廖洪林 方仲瀚 張艷艷 劉飛 沈頡飛

口腔疾病防治全國重點實驗室 國家口腔醫(yī)學中心 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院修復科 成都 610041

如今，種植牙已成為修復牙體缺失、恢復功能和美學的首選治療方案[1]。雖然錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）、數(shù)字化導板和導航等技術的應用可以減少神經損傷的發(fā)生，但隨著國內牙種植數(shù)量的爆發(fā)式增長，神經損傷日益成為種植修復臨床不能忽視的問題[2-3]。種植神經損傷后引發(fā)的三叉神經創(chuàng)傷性神經病理性疼痛（post-traumatic trigeminal neuropathic pain，PTNP）是口腔臨床的嚴重并發(fā)癥，2020年發(fā)布的第1版口頜面部疼痛國際分類（Ⅰnternational Classification of Orofacial Pain，ⅠCOP）[4]將PTNP定義為：因三叉神經損傷引起的單側或雙側面部或口腔疼痛，并伴有三叉神經功能障礙的其他癥狀和/或臨床體征，持續(xù)或復發(fā)3個月以上。種植術后PTNP一旦發(fā)生將對患者的生活質量造成嚴重影響，且存在療效不佳等臨床問題[5]，對患者個人及社會將造成嚴重的經濟負擔[6]。

因此，牙科臨床醫(yī)生有必要掌握種植術后PTNP的臨床特征及處理對策。本文將對種植術后PTNP的病因、病理機制、臨床特征、診斷和治療方式等進行系統(tǒng)綜述。

1 種植神經損傷及種植術后PTNP 的流行病學特征

種植術后神經損傷的發(fā)生率存在顯著差異，一些研究報告其發(fā)生率為0.5%~37%[7]，而其他研究則提出高達44%的發(fā)生率[8]。種植手術導致的三叉神經損傷中，下牙槽神經最易發(fā)生，其次是頦神經分支和舌神經[1,9]。

種植神經損傷后的感覺功能異常表現(xiàn)包括神經病理性疼痛、感覺遲鈍、感覺喪失等。一項薈萃分析（meta-analysis，MA）報告種植術后神經感覺障礙的風險估計為13.50每百人年（95%置信區(qū)間：10.98~16.03），總體恢復率估計為51.30每百人年（95% 置信區(qū)間：31.2~71.4）[10]。另有研究顯示種植術后短期（術后10 d）神經感覺變化的發(fā)生率為13%，而長期（術后1年）神經感覺變化的發(fā)生率為3%[11]。Renton等[12]對30例與種植手術直接相關的下牙槽神經損傷患者進行了回顧研究，發(fā)現(xiàn)所有患者均出現(xiàn)了神經病變癥狀，50%的病例出現(xiàn)神經病理性疼痛，其中30%出現(xiàn)機械刺激性和熱刺激性異位痛，47%的病例出現(xiàn)感覺異常癥狀，40%的病例出現(xiàn)感覺喪失癥狀。

而種植術后繼發(fā)PTNP的確切流行病學尚不清楚。一項納入1 156名患者的研究[13]結論顯示種植體植入術后的PTNP相對罕見，發(fā)生率為0.3%。且PTNP患者年齡都大于60歲，女性比男性發(fā)生種植術后PTNP的幾率更高。另有研究認為種植術后PTNP的發(fā)生率為8%左右[14]。目前，對于種植術后PTNP發(fā)生率仍缺乏共識，原因可能是以往對種植術后出現(xiàn)的慢性疼痛缺乏統(tǒng)一的命名和普遍接受的診斷標準[4,15]。ⅠCOP的發(fā)布無疑會進一步促進對種植術后PTNP發(fā)生率的統(tǒng)計。

2 PTNP 病因分析及種植導致神經損傷的病因分析

2.1 PTNP的病因

PTNP的核心病因是三叉神經損傷。顱頜面外傷及各種牙科治療，包括局部麻醉注射、根管治療、拔牙、種植牙、正頜手術和其他侵入性手術等都可能造成三叉神經損傷[4]。神經損傷可導致外周和中樞神經系統(tǒng)調控疼痛區(qū)域內的受體、離子通道、神經遞質、神經調質、酶和結構蛋白等基因表達發(fā)生變化[16]，這些改變是導致神經病理性疼痛產生的重要原因。

2.2 種植手術導致神經損傷的病因

種植手術導致的醫(yī)源性三叉神經損傷的病因可分為直接和間接因素兩大類[3]。直接機械損傷包括由種植術前的局麻注射針頭、術中預備鉆頭或種植體植入本身引起的損傷。需注意的是，許多種植預備鉆相應刻度處的實際長度比相應刻度所指示的種植體稍長，若臨床操作者忽略這個因素，在種植窩預備過程中容易損傷神經[7]。此外，由于松質骨阻力低，操作者預備種植窩時易出現(xiàn)鉆頭滑脫而導致神經損傷。拔牙后即刻種植時，操作者為達到理想的初期穩(wěn)定性，可能會傾向于向根尖方向過度預備而導致神經損傷[8]。導致即刻種植出現(xiàn)神經損傷的其他因素包括：拔牙術前分析對種植體植入位置的誤導性測量，以及拔牙過程中導致牙槽嵴頂部分骨量喪失，從而錯誤估計種植體植入深度[17]。

間接神經損傷繼發(fā)于機械或化學損傷因素，包括出血、碎屑擠壓入下牙槽神經管以及炎癥[18]。種植過程中出血過多進而導致神經持續(xù)缺血，造成化學損傷。出血性神經損傷的患病率約為24%[19]。骨碎屑或術后形成的血腫可能導致神經受到壓迫、撕裂或完全切斷而引起損傷。如果鉆頭在操作過程中過熱，或者隨后出現(xiàn)周圍組織炎癥，則可能發(fā)生熱損傷和炎性神經損傷。若局部麻醉劑注射不當，則可能發(fā)生化學性神經損傷[20]。有文獻[21]報道，部分患者在進行種植上部修復后才開始出現(xiàn)神經病變癥狀。這些研究結果表明，在神經已受損傷的情況下，種植體的負荷可能會引發(fā)三叉神經的病變反應，從而在種植修復過程中導致疼痛。

2.3 神經損傷分類

同一神經束內的不同軸突可能受到不同程度的損傷，從而導致混合表現(xiàn)，使診斷變得更加復雜，導致不同的預后發(fā)展[8]。1943年，Seddon[22]根據(jù)神經損傷的程度、恢復時間和預后將神經損傷分為3類：神經機能麻痹（neurapraxia）、軸索斷傷（axonotmesis）、 神經斷傷（neurotmesis）。1953年，Sunderland[23]進一步將神經損傷分為5類，提出了包括其組織學描述和預后的更詳細的分類系統(tǒng)（詳見表1）。

表1 神經損傷的Seddon和Sunderland分類Tab 1 Seddon and Sunderland Classification for neural injury

3 PTNP的病理生理學機制

口腔頜面部的一般軀體感覺主要由三叉神經系統(tǒng)支配[24]。外周感覺信號由感覺纖維傳入，經三叉神經節(jié)（trigeminal ganglion，TG）傳入到延髓腦橋核、三叉神經脊束核等核團，經次級神經元軸突傳遞至丘腦內的神經核團，再由第三級神經元傳遞至大腦皮層感覺中樞。目前關于種植術后PTNP發(fā)生和維持的病理機制研究主要包括外周敏化和中樞敏化[16]。

3.1 外周敏化機制

外周敏化是指神經損傷后，炎癥因子、神經遞質、神經肽等信號分子直接或間接使傷害感受器對傳入信號的敏感性升高，從而導致外周三叉神經感覺信號傳遞通路處于高度敏感狀態(tài)[25]。主要表現(xiàn)為三叉神經節(jié)神經元（trigeminal ganglion neurons，TGNs）的興奮性增加，TGNs中樞突興奮性神經遞質釋放，促進外周傷害性感覺信號的傳入和放大[26]。

當周圍神經受損時，神經損傷部位的各種分子變化會引起細胞反應。例如：在周圍神經損傷部位，促炎介質［如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）α或神經生長因子］的水平上調[27]。TNFα與表達于非損傷神經末梢的TNF受體結合，通過激活蛋白激酶C，導致電壓門控鈉通道（voltage-gated sodium channel，Nav）1.8的興奮電位發(fā)生變化，導致神經元過度興奮[28]。此外，神經損傷后離子通道（如鈉、鈣、鉀離子通道）的表達變化、激活和自發(fā)放電會引起神經元興奮性的變化。例如，神經損傷導致TGNs中電壓門控鉀通道表達降低，鉀電流減少，導致激活閾值降低，進而促進TGNs興奮性[14]。

TG內包括初級傳入神經元的胞體、衛(wèi)星膠質細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等細胞。神經損傷后通過包括細胞因子、神經肽等信號分子激活TG中的細胞間通信。包括：

1）TG中神經元與炎癥細胞的細胞間通訊：三叉神經損傷導致炎癥細胞（包括巨噬細胞）浸潤TG并隨后加速其活化?？诿娌恐車窠洆p傷后，TG中常駐巨噬細胞的增殖加快，并釋放TNFα或P物質（substance P，SP），導致TG神經元興奮性增高，繼而出現(xiàn)口面部疼痛超敏反應（指對正常無害或輕微的刺激產生異常的、過度的疼痛反應）[29]。某些口腔頜面部病理條件會導致浸潤和常駐巨噬細胞的特征性形態(tài)學變化（分支較厚、胞體較大），加速各種神經遞質的釋放。周圍神經損傷后，TG神經元釋放的多種生化介質也介導M1和M2型巨噬細胞的聚集和激活。例如，趨化因子C-C基序配體2從受損TG神經元的軀體釋放，該信號分子可激活TG中積聚的巨噬細胞[30]。

2）神經元-衛(wèi)星膠質細胞的交互對話：近年來，研究發(fā)現(xiàn)TGNs與包繞在其周圍的衛(wèi)星膠質細胞（satellite glial cells，SGCs）間可通過一系列信號分子［如谷氨酸、γ-氨基丁酸、三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）、催產素、SP、降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、白細胞介素-1β（interleukin-1 beta，ⅠL-1β）、TNFα］和相應受體（如N-甲基-D-天門冬氨酸受體、γ-氨基丁酸B型受體、P2Y嘌呤受體14、催產素受體、神經激肽-1受體、CGRP受體、白細胞介素-1受體、腫瘤壞死因子受體）發(fā)生交互對話進而促進TGNs的興奮性，在外周敏化中起著重要作用[31-33]。例如，在三叉神經損傷或炎癥后，TGNs合成神經肽（如SP或CGRP）并釋放，作用于SGCs上的相應受體（神經激肽-1受體、CGRP受體），使SGCs激活[34]。激活的SGCs又在SGCs和TGNs胞體之間的間隙釋放細胞因子，如ⅠL-1β、TNFα，再作用于TGNs上的相應受體（白細胞介素-1受體、腫瘤壞死因子受體），從而加速神經元興奮[31]。SGCs中ⅠL-1β的表達增加通過環(huán)氧合酶2/前列腺素E2/E前列腺酸2受體途徑上調TGNs中電壓門控Nav1.7的表達，使神經元興奮性增加[35]。

3.2 中樞敏化機制

初級傳入神經元傳入的傷害性感覺信號可在三叉神經脊束核等疼痛調控中樞中繼站進一步放大，稱之為中樞敏化[14]?？陬M面部傷害性刺激通過初級傳入TG神經元傳入至三叉脊神經尾側亞核Vc和上頸脊髓C1/C2，導致Vc和C1/C2傷害性神經元敏化。這種疼痛信號的放大是眾多疊加機制的結果。包括如下幾種。

1）許多神經遞質（如谷氨酸、γ-氨基丁酸、SP、神經激肽B、CGRP、生長抑素和其他神經肽）從去極化初級傳入神經的中樞末梢釋放，再與二級神經元上的相應受體結合，導致其去極化和激活[25]。例如，神經損傷時，外周組織釋放神經生長因子和熱休克蛋白，通過初級傳入神經元傳遞到中樞神經系統(tǒng)，并從中樞末梢釋放。Vc和C1/C2中的二級神經元上的相應受體表達增加，這些分子與相應受體結合后，會導致Vc和C1/C2神經元興奮性增強[36]。

2）小膠質細胞激活。如周圍神經損傷后，初級傳入神經元神經末梢或血管釋放ATP，脊髓小膠質細胞中P2X嘌呤受體4表達增加，細胞外Ca2+內流，激活p38-絲裂原活化蛋白激酶通路（phosphorylated 38-mitogen-activated protein kinase，p38-MAPK），使小膠質細胞釋放腦源性神經營養(yǎng)因子，進而激活其二級神經元上的腦源性神經營養(yǎng)因子受體，抑制鉀氯協(xié)同轉運蛋白2，導致二級神經元的去抑制[37]。

3）星形膠質細胞活化。激活的星形膠質細胞中的谷氨酰胺-谷氨酸穿梭被認為是涉及調節(jié)Vc和C1/C2中神經元活動的關鍵機制。星形膠質細胞接收來自初級傳入末梢釋放的谷氨酸，星形膠質細胞激活后產生谷氨酰胺并釋放。谷氨酰胺通過谷氨酰胺轉運蛋白被初級傳入末梢攝取，這個過程又促進從末梢釋放的谷氨酸增加，從而可導致Vc和C1/C2神經元過度激活[30]。

4）小膠質細胞-星形膠質細胞相互作用。如神經損傷后，脂多糖與Toll樣受體4結合，激活p38-MAPK通路，活化的小膠質細胞產生并釋放白細胞介素-18（interleukin-18，ⅠL-18），與星形膠質細胞上的ⅠL-18受體結合，導致核因子-κB的磷酸化增加，從而導致星形膠質細胞活化。ⅠL-18刺激小膠質細胞和星形膠質細胞并誘導產生促炎分子，包括ⅠL-1β、TNFα、環(huán)氧化酶-2等，進一步使二級神經元敏感[14]。

5）抑制性中間神經元減少。三叉神經損傷后，Vc和C1/C2區(qū)抑制性中間神經元（包括γ-氨基丁酸能或甘氨酸能中間神經元）的數(shù)量減少，導致傷害性神經元的興奮性增強。此外，氯化鉀共轉運體2在Vc和C1/C2神經元中下調，氯離子在傷害性神經元中積累，通過抑制性中間神經元作為興奮性神經元，導致傷害性神經元活動增強[38]。

4 種植術后PTNP的臨床表現(xiàn)及檢查

4.1 臨床表現(xiàn)

種植術后PTNP的臨床表現(xiàn)可為自發(fā)性疼痛、誘發(fā)性疼痛、牽涉痛以及陽性癥狀（如感覺異常）和陰性癥狀（如麻木）的組合；患者主訴可為刺痛、鈍痛、燒灼感、搏動感、麻木、腫脹或異物感等癥狀[39]。PTNP一般發(fā)生在神經損傷部位或受累神經支配的遠端皮膚區(qū)域，口內及口外均有報道，也可能出現(xiàn)在非三叉神經支配區(qū)域；通常出現(xiàn)在單側，很少跨越中線，但也有患者出現(xiàn)對側感覺異常，提示雙側中樞神經受累[15]。

4.2 臨床檢查

詳盡的病史采集和臨床檢查是正確診斷種植術后PTNP的前提。臨床檢查可分為主觀和客觀兩大類，主觀檢查包括患者主訴、問卷調查、臨床神經感覺測試、定量及定性感覺測試等，客觀檢查包括神經生理學檢查、影像學檢查等。通常需要多種技術綜合運用來精確診斷種植術后口頜面部神經損傷引起的PTNP。

4.2.1主訴及問卷調查 臨床醫(yī)生需要充分考慮患者在術中和術后主訴的癥狀。例如在局部麻醉過程中患者主訴電擊式感覺可能提示神經損傷，術后6 h局部麻醉應完全消失，此時應該關注患者是否存在感覺異常變化[8]。視覺模擬評分法、神經病理性疼痛評估量表、神經病理性疼痛問卷、PainDETECT問卷，可以用于評估疼痛強度和識別軀體感覺功能改變，但部分研究顯示在識別與三叉神經損傷相關的神經病理性疼痛方面靈敏度和重復性較差[40]。

4.2.2神經感覺臨床測試 三叉神經損傷后神經感覺臨床測試包括針刺覺、痛覺、熱覺、冷覺、銳覺、鈍覺、輕觸覺、兩點辨別覺等，測試結果可用于三叉神經損傷程度的分級[40]。該測試的優(yōu)點為快速易行，所需設備少。缺點是靈敏度較低、特異度中等，因此檢測時應仔細記錄測試的區(qū)域，并應確保按照標準化的方法進行檢測[41]。

4.2.3定量感覺測試和定性感覺測試 定量軀體感覺評估（quantitative somatosensory assessment，QST）是一種基于大量健康個體數(shù)據(jù)庫來判斷軀體感覺變化的嚴格檢測方案，通過給予標準化的傷害性刺激（機械及熱刺激）和對疼痛反應的量化，可以獲得感覺和疼痛感知的一些客觀指標。使用QST監(jiān)測口腔內、外三叉神經感覺功能變化可用于評估植入術后的口腔感覺模式。但受限于QST的技術敏感性及時間、費用等因素，在臨床日常實踐中可能難以實現(xiàn)[42]。而椅旁定性感覺測試則利用臨床醫(yī)師熟悉的工具（棉簽、不銹鋼刮刀和牙科檢查探針或木制牙簽），評估患者對觸覺、針刺痛和溫度覺等的敏感程度，適合軀體感覺功能定性檢測[3]。

4.2.4神經生理學檢測 神經生理學技術是揭示功能喪失的最佳方法，并且可以對陰性體征的原因進行準確定位和分級[43]。在口頜面部，除了神經肌電圖和誘發(fā)電位技術之外，腦干反射記錄提供了三叉神經及面神經系統(tǒng)功能和腦干中參與上下行環(huán)路的重要信息，神經性疼痛評估指南推薦在口頜面部疼痛診斷中采取三叉神經反射檢測，但不能作為特異性的診斷工具[44]。

4.2.5影像學檢查 影像學檢查可以了解神經損傷的程度，但X線片通常不能證明神經損傷的存在。損傷的類型和影像學檢查的類型均會影響結果判讀[8]。一項動物研究發(fā)現(xiàn)，全景片和CBCT圖像都能夠檢測到下頜神經管上壁塌陷和種植體尖端穿透神經管，而先鋒鉆損傷往往只有在使用CBCT時才能辨別[45]。CBCT也可用于評估下頜骨種植術后患者的預后，且影像學參數(shù)與恢復預后有關[46]。一項使用高分辨率磁共振成像評估神經損傷的試驗取得了較好的結果[47]。

5 PTNP的診斷及鑒別診斷

PTNP的ⅠCOP診斷標準[4]為：1）在一個或兩個三叉神經分支分布的解剖區(qū)域內出現(xiàn)疼痛，持續(xù)或間斷性發(fā)作3個月以上，符合標準3）和4）；2）①周圍三叉神經的機械、熱、輻射或化學損傷史；②診斷試驗證實存在引起疼痛的外周三叉神經損傷；3）創(chuàng)傷后6個月內發(fā)病；4）口頜面感覺癥狀和/或體征與三叉神經的解剖學分布相關；5）不符合ⅠCOP或頭痛分類國際標準第3版中其他疼痛診斷類型的疼痛。神經損傷可表現(xiàn)為輕微到嚴重等不同嚴重程度，種植手術是牙科治療可能引起的醫(yī)源性損傷之一。

PTNP 應與以下情況的口面部疼痛相鑒別。

1）牙及牙槽相關解剖結構引起的口面部疼痛：包括由于牙、牙齦、牙周、口腔黏膜、唾液腺、頜骨等結構的疾病、損傷和功能異常導致的疼痛。這是口頜面部疼痛的最常見原因。當出現(xiàn)口頜面部疼痛時，應仔細鑒別疼痛性質，檢查是否存在牙、牙齦、牙周、口腔黏膜、唾液腺、頜骨等結構的異常，如牙髓炎、牙周炎、唾液腺炎癥及腫瘤、頜骨炎癥及腫瘤等[48-49]。

2）口面部肌筋膜疼痛：包括原發(fā)性口面肌筋膜疼痛和繼發(fā)性口面肌筋膜疼痛。原發(fā)性口面肌筋膜疼痛是指不能歸因于其他疾病的咀嚼肌疼痛，伴或不伴功能損害。繼發(fā)性口面肌筋膜疼痛是指由炎癥、感染或肌肉痙攣等潛在疾病引起的肌筋膜疼痛，如肌炎、肌腱炎、肌肉痙攣等?？诿娌考〗钅ぬ弁吹奶攸c是咀嚼肌觸診疼痛，且疼痛與頜骨運動功能相關[50]。

3）顳下頜關節(jié)疼痛：包括原發(fā)性顳下頜關節(jié)疼痛和繼發(fā)性顳下頜關節(jié)疼痛（歸因于關節(jié)炎、關節(jié)盤移位、退行性關節(jié)疾病等的顳下頜關節(jié)疼痛）。特點是疼痛局限于顳下頜關節(jié)區(qū)，發(fā)生在休息時或下頜運動或觸診時，常伴有關節(jié)彈響、雜音及張口型和張口度的異常。影像學可能提示顳下頜關節(jié)的結構紊亂[51]。

4）三叉神經痛：包括原發(fā)性三叉神經痛、繼發(fā)性三叉神經痛和特發(fā)性三叉神經痛。三叉神經痛是一種以周期性發(fā)作的、單側短暫電擊樣疼痛為特征的疾病，發(fā)作突然，疼痛劇烈，局限于三叉神經的一個或多個分支的分布區(qū)域。疼痛通常由無害性刺激引發(fā)，疼痛發(fā)作的持續(xù)時間通常為1 s~2 min[52-53]。

5）頭痛：復發(fā)性口面部疼痛常伴有頭痛，包括偏頭痛、叢集性疼痛、陣發(fā)性面肌疼痛等。應與各種頭痛的臨床特征相鑒別，如偏頭痛表現(xiàn)為陣發(fā)性、單側、搏動性的疼痛，可伴有畏光、惡心、嘔吐等癥狀[15,54]。

6 種植術后PTNP的治療

根據(jù)神經感覺障礙的類型、神經損害的嚴重程度以及患者相關因素，治療方案的選擇有所不同。一般而言，種植術后PTNP的治療可分為藥物干預、非藥物干預、補充替代醫(yī)學、顯微外科手術干預等。

6.1 藥物干預

神經損傷的早期治療應以控制相關炎癥為目標?？煽紤]使用類固醇，隨后或同時使用大劑量非甾體抗炎藥。有研究認為損傷后1周內大劑量使用皮質類固醇可最小化神經損傷病變，并建議在損傷后5~7 d使用逐級減量的皮質類固醇。地塞米松與其他皮質類固醇藥物相比抗炎作用更強[55]。此外，維生素B12、血管擴張劑、利尿劑和抗組胺藥等也可做為輔助用藥[8]。然而對于PTNP，并沒有太多的臨床證據(jù)支持上述用藥的治療效果[56]。

PTNP的藥物治療可考慮局部用藥，其優(yōu)點包括應用于特定部位、可控制吸收率、避免口服途徑和減少全身不良反應等。局部麻醉乳膏利多卡因（5%濃度）可用于急性或慢性疼痛[57]，小劑量辣椒素乳膏可用于神經脫敏[58]。近期局部注射A型肉毒毒素被提出用于治療神經病理性疼痛，但報告稱此療法可能引起短暫的面部不對稱等并發(fā)癥，因此應謹慎操作[59]。

若局部用藥療效不佳，可考慮全身用藥。國際疼痛學會建議將全身用藥作為外周神經病理性疼痛的一線治療，如三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）、選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如帕羅西汀、塞來普蘭等）或抗癲癇藥（如加巴噴丁和普瑞巴林等）[60]。為提高療效并減少不良反應，建議兩類不同藥物聯(lián)合用藥[61]，同時應考慮全身性合并癥、年齡和藥物不良反應等。但總體而言，藥物干預療效有限，通常只能部分緩解疼痛。

6.2 非藥物干預與輔助療法

對于一些有焦慮和抑郁等表現(xiàn)的患者，心理治療（如認知行為療法、感覺再訓練等）有助于提高療效[62]。其他的生理療法，包括超聲刺激、按摩、針灸、臭氧療法、光生物調節(jié)和低水平激光療法等也被報道可用于PTNP的治療，但仍需要更多研究來證明治療效果[63-64]。

6.3 顯微外科手術治療

明確診斷神經損傷后，若患者的感覺障礙持續(xù)3個月以上并呈逐漸惡化的趨勢，就應該考慮進行顯微外科手術[8]。顯微外科干預措施包括多種措施，如神經減壓、直接吻合（神經縫合）和各類神經移植術[65]等。研究表明，大多數(shù)進行顯微外科手術的患者都能夠在一定程度上恢復感覺并改善功能。隨著損傷修復時間的延長，恢復機會逐漸減低，因此手術應盡早進行。手術時機以及術前的視覺模擬評分得分可影響PTNP手術治療的結果[66]。然而，手術也可能造成一些不良影響，需要進一步的研究來明確顯微外科干預的療效[67]。

7 預防

種植手術導致的PTNP是可以預防的。由于現(xiàn)有的治療方法通常不能完全緩解疼痛，并可能產生一些不良影響，因此臨床醫(yī)生必須充分重視PTNP的預防。根據(jù)手術過程或病因分析，預防措施可分為術前、術中和術后三方面。

7.1 術前

應在術前對患者進行風險因素評估?；颊邔ΨN植效果的高期望、女性患者、高齡患者、焦慮、抑郁以及慢性疼痛史可能會增加種植術后PTNP的風險[7]。此外，術前對患者種植位點進行準確的影像學評估（包括全景片、CBCT等）對避免神經損傷和決定種植體位置起著重要作用[68]。同時，應合理規(guī)劃切口類型以及手術類型[69]。此外，與患者的術前交流中，應告知患者在術中的注意事項，如不要隨意閉口或抬手干擾臨床醫(yī)生操作，避免引起醫(yī)生過度預備種植窩，造成神經損傷[8]。術前預先采用鎮(zhèn)痛方法，如麻醉阻滯、術前鎮(zhèn)痛劑處方（阿片類藥物和抗炎藥物），可減少周圍神經的致敏性，從而減少術后疼痛。對于伴有慢性疼痛、睡眠障礙、抑郁、焦慮的患者，上述這些方法可降低他們持續(xù)疼痛的風險[70-71]。

7.2 術中

臨床醫(yī)生必須特別注意安全區(qū)（離重要解剖結構2~4 mm）。在骨量不足的情況下，建議使用短種植體，將損傷風險降至最低。建議在種植床預備期間進行術中X線檢查[72]。如果在預備過程中突然出現(xiàn)落空感，提示此時可能出現(xiàn)頰側或舌側皮質板穿透或下牙槽神經管頂部骨折，必須立即停止手術。當遇到出血、劇烈疼痛或突然落空時，應告知患者神經損傷的可能性[73]。若術中出血較多，建議不要立即放置種植體，待出血減少時再放置種植體[8]。

7.3 術后

建議在術后6~12 h內對患者進行早期隨訪，以發(fā)現(xiàn)是否有潛在神經損傷的癥狀。如果患者自述有神經感覺異常癥狀，則應立即進行適當?shù)霓D診和取出種植體[3]。發(fā)現(xiàn)神經損傷時，建議在最初36或48 h內移除種植體。早期移除植入的種植體（術后48 h前）可以減少神經病變，甚至完全恢復感覺功能。不建議僅為鑒別診斷而將種植體移除，因為侵入性操作甚至可能導致病情惡化[20]。在術后確認神經損傷后，應及時告知患者治療方案和預后[7]。

8 總結

種植手術可能導致三叉神經分支損傷，并可能在損傷后6個月內發(fā)展為PTNP。臨床醫(yī)生必須做好此類并發(fā)癥的預防，盡可能避免損傷的發(fā)生。同時應充分了解神經損傷的體征及癥狀，及時識別并做出正確診斷，并通過藥物治療、手術干預和輔助干預方式治療PTNP。

現(xiàn)有關于PTNP的研究仍存在以下局限性：1）此前的研究可能存在對PTNP的定義、診斷標準不同的問題，而無法很好地在患者中應用推廣，仍需要更多大樣本量的流行病學研究；2）PTNP的診斷標準已明確，但診斷檢測方法不統(tǒng)一。未來還需更多臨床研究，以開發(fā)出更為簡單、高效、成本低廉的診斷檢測；3）目前PTNP的機制仍未完全闡明，未來需要更多針對PTNP的病理生理機制的研究，以在臨床前水平上確定新的藥物靶點；4）PTNP的治療尚無統(tǒng)一對策，且存在治療預后不佳的問題，需要更多的隨機對照試驗以提供臨床循證，改善治療結果。相信隨著ⅠCOP的發(fā)布，未來針對PTNP的研究的不斷增多，有望降低PTNP的發(fā)生率，改善患者的治療預后效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。