張珉，王旭光，張忠，薄威，王瑩

（沈陽醫(yī)學院基礎(chǔ)醫(yī)學院病理解剖學教研室，遼寧沈陽 110034）

病理學是研究疾病病因、發(fā)病機制、病理變化、結(jié)局及轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學基礎(chǔ)學科，同時又是一門聯(lián)系臨床醫(yī)學的“橋梁課程”，具有很強的實踐性。病理學實驗教學是學生理解和獲取病理學知識的主要途徑和重要環(huán)節(jié)，但傳統(tǒng)的病理實驗教學中學生被動參與，學習積極性不高，學習效率較低。以能力為導(dǎo)向的醫(yī)學教育（competency-based medical education，CBME）基于對患者照護、醫(yī)學知識儲備、以實踐為基礎(chǔ)的學習和進步、職業(yè)素質(zhì)等核心勝任能力架構(gòu)，以結(jié)果為導(dǎo)向進行課程設(shè)計、實施與評價，強調(diào)以學生為中心，倡導(dǎo)個性化彈性分配學習時間，注重學習的結(jié)果與能力的展現(xiàn)與提升［1-2］。以CMEB 為代表的現(xiàn)代醫(yī)學教育改革理念為醫(yī)學人才能力培養(yǎng)與提升提供了新的思路。為提升病理學實驗課教學效果，加強病理學與臨床課程的銜接，我們開展了以能力為導(dǎo)向的，模擬臨床工作實際場景，突出臨床應(yīng)用色彩的病理學實驗課教學改革，希望能夠進一步增強學生學習的主動性，提高學生綜合能力及崗位勝任力，使其成長為高水平的醫(yī)學人才。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在某醫(yī)學院校2019 級本科臨床醫(yī)學專業(yè)7～10 班中，隨機選取8 班、9 班共64 人為對照組，7班、10班共65人為試驗組，2組學生當時均處于大學二年級下學期，正在進行病理課學習，均為同一任課教師，學習進度、學習課時相同，2組的學生年齡、性別、入學成績差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)方法授課，由教師帶領(lǐng)學生復(fù)習理論課的相關(guān)知識，示教講解標本病變，通過病例分析進行臨床病理聯(lián)系分析并答疑，之后由學生結(jié)合實習指導(dǎo)自行觀察標本，并繪制典型病變切片的鏡下改變，教師進行批改。

1.2.2 試驗組 開展以能力為導(dǎo)向的病理學實驗課臨床化教學改革，具體實施方案如下。（1）在線實驗教學平臺的建設(shè)與使用：為了培養(yǎng)學生自主學習、獨立思考及解決問題的能力，教學團隊依托“超星學習通”等APP 在線建設(shè)了病理實驗教學平臺，提供數(shù)字化標本庫、情景化模擬的臨床病理討論（cinical pathological conference，CPC）案例、教學PPT 等學習資源，并設(shè)置學習引導(dǎo)問題指導(dǎo)學生課前自學。（2）數(shù)字化標本庫的建設(shè)：病理切片經(jīng)高分辨率設(shè)備掃描后制作成數(shù)字化切片本，大體標本實物經(jīng)360°全方位拍攝后制作成數(shù)字化大體標本，上傳至病理實驗教學平臺，通過軟件模擬再現(xiàn)實物標本的觀察過程，并配有注釋及適當?shù)奈⒁曨l講解，方便學生自行觀察學習。（3）CPC 案例編寫：臨床工作中的CPC 一般由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病或有學術(shù)價值的尸檢病例進行綜合分析、討論。其目的在于汲取診治教訓，提高診治水平，促進醫(yī)學診療科研及教育事業(yè)的發(fā)展，也可應(yīng)用于實際教學工作中［3］。為了提升學生綜合能力及職業(yè)素養(yǎng)，教學團隊根據(jù)教學大綱要求，收集并整理常見病、多發(fā)病臨床病例詳細資料，編寫了系列化案例開展模擬CPC。每個案例均包括詳細的病史、輔助檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、出院小結(jié)及數(shù)字化切片等內(nèi)容，并設(shè)置問題引導(dǎo)學生分析、診斷，部分案例還與病理組織切片制作及診斷實操訓練相銜接，學生既可動手制作切片，又可進一步完成診斷。我們還將醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)道德等思政內(nèi)容融入CPC 案例中，加強對學生的素質(zhì)培養(yǎng)，注重立德樹人，使學生樹立社會主義核心價值觀。為了增加病例的代入感，我們聯(lián)合附屬醫(yī)院病理科醫(yī)師，在CPC 病例中增加了臨床工作場景Vlog 視頻，情景式再現(xiàn)臨床工作過程，特別是重現(xiàn)病理診斷過程，有利于提升學生學習興趣，了解臨床工作基本步驟及特點，為早期接觸臨床打下基礎(chǔ)。（4）課前在線學習：每個教學班隨機分為4 個學習小組，每組7～8 人，每名學生利用教學平臺的學習資源，于課前在線完成對標本的觀察及相關(guān)知識的學習，對典型病變切片的鏡下改變畫圖并上交。學習小組通過查閱資料，合作完成CPC 案例的分析、討論，并回答案例后的問題。在學習過程中如果遇到無法解決的問題可以在線與教師交流討論。（5）線下翻轉(zhuǎn)課堂：教師針對在線學習過程中學生集中反饋的問題進行答疑，并適當梳理相應(yīng)知識點，指導(dǎo)學生進行病理知識的歸納總結(jié)。之后每個小組選派代表主持模擬CPC，所有人共同參與討論，教師對學生進行引導(dǎo)與啟發(fā)，之后進行總結(jié)、答疑并通過小測驗和提問等方式檢測學生學習效果，強化學生對病理知識的理解。下課前，教師還會根據(jù)學生的表現(xiàn)進行點評及形成性評價，督促學生及時調(diào)整學習狀態(tài)，從而獲得理想的學習效果。（6）切片制作與診斷實操訓練：為進一步提升學生動手操作、溝通及團隊協(xié)作能力，我們在部分章節(jié)的實驗課增設(shè)了病理組織切片制作、染色及診斷等實操訓練內(nèi)容，并與模擬CPC 場景中的病理診斷內(nèi)容相銜接，由教師指導(dǎo)學生以小組為單位自主完成各項操作，重現(xiàn)案例中的臨床病理診斷工作流程，熟悉基本實驗操作步驟及質(zhì)量控制標準。

1.3 課程效果評價 評價體系包括：（1）學期末開展學生對課程滿意程度的調(diào)查問卷，課上發(fā)放并回收問卷，學生回答全部問題并上交視為有效。通過問卷調(diào)查學生對課程設(shè)置的滿意程度、教師教學能力與效果的滿意程度、學生自身能力與素質(zhì)提升的認可與滿意度，共計3 個維度、14 個問題，滿意程度按非常滿意、比較滿意、一般、不滿意、非常不滿意統(tǒng)計。滿意率=（非常滿意人數(shù)＋比較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。本次共發(fā)放調(diào)查問卷129 份，收回129 份，回收率100%。問卷信度分析結(jié)果：Cronbach's α系數(shù)0.795，效度分析結(jié)果：KMO=0.794，Bartlett球形度檢驗P＜0.05。（2）實驗課考試及期末考試，對比分析2組學生的成績。2組學生的考試均采用相同試卷，試題中增加了綜合性、分析性及應(yīng)用型試題比例，尤其是實驗考試中增加了模擬臨床的病例綜合分析試題，試題適當簡化文字描述內(nèi)容，不直接給出定性的表述，而是提供化驗單及影像學檢查照片等臨床檢測結(jié)果，尤其是提供數(shù)字化的病變大體標本及鏡下切片圖片等病理診斷資源，由學生自行分析并判斷檢測結(jié)果的臨床病理意義，最終給出明確診斷?？荚囍攸c考核學生應(yīng)用病理學及相關(guān)學科知識分析并解決臨床問題的能力，所有試卷統(tǒng)一評分標準，統(tǒng)一閱卷。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組學生的病理實驗課考試成績及期末理論考試成績均高于對照組學生（P＜0.01），見表1。

表1 2組學生病理實驗考試成績及期末考試成績比較（±s，分）

表1 2組學生病理實驗考試成績及期末考試成績比較（±s，分）

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調(diào)查問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，試驗組學生對課程的總體滿意度，對批判性思維的培養(yǎng)的滿意度，對創(chuàng)新能力、動手能力的培養(yǎng)以及對課程的挑戰(zhàn)性滿意度均高于對照組（P＜0.05），其余調(diào)查問題的滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 調(diào)查問卷統(tǒng)計2組學生課程滿意率比較［n（%）］

3 討論

傳統(tǒng)的病理實驗教學多以教師帶領(lǐng)學生觀察、識別病變組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化為主，這種模式凸顯了4方面的缺點：（1）課程較為枯燥，學生的學習興趣普遍較低，抄襲實驗課作業(yè)現(xiàn)象嚴重，很難達到實驗課的教學目的；（2）實驗教學理念滯后，仍停留在學生被動學習、記憶為主的基礎(chǔ)上，缺乏主動探究式學習，不利于能力的培養(yǎng)；（3）實驗教學局限于病理學學科本身，忽視了其橋梁課程的特性，割裂了醫(yī)學基礎(chǔ)課與臨床課程的有機聯(lián)系，不利于臨床思維的培養(yǎng)，妨礙學生早期接觸臨床；（4）傳統(tǒng)的病理實驗考核多以對標本病變的診斷為主，導(dǎo)致學生死記硬背的現(xiàn)象明顯，無法深入理解病變機制、機能代謝障礙、形態(tài)學改變、功能障礙及臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系，缺乏應(yīng)用所學知識解決實際問題的能力，其動手操作能力更為低下。

為解決上述問題，本次教學改革通過引入CMEB 理念，強調(diào)醫(yī)學知識儲備、以實踐為基礎(chǔ)的學習和進步、人際溝通、職業(yè)素質(zhì)等核心能力的培育，強化病理學與臨床課程的銜接，突出臨床應(yīng)用特色，綜合采用在線學習、翻轉(zhuǎn)課堂、模擬CPC、病理組織切片制作及診斷實操等方式，對病理實驗教學的課程設(shè)計、實施與考評進行了改革。試驗組學生病理學期末理論考試成績優(yōu)于對照組，提示本教學改革可改善學生的學習效率，提升學習效果。尤其在注重實際應(yīng)用能力的病理實驗課考試中，試驗組學生成績依舊高于對照組，提示以病理診斷為切入點，循序漸進地提升學生分析解決臨床實際問題能力的教學改革模式是可行的，這對學生早期接觸臨床并建立臨床思維大有益處。而調(diào)查問卷結(jié)果也反映出學生對課程設(shè)置及自身能力與素質(zhì)的提升效果較為滿意，提示學生對開展以能力為導(dǎo)向的病理實驗課臨床化教學改革較為認同，教學改革具備較好的學生基礎(chǔ)，可持續(xù)深入進行下去。

本項教學改革取得了一定成效，其原因是多方面的。（1）為保證病理實驗課堂有充分的時間進行病例分析、翻轉(zhuǎn)課堂及病理檢驗實操訓練，將傳統(tǒng)的病理實驗教學主體內(nèi)容（復(fù)習、標本觀察及作圖）前置于線上平臺，由學生課前自學，線下采用翻轉(zhuǎn)課堂模式，強調(diào)以學生為中心開展教學活動，有效拓展了教學的時間與空間，提高了教學效率；學生提前進行知識的鞏固復(fù)習及預(yù)習，有利于培養(yǎng)學生自主學習、獨立思考及解決問題的能力。在線學習資源的建設(shè)利用，還解決了傳統(tǒng)實驗教學模式下，學生離開實驗室后無法接觸標本的問題，如果某些知識點掌握不牢固，學生可以多次在線學習，不斷復(fù)習鞏固，這也契合了CMEB 既注重結(jié)果，又強調(diào)個性化，彈性學習的理念。（2）在傳統(tǒng)的翻轉(zhuǎn)課堂中，如果學生僅對標本涉及的病理改變進行討論分析，容易因基礎(chǔ)知識的遺忘、臨床知識儲備匱乏而導(dǎo)致學習深度與廣度不足。而本項教學改革由學生模擬醫(yī)師角色進行CPC，既需要其牢固掌握既往學習的醫(yī)學基礎(chǔ)知識并加以靈活運用，也需要學生提前適度了解臨床診斷、治療的相關(guān)知識，無形中提高了學習難度及挑戰(zhàn)性，可充分調(diào)動學生學習的積極性，倒逼學生增加學習深度及廣度，培養(yǎng)學以致用，綜合分析問題并解決問題的能力［4］。傳統(tǒng)實驗課的病例分析內(nèi)容以文字描述為主，無法模擬還原臨床工作實境，特別是缺少數(shù)字化的化驗單、影像學檢測及病理檢測結(jié)果，難以有效檢驗并提升學生分析問題解決問題的能力。模擬CPC 案例中各類輔助檢查結(jié)果的判讀、臨床意義的分析、疾病診療方案的制定及治療效果的評判等專業(yè)課內(nèi)容在大學二年級尚未開課學習，對于學生來說頗有難度，需要教師在案例編寫時合理設(shè)置并適當簡化臨床信息，并引導(dǎo)學生用已經(jīng)掌握的病理學等醫(yī)學基礎(chǔ)學科的知識分析、解釋臨床問題，既有利于強化學生對醫(yī)學基礎(chǔ)知識的理解與應(yīng)用，也利于培養(yǎng)其應(yīng)用能力，并為其早期接觸臨床，建立臨床思維打下堅實基礎(chǔ)。模擬CPC 還將思政內(nèi)容融入實驗課教學，有助于學生提升個人修養(yǎng)，樹立正確的人生觀、價值觀，培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風［5］。

學生在教師指導(dǎo)下以小組為單位，配合完成組織切片制作、染色及診斷等實操內(nèi)容，與模擬CPC 場景中的病理診斷內(nèi)容自然銜接，有較強的代入感，可增加學生學習興趣，并了解常規(guī)病理診斷工作流程，為未來臨床工作中與病理科室的協(xié)作配合打好基礎(chǔ)。實操環(huán)節(jié)的開展也有利于培養(yǎng)學生科學精神、科研興趣、動手能力及團隊協(xié)作精神，為更高層次的人才培養(yǎng)目標即培養(yǎng)卓越好醫(yī)生服務(wù)。

綜上所述，以能力為導(dǎo)向的病理實驗課臨床化教學改革充分將線上、線下課堂相結(jié)合，拓展了學生參與病理實踐教學的時間與空間，提高了授課效率。以臨床實境模擬為特色的病例分析教學有效地提升了學生學習的積極性、主動性，重點培養(yǎng)了學生應(yīng)用所學知識解決臨床實際問題的能力及動手實操能力，并兼顧培養(yǎng)了溝通協(xié)作能力及職業(yè)素養(yǎng)，也為學生早期進入臨床打下了堅實的基礎(chǔ)。