔內(nèi)臟器壓力影響較小，雖然床頭抬高30°右側(cè)臥位的CVP值與平臥位有差別，較平臥位約低0.7 cmH2O，偏差可以接受。因此，在綜合其他因素影響后，本研究建立的廣義估計方程可以很好地對平臥位的CVP值進行預(yù)測，其精度高于直接替代方法。

4? 小結(jié)

不能采用平臥位測量CVP值的機械輔助通氣病人可以首先考慮將床頭抬高30°半臥位的CVP值作為平臥位CVP值的估計值；如病人不能采取床頭抬高30°半臥位，也可考慮采取床頭抬高30°右側(cè)30°臥位測量CVP值，并利用本研究提出的預(yù)測模型對平臥位CVP值進行估計。

參考文獻：

[1]? 林韋華.體位護理預(yù)防機械通氣相關(guān)性肺炎的研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學，2001.

LIN W H.Study of posture nursing proventing ventilator-associated pneumonia[D].Shanghai：Second Military Medical University，2001.

[2]? MCGEE S R.Physical examination of venous pressure：a critical review[J].American Heart Journal，1998，136（1）：10-18.

[3]? AMOROSO P，GREENWOOD R.Posture and central venous pressure measurement in circulatory volume depletion[J].The Lancet，1989，334（8657）：258-260.

[4]? 李雪原，張雪雷，仇麗霞.廣義估計方程處理重復(fù)測量數(shù)據(jù)的參數(shù)解釋[J].中國藥物與臨床，2015，15（2）：167-170.

LI X Y，ZHANG X L，QIU L X.Parameter interpretation of generalized estimating equations on repeated measurement data[J].Chinese Remedies & Clinics，2015，15（2）：167-170.

[5]? 陳訓婷.無機械通氣狀態(tài)下床頭抬高30°時不同臥位CVP值的關(guān)系[J].現(xiàn)代養(yǎng)生，2018（12）：54-55.

CHEN X T.In the state of no mechanical ventilation state，the relationship between different lying CVP values when the bed is raised 30°[J].Health Protection and Promotion，2018（12）：54-55.

[6]? 張波.急危重癥護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：196.

ZHANG B.Speed and critical care school[M].Beijing：People's Health Publishing House，2012：196.

[7]? 朱玉，王靜，何倩.廣義估計方程在SPSS統(tǒng)計軟件中的實現(xiàn)[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2011，28（2）：199-201.

ZHU Y，WANG J，HE Q.Realization of generalized estimation equation in SPSS statistical software[J].Chinese Journal of Health Statistics，2011，28（2）：199-201.

[8]? HO K M，JOYNT G M，TAN P.A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients[J].Crit Care Med，1998，26：461-464.

（收稿日期：2022-03-06；修回日期：2023-03-02）

（本文編輯 陳瓊）