楊冬葉 朱萍 吳淑儀

1.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 廣州 510055；

2.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科 廣州 510055

舌是口腔內(nèi)的重要功能器官，參與了言語、咀嚼、吞咽、吮吸、感受味覺和一般感覺等功能活動[1]。舌的位置與口頜功能息息相關(guān)[2-4]。異常舌位是引起口面肌功能紊亂的主要原因之一，在口面肌功能治療中，正確的舌位訓(xùn)練是關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-6]。1918年，Rogers[7]描述了正確的舌位有利于改善鼻呼吸、頜骨發(fā)育和面部外觀。隨著對舌位知識的了解，國外的口面肌功能治療越來越普及，而國內(nèi)關(guān)于舌位知識的介紹極少。因此，本文通過介紹舌位的相關(guān)知識，旨在提高臨床醫(yī)務(wù)工作者對正確的舌位知識的重視，以期為臨床工作的開展提供參考。

1 舌位的定義

1.1 正常舌位

正常舌位包括靜態(tài)和動態(tài)2種情況[3-4]。靜態(tài)舌位又稱靜息舌位/舌休息位，即舌在自然放松時所處的位置。正常情況下，舌尖位于上切牙后約5 mm的切牙乳頭處，又稱N點/腭舌位，即英文字母“N”發(fā)音結(jié)束時舌尖的位置，舌背貼于腭部后牙區(qū)[3,8]。靜息舌位會根據(jù)體位改變，直立姿勢時，舌靠近前磨牙，對口腔前后部位的壓力降低；仰臥位時，舌更靠近磨牙，舌尖靠在上腭前部[9-10]。

臨床上，動態(tài)舌位指吞咽和言語時的舌位[4]。在正常吞咽過程中，為了推動食團(tuán)向后運動，舌尖和舌側(cè)緣必須持續(xù)上抬，與上腭接觸呈馬蹄形，繼而形成一個密封的腔隙，這樣食團(tuán)就不會從前或側(cè)邊漏出；同時，舌中部抬向上腭，進(jìn)行前后向的食物清理運動，把食物向后推至舌根部[11]。另外，舌是最重要的構(gòu)音器官[12]。高級語言產(chǎn)生時，舌和上腭關(guān)系非常密切。舌抬向上腭或緊貼上腭可發(fā)出所有的舌位音。正確的舌位有助于舌以正確的方式將自身的某個部分抬起與上腭接觸并進(jìn)行構(gòu)音[11]。舌運動必須準(zhǔn)確，才能確保舌與牙齒、牙齦、軟硬腭等構(gòu)音部位接觸準(zhǔn)確[11]。

1.2 異常舌位

異常舌位包括靜態(tài)舌位異常和動態(tài)舌位異常[3]。常見的靜態(tài)舌位異常為舌后縮（舌向口咽方向回縮）、舌低位（舌未接觸上腭，并保持在口底位置）及靜態(tài)吐舌（舌前部或側(cè)方與上下切牙、尖牙及前磨牙一半以上的區(qū)域接觸，或者從牙齒之間伸出）[4,6]。動態(tài)舌位異常多見于動態(tài)吐舌，指在移動吞咽固體、液體和唾液等3種介質(zhì)中的任意2種時，出現(xiàn)舌前伸程度、舌施加的力值、舌與牙齒接觸面積明顯增加，也稱吞咽失常、嬰兒式吞咽、異常吞咽[4,6]。多數(shù)研究[2,13-14]顯示：受試者在出生時具有正常的靜態(tài)和動態(tài)舌位，幾乎所有新生兒都是吐舌者，3~6歲逐漸過渡為成熟型吞咽方式[3]。有研究[15]通過巴西南部進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)庫評估547名7~13歲學(xué)齡兒童混合牙列的舌位情況，發(fā)現(xiàn)靜態(tài)舌位異常的兒童比例為35.8%。異常舌位是由不良吞咽習(xí)慣、正畸前后改變、牙缺失或使用義齒等功能性甚至副功能習(xí)慣引起的一種反射，該反射隨年齡增長而逐漸形成[2,13]，青春期和成人期的吐舌發(fā)生率大約在30%[4]。

2 舌位的影響因素

引起口面部肌肉活動改變的遺傳或習(xí)得行為、呼吸模式、牙缺失等因素均會影響舌位[4]。

2.1 遺傳因素

個體的口頜系統(tǒng)基本由遺傳決定，兒童的面部特征及舌習(xí)慣通常與其母親或父親相似[4]。各種復(fù)雜的因素可導(dǎo)致兒童形成異常的舌位，包括：過敏體質(zhì)、舌體異常肥大、舌系帶過短、鼻孔小導(dǎo)致的鼻腔通氣受限、口面肌肉組織張力過大、牙的數(shù)量或大小與口腔大小間的不平衡、高拱的腭弓等[4]。其中，影響舌活動度的最常見先天性發(fā)育缺陷——舌系帶過短常被忽略；舌系帶過短限制了舌向上運動，吞咽時，舌向前而不是向上壓硬腭[16-17]。研究[16-17]顯示：舌系帶過短會干擾靜息唇舌位，舌系帶正常的新生兒，傾向于在休息時保持唇閉合和舌抬高，而舌系帶過短者會阻止舌接觸上腭，并促使唇在靜止時保持略微分開和低舌位。正因為舌系帶過短會導(dǎo)致一系列口頜功能問題，歐美和巴西對舌系帶過短的治療已形成了多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，其中巴西對舌系帶檢查進(jìn)行了立法，要求語言病理學(xué)家對所有新生兒的舌系帶進(jìn)行評估，以便醫(yī)務(wù)工作者早期干預(yù)[18]。然而，國內(nèi)對新生兒舌系帶的篩查工作尚未展開，對舌系帶過短的認(rèn)識仍有待提高。

2.2 喂養(yǎng)方式

臨床上，關(guān)于母乳喂養(yǎng)的宣教主要側(cè)重在母乳的營養(yǎng)、兒童的安全感、產(chǎn)后的恢復(fù)等，而對建立正確舌位的介紹極少。母乳喂養(yǎng)是錯畸形發(fā)生的預(yù)防措施之一，且母乳喂養(yǎng)時間越長，發(fā)生錯畸形的可能性就越小，而奶瓶喂養(yǎng)是錯畸形的誘發(fā)因素[5,19]。母乳喂養(yǎng)和奶瓶喂養(yǎng)的吸吮模式不同，前者有更顯著的肌肉活動，是頜骨正常發(fā)育的基礎(chǔ)，更有利于幫助嬰幼兒建立正確的舌位。母乳喂養(yǎng)嬰兒的口輪匝肌可緊貼乳房形成密封，但單純的負(fù)壓并不足以將乳汁輸送到嬰兒口內(nèi)，嬰兒還需利用雙唇含住乳頭和乳暈，通過下唇和下頜的前后運動擠壓乳暈，舌貼上腭，擠壓乳頭與吮吸交替進(jìn)行，從而吸入乳汁。而奶瓶喂養(yǎng)的嬰兒往往被動地獲得乳汁，這減少了對口腔的刺激，另外舌貼著上腭，擠壓奶嘴，靠頰肌的力量吸吮，從鼻腔和口腔吸入空氣，不利于形成鼻呼吸[3,5,19]。此外，奶瓶的握持方式、奶嘴的孔徑和長度也可能是影響舌位的因素[4,20-21]。平躺著奶瓶喂養(yǎng)、孔徑較大加快了奶液流動，導(dǎo)致嬰兒向前推動舌以防止被噎到，由于伸入過長的奶嘴，嬰兒很難將舌貼在上腭[4]，不利于正確舌位的建立。

2.3 不良口腔習(xí)慣

奶瓶喂養(yǎng)方式不僅會影響正確舌位的建立，也可能導(dǎo)致不良口腔習(xí)慣的形成，進(jìn)一步影響舌位。母乳喂養(yǎng)時間小于6個月與導(dǎo)致口面肌功能紊亂的口腔不良習(xí)慣有直接關(guān)系，而未接受母乳喂養(yǎng)的兒童則面臨更大的風(fēng)險[22]。奶瓶喂養(yǎng)只滿足了嬰兒的饑餓需求，并沒有完全滿足其吸吮需求，因此，奶瓶喂養(yǎng)的嬰兒可能會出現(xiàn)吮指、吮舌習(xí)慣，或者需要使用安撫奶嘴，從而導(dǎo)致唇閉合不全和靜息舌位靠前[3]。另外，一些日常生活形成的不良習(xí)慣，如長期使用吸管杯、含飯/棒棒糖習(xí)慣、咬被子睡覺等均可阻礙舌腭接觸，導(dǎo)致異常舌位。還有一個容易忽視的龐大群體——煙民，其也容易存在異常舌位，可能是叼著煙時，需要使用雙唇和牙齒夾住煙頭，影響了舌與上腭的接觸，舌的休息位受影響了，從而導(dǎo)致異常舌位[23]。

2.4 呼吸方式

口呼吸時，下頜下降致使舌體下降，會引起低舌位[1,15]。過敏性鼻炎、腫大的淋巴組織、肥大的鼻甲、鼻中隔偏曲等都可能使鼻呼吸困難，導(dǎo)致口呼吸的發(fā)生。例如，腫大的扁桃體會使咽腔變窄，為減輕呼吸不暢癥狀，舌體必須前伸，舌根偏離會厭，帶動下頜向前，久而久之，容易形成下頜前突。腺樣體肥大引起鼻呼吸障礙，鼻部通氣量的減少迫使患者口呼吸。當(dāng)腺樣體扁桃體都腫大時，口呼吸者為了維持呼吸道的通暢，進(jìn)一步促使靜息舌位靠前[3]。

2.5 牙缺失或不良義齒

牙缺失相關(guān)的咬合、咀嚼、吞咽和舌的活動空間改變也是導(dǎo)致異常舌位的因素[2,13]。天然牙的缺失不僅會導(dǎo)致咬合改變甚至咬合喪失，也會增加舌的可用空間。由于舌的體積明顯變化，咀嚼和吞咽程序可能會改變。這種逐漸發(fā)展的口頜系統(tǒng)功能障礙可能導(dǎo)致靜息舌位和舌功能的變化。與近期拔牙的無牙頜患者相比，長期無牙頜患者出現(xiàn)舌后縮的比例較高[2]，隨著天然牙數(shù)量的減少，越來越多的患者出現(xiàn)了異常的靜息舌位[13]。某些不良義齒如不良的人工牙排列位置、舌側(cè)基托磨光面形態(tài)和厚度等都也可能影響舌位。

2.6 其他

頭頸部腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、衰老、營養(yǎng)等也可能影響舌位[24]。如舌癌手術(shù)涉及肌肉、神經(jīng)、韌帶等，舌體組織缺損，肌力下降，導(dǎo)致異常舌位。此外，臨床上軟腭缺損長期不修復(fù)的患者，舌根往往上抬，異常的舌位增加了修復(fù)的難度。為了促進(jìn)口腔腫瘤患者術(shù)后口頜功能的康復(fù)，在口面肌功能治療時對患者的舌位進(jìn)行評估指導(dǎo)，使其最大程度地接近正常的生理位置[25]。

3 舌位對口頜功能的影響

舌能否貼著上腭是影響顱頜面正常生長發(fā)育的重要因素之一，舌位會逐漸改變、頜、面的發(fā)育，吞咽模式和咬合關(guān)系等[5]。

3.1、頜、面的生長發(fā)育

表1 不同的舌休息位可能出現(xiàn)的情況對比Tab 1 Different tongue positions and their malocclusions

任何促使靜態(tài)下舌向前、向下的因素，都會使異常吞咽持續(xù)或發(fā)展[5]。異常吞咽時，舌尖接觸前牙腭側(cè)或牙弓，而不是上腭，舌背向下彎曲，且舌根接觸上腭后部和咽前壁，從而導(dǎo)致下頜升頜肌群功能下降，口周肌肉過度收縮[9,31]。吐舌的兒童以水平的舌運動為主，很少用舌尖觸碰硬腭的前部，說話和吞咽時把舌放在前牙之間[27]。吐舌會對下頜及牙齒產(chǎn)生持續(xù)的側(cè)向力，而舌沒有緊貼上腭，加之頰肌的力量，造成上頜發(fā)育不足，可能形成反。向磨牙方向的吐舌習(xí)慣可能導(dǎo)致后牙區(qū)反或開。有些兒童吞咽時，舌從替牙間隙中吐出，阻礙、延緩恒牙的萌出，造成后牙開。與僅有吐舌習(xí)慣的患者相比，有吐舌習(xí)慣、舌休息位靠前的患者更容易出現(xiàn)前牙開的Ⅱ類錯畸形[3]。

3.2 睡眠呼吸障礙

舌位是影響上氣道的因素之一[10,29]。阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是一種與舌有關(guān)的系統(tǒng)性疾病，其重要的發(fā)病因素是伴有靜息舌位、形狀和肌電活動改變的舌肌功能紊亂[15,32]。異常靜息舌位時，舌和舌骨后移，使舌根過于接近咽后壁，加上睡眠時體位改變和肌肉松弛的作用，影響了氣道的通暢[1]。舌系帶過短是OSA的危險因素，其中一個原因可能是舌腭難以接觸，影響上頜骨發(fā)育，進(jìn)而導(dǎo)致睡眠期間的呼吸暫停[16-17]。另外，異常舌位可能增加鼻氣道阻力，導(dǎo)致高睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)[33]。

3.3 顳下頜關(guān)節(jié)功能

異常舌位可能與顳下頜關(guān)節(jié)疾病有關(guān)。正確的靜息舌位有助于保持一個特定的“休息”位置，其可將肌肉活動最小化，將有助于控制肌肉過度使用，從而幫助減輕疼痛[34-35]。另外，糾正舌位可以改善舌骨的位置，降低施加于下頜骨上的肌肉力量，從而避免咬合改變[17]。因此，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的一種常見的保守治療策略是監(jiān)測和控制正確的舌位，以便減少不必要的肌肉活動[35]。臨床上，通過口面肌功能治療幫助顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者建立正確的舌位，可以緩解疼痛不適感[36]。

3.4 義齒功能

異常的舌靜息位會導(dǎo)致義齒固位和穩(wěn)定性不佳[2,13]。de Felício等[37]研究了舌位與義齒穩(wěn)定性的關(guān)系。義齒就位后，與舌緣接觸，舌輕松地充滿口腔，從而密封義齒邊緣，否則可能難以獲得良好的邊緣密封。舌后縮導(dǎo)致義齒舌側(cè)出現(xiàn)較寬的間隙，使覆蓋舌下腺的組織向后移位，從而導(dǎo)致黏膜和義齒間的密封性被破壞，而且緊張的舌肌容易導(dǎo)致義齒不穩(wěn)定[2,13]。

3.5 語音清晰度

異常舌位還會影響正確的發(fā)音[3-4]。如習(xí)慣性上下唇分開、休息位舌靠前的患者，發(fā)“咝”音時發(fā)成齒化音或齒間音；發(fā)舌齒槽音（/d/、/t/、/n/、/l/）時，發(fā)成舌齒接觸音。

4 舌位的評估

臨床上，舌位難以用儀器進(jìn)行測量，醫(yī)務(wù)工作者往往沒有考慮舌位。國外常用的涉及舌位評估的口面肌功能檢查有口面肌功能評分量表（包含了靜態(tài)和動態(tài)的舌位異常：位于牙弓間）[37]、北歐口腔顏面功能評估表（靜態(tài)的舌位異常：可見舌尖位于上下牙之間超過三分之二時間）[38]、口面肌功能病史及臨床功能檢查（言語時的異常舌位：向前或向側(cè)面的吐舌行為；靜態(tài)的舌位異常：低舌位、舌尖低伴舌背高、位于牙弓間）[23]等。有研究[27]采用靜動態(tài)方式細(xì)化了舌位評估方法，具體如下（其中每種方式的第①點為正常舌位，其余均為異常舌位）。

1）靜息舌位：①舌位于與腭部接觸的靜止位置，并延伸至牙槽嵴的腭面；②舌伸入前牙和/或后牙之間；③舌伸向下前牙。

2）吞咽模式：吞咽時①舌與硬腭接觸，舌不與切牙和尖牙接觸，且無唇肌和頦肌活動；②舌尖壓在切牙間；③舌尖抵住下門牙；④舌外側(cè)緣壓在后牙或伸入后牙間。

3）發(fā)/l/、/n/、/d/、/t/音（舌腭音）：①舌尖接觸切牙乳頭；②舌尖抵住前牙或伸入前牙間。

4）發(fā)/s/音（舌齒音）：①舌尖位于下前牙舌側(cè)；②舌尖接觸上前牙；③舌尖伸入前牙間；④舌側(cè)緣位于后牙間。

但上述評估方法只是簡單的篩查，當(dāng)患者有明顯的異常舌位才可被發(fā)現(xiàn)，而且很難定量分析異常的程度和舌位與口腔、牙列之間的關(guān)系，而X線頭顱側(cè)位片結(jié)合舌背顯影技術(shù)可較清晰地判定舌位。

5 異常舌位的治療

異常舌位的治療一般包括4個階段[4,39]：1）形成新的肌肉模式；2）將新的肌肉活動融入功能模式；3）自動生成正確的模式；4）保持習(xí)得模式。目前，臨床有不少研究驗證了在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、睡眠呼吸障礙、錯畸形等口頜系統(tǒng)疾病中，糾正異常舌位有助于提升口面肌功能[3,39]，對舌后縮的受試者采用糾正舌位的訓(xùn)練方法后，患者的下頜全口義齒穩(wěn)定性有明顯改善[2]。然而，能否恢復(fù)正常舌位基于個體的正常解剖基礎(chǔ)和患者良好的依從性。而對于部分客觀條件缺陷如組織缺損和神經(jīng)損傷的患者，通過口面肌功能治療，可以改善舌位，但難以恢復(fù)正常舌位。

6 結(jié)論

舌位受遺傳或習(xí)得行為、呼吸模式、牙缺失等因素的影響，與口頜系統(tǒng)功能密切相關(guān)。考慮到舌的解剖和生理聯(lián)系，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)意識到異常舌位可能導(dǎo)致不同的局部或全身功能障礙，將舌位納入臨床評估中，可以提高治療效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。