程峰，李磊，竇賀賀，姜海，邱兆磊*，陳輝，王磊，王振杰，吳曉飛

（1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽蚌埠 233004；2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院；3. 蚌埠醫(yī)學(xué)院教務(wù)處；4. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科）

急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中一門多專業(yè)交叉的新興學(xué)科，也是一門重要的必修主干課程。急診就診患者往往發(fā)病急、病情重、變化快，及時正確的診斷和治療極為重要。因此，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中，教師需要將疾病特點、臨床經(jīng)驗教授給學(xué)生，增強學(xué)生急救技能，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維應(yīng)變能力。急診醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容多而學(xué)時數(shù)少，教學(xué)壓力較大，急診醫(yī)學(xué)除了涉及多學(xué)科理論知識外，又是實踐性很強的學(xué)科，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、深靜脈穿刺、呼吸機等，學(xué)生必須通過反復(fù)練習(xí)才能完成對內(nèi)容的掌握。傳統(tǒng)的教學(xué)形式是“灌輸式”被動教育，學(xué)生只能靠死記硬背，這樣不但容易遺忘，也不利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更不利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。問題式教學(xué)法（problem-based learning，PBL）在教學(xué)中取得較滿意的效果，近年來興起的仿真模擬人教學(xué)在規(guī)培生、實習(xí)生帶教中可以提高教學(xué)效果［1］，培養(yǎng)臨床思維，鍛煉臨床技能［2］，提高教學(xué)效果［3］。本研究探討將PBL、網(wǎng)絡(luò)、高仿真模擬人結(jié)合傳統(tǒng)授課四位一體化教學(xué)是否能在本科生教學(xué)中取得良好教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機抽取蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2019 級教學(xué)班100 人作為研究對象，分為教學(xué)改革組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組50 人。其中教學(xué)改革組男生32 人，女生18 人；傳統(tǒng)教學(xué)組男生29 人，女生21 人。2 組學(xué)生性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有學(xué)生均已完成所有基礎(chǔ)課程及內(nèi)外婦兒等主要臨床課程的學(xué)習(xí)。

1.2 教學(xué)方法 2 組分別進行2 周8 課時的教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)組采用班級多媒體授課，共進行4 個課時學(xué)習(xí)，播放操作視頻，提供網(wǎng)站，學(xué)生課后可自行觀看，后4 個學(xué)時實驗課時教師使用普通模型進行操作演示，學(xué)生分組自行練習(xí)；教學(xué)改革組采用PBL-網(wǎng)絡(luò)-高仿真模擬人結(jié)合傳統(tǒng)授課四位一體化教學(xué)法，前4 課時用于PBL 教學(xué)，后4課時進行高仿真模擬人操作訓(xùn)練課。教學(xué)改革組具體教學(xué)方法如下：（1）PBL 教學(xué)法：教學(xué)改革組由專任教師編寫PBL 教案。針對課程內(nèi)容采用設(shè)問-討論-總結(jié)三段式教學(xué)。提前1 周將病例和討論提綱通過微信群發(fā)給學(xué)生。學(xué)生預(yù)習(xí)思考提綱中的問題，并查閱文獻(xiàn)，也可提出新的問題。將所有學(xué)生分為5 組（每組約10 人），以病例為基礎(chǔ)進行討論，討論后各小組學(xué)生推選代表發(fā)言，教師歸納總結(jié)、點評和答疑。（2）網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的應(yīng)用：教師根據(jù)相應(yīng)教學(xué)內(nèi)容，將網(wǎng)絡(luò)上經(jīng)過篩查的相關(guān)動畫、視頻、科普文章或者自制視頻動畫等在課程中播放、講解，并上傳微信群，供學(xué)生提前或者課后學(xué)習(xí)，例如心肺復(fù)蘇、氣管插管等。教學(xué)改革組在學(xué)習(xí)涉及這些技術(shù)操作的章節(jié)時應(yīng)用多媒體軟件和播放錄像。（3）高仿真模擬人應(yīng)用：教學(xué)改革組后4 課時的實驗課，使用高仿真模型，用于練習(xí)心肺復(fù)蘇、氣管插管規(guī)范化操作訓(xùn)練。

1.3 考核 課程結(jié)束后傳統(tǒng)教學(xué)組和教學(xué)改革組學(xué)生均參加統(tǒng)一進行的理論考試和技能考核。理論考試100 分（包括理論知識+病例分析）、急救技能考核100 分（心肺復(fù)蘇、氣管插管）。心肺復(fù)蘇評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）判斷4 分；（2）體位4 分；（3）胸外心臟按壓36 分：正確的手掌位置8 分；標(biāo)準(zhǔn)有效的按壓措施24 分；按壓/通氣4 分；（4）打開氣道8 分；（5）人口呼吸24 分；（6）復(fù)蘇效果評價4 分；（7）考核者提問20 分。氣管插管評分標(biāo)準(zhǔn)：適應(yīng)證（10 分）、禁忌證（10 分）、術(shù)前準(zhǔn)備（10 分）、操作過程（50 分）、術(shù)后處理（10 分）、注意事項（10分）。心肺復(fù)蘇、氣管插管總分乘以0.5作為技能考核分?jǐn)?shù)。

1.4 教學(xué)效果及滿意度評分 學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力由學(xué)生自主評價，臨床思維能力和積極性由教師評價，滿分10 分。教師對學(xué)生滿意度由教師評價，學(xué)生對老師滿意度、學(xué)生自我滿意度由學(xué)生自主評價，滿分100分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學(xué)生成績考核結(jié)果比較 教學(xué)改革組的理論考試成績、技能考核成績、總成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組學(xué)生成績考核結(jié)果比較（±s，分）

表1 2組學(xué)生成績考核結(jié)果比較（±s，分）

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2.2 2 組學(xué)生教學(xué)效果的比較 教學(xué)改革組學(xué)習(xí)興趣評分、積極性評分、自主學(xué)習(xí)能力評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.05），2 組臨床思維能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組學(xué)生教學(xué)效果比較（±s，分）

表2 2組學(xué)生教學(xué)效果比較（±s，分）

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2.3 2 組學(xué)生與教師滿意度評分比較 教學(xué)改革組學(xué)生對教師滿意度評分、教師對學(xué)生滿意度評分、學(xué)生自我滿意度評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.01）。見表3。

表3 2組學(xué)生及教師滿意度評分比較（±s，分）

表3 2組學(xué)生及教師滿意度評分比較（±s，分）

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3 討論

PBL 教學(xué)法以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，教師引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、圍繞某臨床問題進行討論，帶著問題去學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生根據(jù)教師擬定的評價標(biāo)準(zhǔn)進行客觀地總結(jié)評價，利于個性化教學(xué)［1-2］，培養(yǎng)其自學(xué)、分析解決問題及自主創(chuàng)新能力。PBL 案例在描述技巧上更貼近真實情境，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)習(xí)記憶牢靠［3］，保持學(xué)習(xí)效果［4］，提高臨床思維［5］及自學(xué)能力［6］。教師需要提前確定教學(xué)目標(biāo)、準(zhǔn)備教案、選擇合適的教學(xué)案例，使專業(yè)知識及臨床技能易于理解、掌握［7］。但是我國目前基于網(wǎng)絡(luò)背景整合的層面對PBL 進行系統(tǒng)研究比較薄弱。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，其已經(jīng)廣泛滲透社會發(fā)展的各個領(lǐng)域。根據(jù)急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)特點，可將微信、QQ、網(wǎng)頁、抖音等社交平臺與急診醫(yī)學(xué)教育結(jié)合起來，將枯燥、抽象的急救知識、操作通過動畫、視頻的方式展現(xiàn)，給學(xué)生全面、直觀的視聽感受，促進學(xué)生主動思考。網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)有視頻等資料經(jīng)過教師篩選、或者自制視頻、動畫、科普文章等經(jīng)過社交平臺推薦給學(xué)生，多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不僅豐富了臨床課程的教學(xué)手段，更重要的是激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，變被動枯燥的學(xué)習(xí)為積極主動的學(xué)習(xí)［8］，顯著提高學(xué)習(xí)效果［9］，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力［10］，提高學(xué)生臨床思維能力［11］，提高學(xué)生掌握程度，提高教師教學(xué)滿意度［12］。

本研究結(jié)果顯示，通過相應(yīng)的教學(xué)改革，學(xué)生學(xué)習(xí)成績明顯提高，不管是理論考試成績還是技能考核成績、總成績，教學(xué)改革組都好于傳統(tǒng)教學(xué)組，說明該改革方式能夠提高學(xué)生對知識掌握能力，對于臨床技能掌握更明顯，能夠結(jié)合多種教學(xué)方式，加深學(xué)生印象，尤其新型社交媒體的參與，像抖音、微信等，方便學(xué)生隨時關(guān)注、學(xué)習(xí)，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，利于學(xué)生理解、記憶，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)成績。這一點與文獻(xiàn)報道［13］相似。

教師及學(xué)生間的滿意度是課堂效果的最好反映之一，也是改善教學(xué)效果的重要一環(huán)，本研究分別統(tǒng)計了學(xué)生對教師、教師對學(xué)生以及學(xué)生自我滿意度，教學(xué)改革組這3個方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，且3個結(jié)果相互呼應(yīng)，提示教學(xué)改革能夠改善教師與學(xué)生間的滿意度［13］，提高教學(xué)效果，且學(xué)生自我滿意度提高，與自主學(xué)習(xí)能力提高相呼應(yīng)。

2組教學(xué)效果比較中，教學(xué)改革組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、積極性、自主學(xué)習(xí)能力評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，說明通過新的教學(xué)方法能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)習(xí)興趣以及自我學(xué)習(xí)的能力，這個結(jié)果與張昭強等［14］研究結(jié)果相似。2 組臨床思維能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床思維能力是一個長期的積累過程，短時間難以達(dá)到良好的效果，但是長期積極主動的學(xué)習(xí)可能會提高臨床思維能力。

混合式教學(xué)將高仿真模擬人教學(xué)提前進入課堂，組織學(xué)生進行演練，授課老師講授、考核，能提高學(xué)生的操作技能，高仿真模擬人教學(xué)具有較好的教學(xué)效果［15］，是一種較好的教學(xué)方法。

綜上所述，急診醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容多、實踐操作多，全部實行PBL 等教學(xué)，課時無法滿足，急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)體系我們還在不斷探索，我們課題組成員一直在不斷地探索新的教學(xué)方法和教學(xué)模式。而PBL-網(wǎng)絡(luò)-高仿真模擬人結(jié)合傳統(tǒng)授課方式的四位一體混合教學(xué)模式更適合急診教學(xué)，該混合式教學(xué)方式更適合急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方式枯燥、教學(xué)實踐多、教學(xué)時間短的特點，能提高急診醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量、滿足教學(xué)課時要求，加強理論與實踐相結(jié)合，提高學(xué)生理論知識、熟練的操作技能和良好的溝通能力，培養(yǎng)出適應(yīng)現(xiàn)代社會需要的綜合型急救醫(yī)學(xué)人才。