胡佳 王秀清 盧國英 黃曉晶

福建醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院/附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科 福建省口腔疾病研究重點實驗室福建省口腔生物材料工程技術(shù)研究中心 福建省高校口腔醫(yī)學重點實驗室福建醫(yī)科大學口腔醫(yī)學研究院 福州 350002

成人根尖發(fā)育不全感染恒牙的治療難點在于形成根尖三維封閉，防止再感染。目前有效的治療方法是通過根尖誘導成形術(shù)或者根尖屏障術(shù)形成根尖封閉。然而根尖誘導成形術(shù)就診次數(shù)多，長期封藥增加牙折風險[1]；根尖屏障術(shù)工作長度不易確定，根尖屏障物止點的位置難以控制。兩種治療方法均不能使牙根繼續(xù)發(fā)育，患牙無法感受外界刺激和自我修復。

再生性牙髓治療（regenerative endodontic procedures，REPs）是基于組織工程學原理的治療方法，目標是消除臨床癥狀和體征，促進牙根繼續(xù)發(fā)育，最終實現(xiàn)牙髓牙本質(zhì)復合體的功能性再生。2013年美國牙髓病學會（American Association of Endodontics，AAE）發(fā)布了牙髓再生操作指南，并分別于2016、2018和2021年予以更新，推動兒童和青少年年輕恒牙感染根管的牙髓再生治療。牙髓再生能力與年齡相關(guān)，對于根尖孔粗大甚至敞開的成人感染性恒牙（≥18歲），REPs是否同樣適用？本文對REPs在成人根尖發(fā)育不全感染恒牙中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，并對其臨床應(yīng)用前景進行討論。

1 REPs 治療成人根尖發(fā)育不全感染恒牙的應(yīng)用基礎(chǔ)

成人恒牙包括成人根尖發(fā)育不全的恒牙和成人根尖發(fā)育完成的恒牙，其中根尖發(fā)育完成的恒牙又稱成熟恒牙。已有臨床病例報道和實驗研究證實REPs可以用于成人感染根管的治療，能促進根尖周病變愈合，并通過體內(nèi)外實驗初步揭示其作用機制。

1.1 生物學基礎(chǔ)研究

REPs利用組織工程學原理，旨在實現(xiàn)牙根繼續(xù)發(fā)育和牙髓牙本質(zhì)復合體的功能性再生，其方法主要分為兩類：外源性干細胞移植和內(nèi)源性干細胞歸巢。

外源性干細胞移植是將干細胞、支架材料和生長因子放入消毒后的根管內(nèi)，以獲得組織的再生。其中，外源性干細胞包括牙源性干細胞（如牙髓干細胞、人脫落乳牙干細胞、牙周膜干細胞和根尖牙乳頭干細胞等）和非牙源性干細胞（如骨髓間充質(zhì)干細胞、脂肪間充質(zhì)干細胞和臍帶間充質(zhì)干細胞等）[2]。

內(nèi)源性干細胞歸巢技術(shù)則包括牙髓血運重建術(shù)和細胞歸巢技術(shù)。前者通過根尖引血帶來種子細胞、生長因子和支架，以獲得牙髓組織再生；后者將復合有生長因子的生物支架材料注入無髓根管，靶向調(diào)控自體干細胞定向遷移至根管內(nèi)并增殖分化。

REPs能否應(yīng)用于成人恒牙的治療，取決于根管系統(tǒng)中能否獲得干細胞。Chrepa等[3]采集了20例成年患者根管內(nèi)血液，檢測間充質(zhì)干細胞標記物的表達，結(jié)果表明刺激根尖出血可將未分化的間充質(zhì)干細胞引入成人恒牙的根管系統(tǒng)中，且干細胞具有成骨的特性。這些標記物的濃度具有很高的變異性，表明除年齡、性別和牙齒類型以外，其他因素也調(diào)節(jié)了干細胞的相對數(shù)量，可能包括病因的性質(zhì)和持續(xù)時間（如根管感染的毒性和持續(xù)時間）。He等[4]分析了成人恒牙REPs治療的潛在生物學基礎(chǔ)，認為成人恒牙新生組織的細胞來源可能包括骨髓間充質(zhì)干細胞和牙周膜干細胞。Arslan等[5]的組織學研究發(fā)現(xiàn)，根尖發(fā)育完成的成熟恒牙REPs治療后，根管內(nèi)新生組織的成分為纖維結(jié)締組織、骨樣組織和血管樣結(jié)構(gòu)等，揭示了成熟恒牙可產(chǎn)生類似于年輕恒牙的新生組織和結(jié)構(gòu)。雖然這不是牙髓組織，但仍是活組織，可能有助于先天免疫系統(tǒng)的重建，從而控制根管系統(tǒng)的再感染。

牙槽骨干/祖細胞和牙周膜干/祖細胞還可能通過細胞歸巢的方式被募集到根管內(nèi)。在組織再生過程中，細胞歸巢包括細胞的募集和分化，并受外源性和/或內(nèi)源性生長因子的調(diào)控。與REPs相關(guān)的生長因子包括粒細胞集落刺激因子、血小板衍生因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、骨形態(tài)發(fā)生蛋白、血管內(nèi)皮生長因子、胰島素樣生長因子等，存在于血凝塊、血小板濃縮物和天然牙本質(zhì)的基質(zhì)中。Ⅰvica等[6]研究發(fā)現(xiàn)：存在于管周牙本質(zhì)的轉(zhuǎn)化生長因子-β1和血管內(nèi)皮生長因子的分布不受年齡和牙根發(fā)育程度的影響，這提示無論是年輕恒牙還是成人恒牙，天然牙本質(zhì)基質(zhì)中均含有豐富的生長因子參與協(xié)調(diào)再生過程。He等[7]研究認為：調(diào)控干細胞歸巢及血管再生的關(guān)鍵分子可能包括Wnt/β-catenin信號通路，該研究利用配體 Wnt3a靶向誘導內(nèi)源性干細胞歸巢，并對小型豬下頜切牙根管內(nèi)新生物進行組織學研究，觀察到牙本質(zhì)、血管及神經(jīng)纖維等形成。Kim等[8]將含有生長因子的膠原支架放入消毒后的人類成熟恒牙根管內(nèi)并植入大鼠背部3~6周，結(jié)果顯示根管內(nèi)有血管、牙本質(zhì)樣組織和神經(jīng)樣組織形成。對細胞歸巢的特異性調(diào)控機制的探索有助于未來實現(xiàn)成人恒牙的功能性再生。

雖然自體間充質(zhì)干細胞是患者自身組織的可靠來源[9-10]，但在自體干細胞數(shù)量或活性不足的情況下，同種異體干細胞的移植也是一種可使用的補充和/或替代方法。人臍帶間充質(zhì)干細胞已被證實具有牙源性分化潛能，以及更強的免疫抑制和新生血管的潛能[11]。優(yōu)化的細胞傳遞系統(tǒng)是成功治療的關(guān)鍵因素，Brizuela等[12]將其包裹于血漿來源的生物材料中，含有生長因子的支架可以為干細胞提供特定的細胞信號，可以維持治療細胞的長期穩(wěn)定。

1.2 臨床研究

20世紀60年代就有報道，將根尖區(qū)血液引入消毒后的成熟恒牙根管內(nèi)，可以促進根尖病變的愈合；后來的研究證實了通過刺激根尖區(qū)出血，可以促進年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育[13]。2017年一項Meta分析[14]比較了REPs與根尖屏障的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：二者在臨床成功率方面的差異沒有統(tǒng)計學意義，且REPs組有79%的患牙牙根繼續(xù)發(fā)育。REPs在年輕恒牙中的廣泛應(yīng)用給成人恒牙的治療帶來新的思路（表1和表2）。2012年，Shah等[15]對成熟恒牙的再生治療進行臨床研究并取得成功。隨后的病例報告和臨床研究[16-18]也表明：將REPs運用于成熟恒牙的治療能消除臨床癥狀和促進根尖病變愈合。Arslan等[19]采用隨機對照研究進一步發(fā)現(xiàn)：REPs與傳統(tǒng)根管治療有相似的臨床成功率，且REPs組有50%的患牙牙髓活力測試陽性，該結(jié)果與既往有關(guān)年輕恒牙的報道[20]一致。Brizuela等[12]使用包裹人臍帶間充質(zhì)干細胞的血漿來源生物材料作為REPs的支架，并在傳統(tǒng)牙髓活力測試的基礎(chǔ)上增加激光多普勒血流測量，結(jié)果同樣表明：REPs 治療成熟恒牙的臨床成功率為100%，且50%的患牙電活力測試陽性。El-Kateb等[21]運用磁共振成像技術(shù)定量評估了成熟恒牙中兩種根尖預備尺寸（0.3 mm/0.5 mm）對REPs療效的影響，結(jié)果表明根尖孔直徑的大小對預后沒有顯著影響。綜合既往的相關(guān)研究，Glynis等[22]的系統(tǒng)綜述全面評估了REPs運用于成熟恒牙的治療依據(jù)，提出REPs可能是治療成熟恒牙牙髓壞死和根尖牙周炎的一種潛在的選擇。

表1 成熟恒牙REPs治療的研究匯總Tab 1 Summary of studies on REPs in mature permanent teeth

成人恒牙在牙根發(fā)育完成之前因齲病、創(chuàng)傷或畸形中央尖折斷等因素引起牙髓壞死，可導致根尖發(fā)育不全或根尖孔敞開。Zhujiang等[28]使用重組人血小板源性生長因子治療成人根尖發(fā)育不全的下頜磨牙，結(jié)果顯示牙根繼續(xù)發(fā)育，牙髓活力測試陽性。Gavi?o Ordu?a等[27]使用血凝塊+富血小板血漿治療3例成人根尖發(fā)育不全的感染恒牙，5年隨訪結(jié)果顯示：根尖病變完全愈合，根尖周可見骨質(zhì)新生，1例（Nolla 8期）牙根長度少量增加；1例（Nolla 9期）根尖孔閉合，但管壁厚度均無明顯變化。Neelamurthy等[26]將REPs運用于年輕恒牙（4例）和根尖孔敞開的成人恒牙（9例）并取得臨床成功，其中66.7%的成人恒牙根尖閉合或牙根發(fā)育，1例牙髓活力測試陽性。此外，一些病例報告[25,27,29,31]描述了REPs在成人根尖敞開的恒牙再治療中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“根尖閉合”是牙根結(jié)構(gòu)最常見的變化。Nosrat等[25]的文獻回顧也表明：REPs是成人根尖發(fā)育不全恒牙再治療病例的一種有效的治療選擇。目前，有關(guān)REPs在成人根尖發(fā)育不全感染恒牙中的運用多為病例系列研究和病例報告，還沒有關(guān)于該主題的分析性和實驗性研究。由于成人根尖發(fā)育不全的恒牙在再生潛能和感染程度方面與成熟恒牙更為接近，但根尖孔更為寬大，因此已有的REPs運用于年輕恒牙和成熟恒牙的證據(jù)可以為其臨床應(yīng)用提供一定的依據(jù)。

2 REPs治療成人根尖發(fā)育不全感染恒牙的挑戰(zhàn)

成人根尖發(fā)育不全感染恒牙在再生潛能、感染程度、牙根發(fā)育程度上均與年輕恒牙不同，故治療面臨更大挑戰(zhàn)。

2.1 成人恒牙與年輕恒牙的異同

恒牙萌出后一般需要經(jīng)歷3年或更長時間才能使牙根發(fā)育完全，患者年齡越大，意味著治療時間遠超過牙萌出后的牙根形成關(guān)鍵時期。干細胞的數(shù)量、功能狀態(tài)以及局部微環(huán)境等也隨之改變。與REPs相關(guān)的內(nèi)源性干細胞主要包括根尖牙乳頭干細胞、牙髓干細胞、炎癥根尖周前體細胞、骨髓間充質(zhì)干細胞和牙周膜干細胞[13]。根尖牙乳頭干細胞雖只存在于牙齒發(fā)育的特定階段，但由于其在根尖炎癥等不利條件下仍可能存活并維持分化潛力，故在年輕恒牙REPs中起重要作用。而成人根尖未發(fā)育完全的恒牙已過了牙根形成的關(guān)鍵時期，長時間的持續(xù)感染狀態(tài)下根尖牙乳頭干細胞是否仍能存活有待探究。此外，年齡相關(guān)的衰老因素影響牙髓干細胞的增殖和分化能力，因此成人恒牙在長期炎癥狀態(tài)下，根尖存在活髓的概率小于年輕恒牙[32]。由于成人根尖發(fā)育不全的恒牙在細胞狀態(tài)和感染程度方面與成熟恒牙更為接近，由此可以推測，在REPs中二者的干細胞來源可能類似，即來自根尖炎癥組織、骨髓或牙周膜組織[4]。這些細胞生成血管化和神經(jīng)化牙髓組織的能力較低，并且隨著年齡的增長，分化能力下降[33]。一項有關(guān)年齡對REPs療效影響的研究[34]表明：年輕組患者在牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖孔縮小方面更有優(yōu)勢。

基于年輕恒牙REPs的綜述表明，牙髓壞死后感染的持續(xù)時間與REPs的預后之間存在聯(lián)系[35]。與年輕恒牙相比，成人恒牙的根管感染時間更長，治療史更為復雜。成人恒牙在長期慢性感染過程中，由于炎癥破壞和防御修復交互作用，可能存在牙根局部發(fā)育停止和局部繼續(xù)生長的特殊表現(xiàn)[36]，導致根尖段形態(tài)不規(guī)則，根管消毒更為困難。Lin等[37]對1顆REPs失敗的年輕恒牙進行組織學分析，可見牙根外吸收，部分吸收區(qū)見骨樣或牙骨質(zhì)樣組織沉積，根管內(nèi)可見炎癥細胞、壞死碎片和細菌生物膜，這一結(jié)果提示RFPs失敗的原因與未控制的感染有關(guān)。如何成功控制根管系統(tǒng)內(nèi)的感染是成人恒牙和年輕恒牙需要共同面對的難題。

與年輕恒牙相比，成人恒牙根尖孔相對較小，血液及干細胞遷移的路徑狹窄。Abada等[38]的研究發(fā)現(xiàn)：根尖孔直徑越大，根尖干細胞數(shù)量越多，新生血管的可能性就越大。而動物實驗[39]則觀察到根尖孔直徑為0.32 mm的根管內(nèi)有新組織長入，且根尖孔的大小不是自體移植后血運重建和新組織生長的決定性因素。Fang等[40]的綜述分析也表明：不同根尖孔直徑（<0.5 mm， 0.5~1 mm，>1 mm）的REPs成功率都高達90%。在本文引用的成人恒牙的REPs相關(guān)研究中（表1和表2），根尖孔直徑范圍為0.25~1.0 mm（成人根尖發(fā)育不全恒牙的根尖孔直徑≥1 mm），臨床成功率為92.3%~100%。目前，對于年輕恒牙或成人恒牙再生的最佳根尖孔直徑還沒有達成共識。

2.2 成人恒牙REPs治療的特殊考量

成功的根管系統(tǒng)消毒是REPs中最關(guān)鍵和最具挑戰(zhàn)性的步驟[41]。在年輕恒牙的REPs治療中，主要通過化學沖洗和根管封藥等方式來消毒根管以保護根尖乳頭干細胞。成人恒牙的根尖孔相對較小，尤其是成熟恒牙，根尖已發(fā)育完成，單純化學沖洗能否徹底消毒未預備根管的根尖三分之一區(qū)域存在疑問。Verma等[42]認為缺乏機械清創(chuàng)可能導致根管感染清除不佳，并通過研究證明了殘留的細菌生物膜會影響牙本質(zhì)釋放轉(zhuǎn)化生長因子-β1，因而可能對REPs的結(jié)果產(chǎn)生負面影響。為獲得最佳的組織再生結(jié)果，更好的消毒程序是必要的。在有關(guān)成人根尖發(fā)育不全恒牙的病例報告中均提及少量預備根管；在成熟恒牙的相關(guān)研究中，均使用機械預備，部分病例對根尖孔進行擴大[19]。Borlina等[43]的動物實驗表明，擴大根尖孔更有利于清除感染，促進根尖病變的愈合。而Arslan等[19]將成熟恒牙的根尖孔擴大5或6個號，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)REPs的療效無明顯差異。該結(jié)果與El-Kateb等[21]的隨機對照研究結(jié)果一致，即成熟恒牙中兩種根尖預備尺寸（0.3 mm/0.5 mm）對REPs療效沒有顯著影響。

刺激根尖周組織出血形成血凝塊是REPs治療中獲取生長因子和支架的主要方法。成人恒牙由于感染時間長，根尖孔狹小等因素可能導致刺破根尖后出血量不足，往往需要其他支架或生長因子作為補充，如血小板濃縮物和其他生物材料支架[13]。多個病例和試驗[25,27,31]報告了血小板濃縮物支架用于成人恒牙REPs治療的成功結(jié)果。也有研究[12]將血漿源性生物材料與外源性干細胞結(jié)合并移植到根管內(nèi)進行REPs治療。無論在何種情況下，刺激根尖出血都具有重要作用，一方面帶來豐富的生長因子，如促進血管新生的血管內(nèi)皮生長因子，促進神經(jīng)纖維延伸的胰島素生長因子等[44]，另一方面也可能將先天和適應(yīng)性免疫防御系統(tǒng)的體液（補體成分、免疫球蛋白、抗菌肽）和細胞（多形核白細胞、巨噬細胞）成分帶入根管內(nèi)[45]。

2.3 成人恒牙REPs治療的效果

REPs治療的效果主要通過3個目標來衡量。首要目標是癥狀消失和存在根尖周骨質(zhì)愈合的證據(jù)。在本文所涉及的關(guān)于成人恒牙REPs治療的相關(guān)研究中（成人根尖發(fā)育不全的恒牙20顆和成熟恒牙89顆），臨床癥狀都得到了明顯改善，檢查結(jié)果為陰性。在Arslan等[19]的隨機對照研究中，2顆成熟恒牙（7.7%）由于根尖病變沒有縮小而被歸為失敗病例，原因可能為殘余的細菌微生物感染。除上述2例外，其余所有成人恒牙在影像學上均顯示出骨愈合跡象。

REPs治療的二級目標是根管壁增厚和/或牙根的長度增加。由于成熟恒牙的牙根已經(jīng)發(fā)育完成，所以無須衡量這一目標。而對于成人根尖發(fā)育不全的恒牙，二級目標是期望達到的目標，但并非是必須目標。在Neelamurthy等[26]的臨床研究中，6例（66.7%）根尖發(fā)育不全的成人恒牙觀察到根尖閉合或牙根發(fā)育現(xiàn)象。在其他病例報告或病例系列研究[18,25,27,29-30]中也普遍觀察到牙根發(fā)育處于Nolla 9期的成人恒牙的根尖閉合。組織學研究[46]推測根尖孔的閉合可能是由類牙骨質(zhì)樣組織礦化而成。雖然刺激成人恒牙根尖區(qū)出血有干細胞進入根管內(nèi)，但分化的成分為骨樣組織、類骨質(zhì)樣和成纖維等組織，而未觀察到成牙本質(zhì)層和牙本質(zhì)樣組織形成[5,46]，這可能是管壁和根長未繼續(xù)發(fā)育的原因，也提示成人經(jīng)REPs后較難實現(xiàn)牙髓—牙本質(zhì)復合體的再生。

REPs治療的三級目標是牙髓活力測試陽性，該結(jié)果通常被認為是有新的活組織形成。在本文所涉及的成人恒牙的相關(guān)報道中，牙齒恢復活力的患者數(shù)量差異很大（0%~100%）。不同的測量技術(shù)和儀器可能會影響測量結(jié)果。例如在Nageh等[23]的臨床試驗中，15顆牙齒中有6顆的牙髓電測試強度超過40（最大值為80）。強度越高，受鄰近組織如牙周膜組織影響的概率就越大。此外，該測試依賴于患者的反饋，可能會對結(jié)果產(chǎn)生誤導[47]。目前，僅一項有關(guān)成人恒牙的隨機對照研究[12]使用其他牙齒活力測試方法（激光多普勒血流測量儀）作為輔助檢測手段。

目前，對再生性牙髓治療的效果評價主要參照臨床治療成功標準。由于嚴格的倫理限制和多重考慮，REPs的治愈效果還欠缺組織學層面的評價。通過免疫組織化學方法可以檢測新生物的神經(jīng)元標志物、施旺細胞標志物，新形成硬組織的骨涎蛋白、牙本質(zhì)涎蛋白、骨鈣蛋白，以及觀察有無成牙本質(zhì)細胞形成。陳霞等[46]分析了牙髓電活力測試陽性牙齒的組織學特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：達到AAE評價三級目標的患牙，其組織學檢查往往能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)再生，而達到二級目標的部分患牙，組織學檢查仍可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)再生，因此牙髓活力的檢測方式仍有待改善。激光多普勒血流儀可提示血流量的變化，檢測結(jié)果可以輔助判斷牙髓活力狀態(tài)，但同樣存在假陰性結(jié)果的可能[12]。磁共振成像是無創(chuàng)診斷和監(jiān)測軟組織疾病的重要工具，已被用于評估實驗動物模型和患者中牙髓干細胞移植后的牙髓組織的再生，有希望成為牙髓再生的評估工具[21]。

3 REPs 治療成人根尖發(fā)育不全感染性恒牙的策略和研究方向

3.1 基于控制感染的方法

REPs成功的前提是控制感染。機械預備可以去除根管壁內(nèi)已被細菌和毒素侵入的牙本質(zhì)，達到生物學清理的目標，但同時要避免刺激和損傷根尖周組織。雖然AAE并沒有提出對年輕恒牙使用機械預備，但隨機對照研究[19,21]表明：根尖預備尺寸對成人恒牙REPs的療效沒有顯著影響，這為成人恒牙運用機械輕度預備來清除感染提供了證據(jù)支持。在化學預備方面，F(xiàn)ouad等[48]用不同消毒方法處理根尖孔粗大的感染根管，結(jié)果顯示：5.25%~6% NaClO 組的根管菌群數(shù)量顯著低于1.25% NaOCl組，但是1.5% NaClO被認為對根尖周干細胞的毒性最小。以低濃度藥液進行根管沖洗的有限抑菌效果使人們聚焦于根管內(nèi)封藥這一消毒手段。Ruiz-Linares等[49]通過體內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，雙氯芬酸鈉水凝膠與傳統(tǒng)根管消毒方式相比，表現(xiàn)出更強的抵抗細菌生物膜的作用。

未來的研究方向在于開發(fā)新的消毒藥物或藥物組合、研發(fā)具有消毒和抗菌功能的支架材料以及使用負壓灌溉、光動力消毒[50]、低能量激光[51]等新技術(shù)，而且在加強消毒效果的同時需要盡量保護根尖周組織。

3.2 基于細胞歸巢的方法

細胞歸巢技術(shù)是將含有生長因子的生物支架材料注入無髓根管內(nèi)，使自體干細胞遷移至根管內(nèi)并增殖分化，最終形成再生的牙髓組織。一項針對成熟恒牙的臨床隨機對照研究[19]顯示：使用血凝塊支架的細胞歸巢技術(shù)治療后92.4%的患牙根尖病變愈合。然而成人患者的干細胞數(shù)量和活性較年輕患者低，牙根發(fā)育程度的不同可能帶來根尖引血不足等問題，促使研究者不斷尋找和優(yōu)化生物活性支架材料和生長因子的組合與投遞方式，探索干細胞歸巢的特異性調(diào)控機制，以增強成人恒牙根尖周組織中干細胞的歸巢、增殖和定向分化能力。

1）濃縮生長因子、富血小板血漿、富血小板纖維蛋白等天然/合成支架。研究者[52]將制備的濃縮生長因子用組織學染色和掃描電子顯微鏡觀察，并提取生長因子進行免疫組織化學實驗，發(fā)現(xiàn)濃縮生長因子能有效促進干細胞增殖、遷移和分化。在治療年輕恒牙囊性根尖周病變中運用濃縮生長因子可觀察到根尖病變愈合及牙根繼續(xù)發(fā)育[53]。在一項回顧性研究[23]中，患者平均年齡25歲，根管經(jīng)少量預備和消毒后，采用血凝塊和富血小板纖維蛋白支架，1年后復查所有患牙根尖病變愈合，50%患牙恢復牙髓活力。

2）3D打印“牙髓復合體”，又稱生物打印。Yu等[54]通過 3D打印技術(shù)制備凝膠支架，驗證了該支架可為人牙髓細胞的生長提供適宜的微環(huán)境，促進細胞的生長與增殖，可作為組織工程牙髓再生的候選材料。

3）水凝膠支架。水凝膠是在水中可以溶脹的高分子網(wǎng)絡(luò)體系，包括天然高分子水凝膠、合成高分子水凝膠和復合水凝膠。其三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和黏彈性與細胞外基質(zhì)極為類似，可以模擬細胞生活的三維微環(huán)境，有利于細胞增殖和分化[55]。顏燕宏等[56]合成納米介孔二氧化硅負載甲硝唑復合水凝膠，經(jīng)體外研究證實其對糞腸球菌和變異鏈球菌的浮游細菌和細菌生物膜具有顯著的抗菌性能，同時能促進牙髓細胞的黏附。水凝膠還可以制備成可注射劑型，在凝膠化前可通過注射的方式使液體充分填充髓腔和根管，使得水凝膠與周圍組織密切貼合，目前是REPs支架材料的研究熱點之一。

4）外泌體。隨著對REPs機制的深入研究，發(fā)現(xiàn)干細胞分泌的外泌體在其中扮演著重要角色。外泌體具有來源廣泛、效果直接、免疫排斥反應(yīng)小等優(yōu)勢，有望通過募集宿主細胞的方式再生牙髓組織。Huang等[57]將成骨誘導后的牙髓干細胞分泌的外泌體與干細胞通過凝膠包封后充填入牙本質(zhì)套管并植入裸鼠皮下，2周后可觀察到高表達成牙相關(guān)蛋白的新生組織，證實了外泌體用于REPs的可行性。隨后的相關(guān)研究[58]也顯示外泌體表現(xiàn)出不同程度的促進遷移、增殖和成牙分化能力，且能在體內(nèi)再生出牙髓樣組織。

后續(xù)研究須探明高效的外泌體提取方法，明確外泌體在體內(nèi)的輸送路徑、劑量、生物學分布及代謝動力學特點，方能實現(xiàn)引導外泌體抵達組織缺損區(qū)發(fā)揮功能，保證其臨床應(yīng)用的安全性[59]。

綜上所述，REPs治療成人根尖發(fā)育不全的感染恒牙雖然取得了一定的進展，但目前仍處于臨床試驗的早期階段，需要進行大量設(shè)計良好、前瞻性、長期隨訪的臨床試驗，以獲得可靠的療效評價。隨著對REPs機制研究的深入，如何借助組織工程和生物材料的發(fā)展，完成從實驗研究到臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，實現(xiàn)真正的牙髓—牙本質(zhì)復合體再生，仍需要進一步探索。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。