柴安 雷榮昌 蔣智升 曲彬彬 郭錦材 李鶴 邵奇

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 長沙 410208；

2.長沙市口腔醫(yī)院口腔頜面外科 長沙 410006；

3.長沙市口腔醫(yī)院藥劑科 長沙 410006

下頜第三磨牙（mandibular third molar，MTM）又稱智齒，常因鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出。隨著人類的進化，頜骨骨量相對小于牙量，頜骨缺乏足夠的空間容納全部恒牙，而MTM是最后萌出的牙齒，因此更容易因萌出空間不足而阻生；此外，發(fā)育、飲食、萌出時間等其他原因也能造成牙阻生[1-3]。因骨組織阻力、術(shù)區(qū)出血、術(shù)野模糊、MTM距離下牙槽神經(jīng)管較近等因素影響[4-6]，MTM拔除難度較大，需在拔除前進行難度評估。目前有多種方法可用來評估MTM的拔除難度，本文就此進行綜述。

1 經(jīng)典分類

1.1 Pell-Gregory分類

1.2 Winter分類

早在1926年，Winter等人根據(jù)MTM牙體長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系分為近中、遠中、垂直、水平等位置，這種方法即Winter分類[13]。

Winter分類在臨床上很常用，可用于大致評估MTM的難度并指導(dǎo)臨床器械的選用，如近中阻生或水平阻生的MTM通常需要使用高速渦輪手機來去除其冠部阻力，而垂直阻生的MTM可能只需要牙挺或牙鉗[14-16]。Robert等[12]發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)生對于Winter分類的掌握有著較好的一致性，常被用于評估MTM的拔除難度。有人提出了一種與Winter分類相似的Wink分類，Wink分類新提出了異位分類，即倒置、頰舌向阻生等難以被常規(guī)納入的分類。

Winter分類適用于判斷MTM的傾斜方向，但是該分類難以獨立使用，這是因為Winter分類僅描述了牙齒的傾斜度，未描述MTM在下頜骨內(nèi)的深度以及與下頜支的距離等，并且缺乏量化分析，故常與其他分類聯(lián)合使用。

2 下頜阻生第三磨牙的新型預(yù)測模型

由于Winter分類及Pell-Gregory分類有很多局限性，因此學(xué)者們在其基礎(chǔ)上進行了大量的研究，并提出了許多新的分類方法。下面就幾種新的分類方法進行介紹。

2.1 Pederson指數(shù)分類

1988年，Pederson在Pell-Gregory分類的基礎(chǔ)上提出了新的分類，判斷MTM拔除難度的方法主要綜合了MTM周圍的空間關(guān)系、MTM在頜骨內(nèi)的深度及其與下頜支的關(guān)系，以此將拔牙的難度系數(shù)分為3~10[16-17]。Akadiri[18]計算出Pederson指數(shù)的敏感性和特異性分別為94.9%和45.59%，指出Pederson指數(shù)在臨床應(yīng)用中具有可重復(fù)性，但實際手術(shù)難度決定于手術(shù)時間，與之相比，Pederson指數(shù)并不是預(yù)測MTM手術(shù)難度的可靠工具。例如，在中等難度的病例中，Pederson指數(shù)與拔牙難度不成正比，但在高難度的病例中Pederson指數(shù)與拔牙難度成正比。當Pederson指數(shù)值較低時，除與MTM所處位置相關(guān)外，其他原因（諸如與下牙槽神經(jīng)的關(guān)系等）可能不會影響拔除難度。此外，Pederson指數(shù)并沒有考慮其他多種相關(guān)因素，如骨密度、頰部彈性、開口度、牙齒倒置等[19-20]。

2.2 Carvalho分類

2011年，Carvalho等[21]通過調(diào)整多變量的方法來評估MTM拔除術(shù)的手術(shù)難度，將多個變量綜合后更能反應(yīng)拔牙的難度，特別是低位的MTM。并提出多根牙或者彎根相較于融合根難度更大；全景片上顯示出牙周有間隙或完全透光的牙相比，牙周毫無間隙的牙拔除難度更大；拔除難度和MTM 與第二磨牙的牙冠和根接觸的程度密切相關(guān)。

更重要的是該方法基于拔牙時所采用的器械及時間進行分類，選擇器械時僅單獨使用牙鉗為低難度，需要去骨為中等難度，在去骨同時需進行分牙操作為高難度。拔牙時間小于15 min為低難度，15~30 min為中等難度，大于30 min則為高難度。Carvalho分類分析了拔牙難度與時間的大致關(guān)系，但是對于時間的分類缺乏科學(xué)依據(jù)，是否能夠以15 min為一個難度梯度來定義拔牙難度值得商榷。

2.3 Juodzbalys-Daugela分類

Juodzbalys和Daugela對既往關(guān)于MTM分類的文章進行綜述，提出了新的分類方法，該分類綜合考慮了MTM與相鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，包括下頜支、第二磨牙、牙槽嵴、下頜神經(jīng)管和牙齒的整體空間位置[22]。臨床應(yīng)用三維體層錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT） 和全景片圖像進行MTM的評估。Juodzbalys-Daugela分類描述了下頜神經(jīng)管與MTM的空間關(guān)系，為拔牙手術(shù)的方案選擇提供參考，提出若MTM穿過或包繞下頜神經(jīng)管，其拔除難度將大大增加，且隨之而來的是拔牙術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會升高，特別是下頜后牙區(qū)的麻木不適。同時，徐光宙等[23]也提出可以用下頜神經(jīng)管作為評估MTM拔除難度的參考。Juodzbalys-Daugela 分類適用于擁有CBCT或者更高精度放射儀器的地區(qū)，但缺乏數(shù)據(jù)驗證其可靠性。

2.4 綜合阻生指數(shù)分類

楚德國[24]于2014年將Winter分類和Pell-Gregory分類相結(jié)合，提出了綜合阻生指數(shù)分類，將拔牙難度分為3~9，其中特別添加了Ⅵ類［即位置比較特殊的類型，例如遠中阻生、倒置阻生、頰（舌）向阻生等］，對于這些特殊阻生類型的MTM不能用常規(guī)方法來評估其拔除難度。研究統(tǒng)計了413例綜合阻生指數(shù)不同分值的阻生牙的拔除時間，結(jié)果表明，隨著指數(shù)數(shù)值的增加，拔牙時間也隨之延長，其中指數(shù)9與指數(shù)3的拔牙時間相差20 min以上。該研究的不足是，在所有413個病例中，指數(shù)9的病例數(shù)量只有9例，數(shù)量太少，缺乏說服力。

2.5 新預(yù)估指數(shù)分類

Zhang等[25]通過數(shù)學(xué)模型和回歸分析探討了年齡、牙根數(shù)量、牙根形狀、骨嵌塞程度、嵌塞角與MTM拔除難度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)相關(guān)系數(shù)最高的是骨嵌塞程度，而相關(guān)系數(shù)最低的是牙根的數(shù)目。與Pederson指數(shù)相比較，新預(yù)估指數(shù)的準確度更高，簡單易用。但該研究基于全景X線片，因此具有二維成像的局限性，若使用CBCT則能有效避免出現(xiàn)圖像的重疊等問題。

2.6 卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類模型

卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類模型是一個深度學(xué)習(xí)模型，通過揭示大量數(shù)據(jù)中的模式來解釋醫(yī)學(xué)圖像的復(fù)雜性。Jeong等[26]讓多名專家根據(jù) MTM的拔除難度進行評價，得出預(yù)期評分，再通過卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型分析得出測量評分，計算模型的測量評分與專家的預(yù)期評分之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，模型測量評分對MTM在骨內(nèi)的深度、MTM與下頜支的關(guān)系和空間關(guān)系的預(yù)測精度分別為78.91%、82.03%和90.23%，因此，術(shù)前通過卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類模型對MTM進行分析可以幫助臨床醫(yī)生預(yù)測拔牙的難度。

3 討論

臨床上最常用的分類方法通常是以下頜第二磨牙以及MTM與下頜升支的距離為參考，Carvalho等[21]的研究表明第二磨牙是評估MTM拔牙難度的重要因素，時間是評估手術(shù)難度的另一個重要因素。

Winter分類和Pell-Gregory分類與醫(yī)生的主觀判斷有關(guān)，不能全面地反映MTM的狀態(tài)，且缺乏具體量化數(shù)值，因此在預(yù)測MTM拔除難度方面并不十分準確，在臨床實際工作中的應(yīng)用受到一定限制。Susarla等[27]在術(shù)前分別進行Winter分類、Pell-Gregory升支分類和Pell-Gregory平面分類，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Pell-Gregory升支分類和平面分類與手術(shù)時間存在顯著的相關(guān)性，而Winter分類與手術(shù)時間無明顯關(guān)系。作者分析這可能是因為在分冠時只要角度選擇正確就可以在短時間內(nèi)迅速解除鄰牙阻力，因此，在評估手術(shù)時間的長短時可以只應(yīng)用Pell-Gregory升支分類和平面分類，而無需使用Winter分類。Robert等[12]經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)Pell-Gregory分類的一致性較低，而Winter分類的一致性較好。這說明在臨床中現(xiàn)有的分類具有較大的人為偏差，特別是Pell-Gregory分類，因此在臨床上評估MTM的拔除難度一般綜合使用多種分類方法和測量方法[28-29]。Chuang等[30]的臨床研究表明，各種分類中的量化分析是非常重要的，這樣能減少人為誤差。

Carvalho分類描述了牙根數(shù)目和牙根彎曲度對MTM拔除的影響，適用于預(yù)估不同類型的牙根對于MTM拔除難度的影響。Juodzbalys-Daugela分類描述了MTM和下頜神經(jīng)管的空間位置關(guān)系，適用于對毗鄰下頜神經(jīng)管的MTM進行評估。Winter分類和Pell-Gregory分類等常規(guī)分類方法均沒有考慮到MTM異位阻生的情況，因此可應(yīng)用綜合阻生指數(shù)分類進行評估。綜合阻生指數(shù)分類及新預(yù)估指數(shù)分類綜合考慮了多種與MTM拔除難度相關(guān)的因素，甚至是時間因素，臨床上適用范圍較廣。

對MTM拔除的難度進行預(yù)測是為了減少可能出現(xiàn)的風險。以拔除時間為例，若手術(shù)的時間超過10 min，患者術(shù)后發(fā)生疼痛的風險將增加2~2.5倍；而當MTM靠近下頜神經(jīng)管時，手術(shù)的時間更長，術(shù)后出現(xiàn)疼痛及下牙槽神經(jīng)損傷的風險更高[31]。這可能與手術(shù)中下牙槽神經(jīng)的暴露有關(guān)，暴露的時間越長則風險越高。

現(xiàn)有MTM的各種新分類方法多是在全景片下進行分析，由于常規(guī)二維圖像上無法避免相鄰組織的重疊和干擾，其分類和分型也存在較大偏差。CBCT具有高分辨率和多視角成像的優(yōu)點，能清楚地反映MTM和鄰近解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，應(yīng)嘗試多應(yīng)用CBCT來進行更精確的分類。

拔牙難度與拔牙器械及拔牙方法有著密切關(guān)系，但現(xiàn)有分類缺少對拔牙方法的歸納，因此在今后的研究中，可嘗試加入不同拔牙方法作為分類的參考因素。

綜上所述，目前評估MTM拔除難度的分類方法主要有Winter分類、Pell-Gregory分類、Pederson指數(shù)、綜合阻生指數(shù)、Juodzbalys-Daugela分類及卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分類模型。常規(guī)的分類法對MTM與周圍組織如阻生深度、與下頜第二磨牙的角度、牙根形態(tài)以及拔除的牙齒數(shù)量等因素進行綜合分析，但存在一定的缺陷，可同時考慮加入其他的相關(guān)因素[32]（如牙周韌帶寬度、軟組織狀況、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗、不同的拔牙方法等），建立新的分類方法。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。