楊靜 柳登高

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國(guó)家工程研究中心 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)口腔醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)應(yīng)用工程技術(shù)研究中心 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局口腔材料重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室北京 100081

唾液腺結(jié)石病是一種常見的唾液腺疾病，約占大唾液腺非腫瘤性疾病的50%[1]，是在唾液腺的腺體實(shí)質(zhì)或?qū)Ч芟到y(tǒng)內(nèi)發(fā)生鈣化性團(tuán)塊而引起的一系列病變，特點(diǎn)是唾液排出障礙，常繼發(fā)感染，造成腺體急性或反復(fù)發(fā)作的炎癥[2]。根據(jù)尸體檢驗(yàn)研究[1]發(fā)現(xiàn)，唾液腺結(jié)石病的發(fā)病率為1.2%。英國(guó)有癥狀的唾液腺結(jié)石病的臨床患病率為0.45%[1]。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告。唾液腺結(jié)石多發(fā)于下頜下腺（80%~90%），其次是腮腺（5%~10%），而舌下腺和其他小唾液腺最少見（0~5%）[1]。唾液腺結(jié)石形成的確切病因和具體機(jī)制目前尚不清楚。唾液腺結(jié)石病的傳統(tǒng)治療方法包括保守治療（按摩腺體、使用催唾劑及擴(kuò)張導(dǎo)管等）和手術(shù)治療（口內(nèi)切開取石或腺體切除等）[2]。治療方法的選擇主要取決于結(jié)石的大小、位置（導(dǎo)管的遠(yuǎn)心段、近心段或腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)）、數(shù)量、嵌頓與否及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)[3]。

1 病因

1.1 唾液腺導(dǎo)管的解剖

唾液腺結(jié)石好發(fā)于下頜下腺，主要由于下頜下腺導(dǎo)管的解剖特點(diǎn)：下頜下腺導(dǎo)管長(zhǎng)且彎曲，自下向上走行，使唾液逆重力方向流動(dòng)，導(dǎo)致唾液易于淤滯，形成唾液腺結(jié)石。此外，與腮腺分泌的唾液相比，下頜下腺分泌的唾液富含黏蛋白，因此黏度更高，且鈣含量是腮腺分泌唾液的2倍，pH值也更高，有利于鈣鹽沉積[2]。

Zheng等[4]通過(guò)372例下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)：下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石患者普遍存在腺門區(qū)壺腹?fàn)顢U(kuò)張現(xiàn)象。他們認(rèn)為下頜下腺腺門區(qū)擴(kuò)張與唾液腺結(jié)石的形成密切相關(guān)，且二者相互促進(jìn)：腺門區(qū)擴(kuò)張?jiān)斐删植客牧鞯男纬珊屯僖旱挠贉?，從而促進(jìn)結(jié)石的形成；而結(jié)石的長(zhǎng)期存在引起導(dǎo)管阻塞，唾液積聚，導(dǎo)致腺門區(qū)壓力增高而發(fā)生擴(kuò)張。但是腺門區(qū)擴(kuò)張是發(fā)生于結(jié)石形成之前，還是之后，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

1.2 唾液的成分改變

唾液腺結(jié)石是由固體鈣化團(tuán)塊構(gòu)成，它主要由有機(jī)物質(zhì)核心和周圍環(huán)繞的同心圓狀或不規(guī)則排列的無(wú)機(jī)層組成，礦化程度不等。有機(jī)成分主要為膠原蛋白、糖蛋白、氨基酸和碳水化合物。無(wú)機(jī)成分主要包括磷酸鈣鹽和少量碳酸鈣鹽，而磷酸鈣鹽常以羥磷灰石[Ca10(PO4)6(OH)2]、鎂白磷石[Ca9MgH(PO4)7]、透鈣磷石[CaHPO4·2H2O]等形式存在[5]。

許多研究[6-7]顯示：唾液腺結(jié)石病患者唾液中的鈣濃度明顯高于健康對(duì)照組，有利于磷酸鈣鹽沉淀，形成唾液腺結(jié)石。另外，唾液結(jié)石患者唾液中的結(jié)晶抑制劑（肌醇六磷酸鹽、鎂離子和檸檬酸鹽）濃度降低，也促進(jìn)了結(jié)石的形成。一般認(rèn)為，唾液中鉀離子、鈉離子、氯化物、硝酸鹽、磷酸鹽和硫酸鹽的濃度與健康人無(wú)異[7]。也有研究[8]顯示：唾液中胎球蛋白A、總蛋白和磷水平的升高及鎂離子水平的降低可能有助于結(jié)石形成。

1.3 口腔局部環(huán)境

唾液腺結(jié)石的形成機(jī)制目前尚不清楚，但學(xué)者們已經(jīng)提出了許多假說(shuō)。這些假說(shuō)大多認(rèn)為存在一個(gè)初始的有機(jī)病灶，之后隨著無(wú)機(jī)物和有機(jī)物質(zhì)層的沉積而逐漸生長(zhǎng)形成結(jié)石。經(jīng)典理論認(rèn)為初始病灶是由細(xì)胞內(nèi)微石排泌到導(dǎo)管內(nèi)所形成，另一種理論認(rèn)為存在于導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的“黏液栓”為初始病灶，“逆行理論”認(rèn)為口腔內(nèi)的食物、細(xì)菌、異物等逆行進(jìn)入唾液腺導(dǎo)管系統(tǒng)，可能成為初始病灶并進(jìn)一步鈣化，導(dǎo)致結(jié)石的形成[1,9]。

Hung等[10]對(duì)987例唾液腺結(jié)石病患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：病例組與對(duì)照組的既往慢性牙周炎患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（36.8%∶29.7%，P<0.001），表明既往患有慢性牙周炎的患者發(fā)生唾液腺結(jié)石病的可能性更大。眾所周知，慢性牙周炎患者的口腔衛(wèi)生狀況普遍較差，上述發(fā)現(xiàn)提示口腔局部環(huán)境（微生物、食物、異物等）可能是結(jié)石形成的誘因。

Teymoortash等[11]分析了9例慢性阻塞性頜下腺炎患者的結(jié)石，提取結(jié)石中的細(xì)菌DNA，并采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)擴(kuò)增基因片段，在所有樣本中均檢測(cè)到口腔細(xì)菌，主要為鏈球菌屬。Fusconi等[12]發(fā)現(xiàn)：唾液腺結(jié)石的核心存在細(xì)菌聚集體，周圍包繞以含糖蛋白成分的有機(jī)基質(zhì)，形成生物膜結(jié)構(gòu)。Perez-Tanoira等[6]發(fā)現(xiàn)：70.9%的結(jié)石表面會(huì)形成生物膜，表明細(xì)菌在唾液腺結(jié)石病的發(fā)病機(jī)制中具有潛在的重要作用。結(jié)石的核心微生物群主要由鏈球菌屬、梭桿菌屬、艾肯菌屬及與感染性涎腺炎有關(guān)的重要病原體組成[13]。Kao等[14]在光學(xué)和掃描電子顯微鏡下發(fā)現(xiàn)：唾液腺結(jié)石的核心存在生物膜洞穴，它們的組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含細(xì)菌、脫水的多糖基質(zhì)、宿主細(xì)胞（免疫細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞）和鈣納米顆粒。他們認(rèn)為，細(xì)菌生物膜的形成導(dǎo)致局部導(dǎo)管損傷，引發(fā)宿主免疫細(xì)胞的涌入，免疫細(xì)胞與生物膜和鈣納米顆粒相互作用，形成一個(gè)強(qiáng)有力的支架，在其上發(fā)生進(jìn)一步的鈣鹽沉積。

此外，已有多篇文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道發(fā)現(xiàn)圍繞異物（如魚骨）形成結(jié)石的病例，均有力地支持了“逆行理論”。

1.4 系統(tǒng)性因素

一些研究[17-20]提出：唾液腺結(jié)石病患者更容易患膽石癥和腎石癥，而其他的研究則認(rèn)為唾液腺結(jié)石病患者的膽石癥和腎石癥的發(fā)生率，與一般人群沒(méi)有差異。Hung等[21]指出：骨質(zhì)疏松癥與唾液腺結(jié)石病相關(guān)，65歲以上的唾液腺結(jié)石病患者既往患有骨質(zhì)疏松癥的概率更大；這一結(jié)果支持唾液腺結(jié)石病可能與全身鈣代謝紊亂有關(guān)。

吸煙已被認(rèn)為是唾液腺結(jié)石的一個(gè)可能誘因。一方面，煙草、煙霧會(huì)引起唾液腺導(dǎo)管炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管的部分阻塞，而且長(zhǎng)期吸煙會(huì)使唾液流量減少，有利于有機(jī)和無(wú)機(jī)碎片的沉積集聚，形成唾液腺結(jié)石；另一方面，吸煙會(huì)降低唾液的抗菌活性，增加唾液腺導(dǎo)管系統(tǒng)的細(xì)菌負(fù)荷，進(jìn)一步引起炎癥，促進(jìn)唾液腺結(jié)石的形成[20]。 Huoh等[20]發(fā)現(xiàn)：唾液腺結(jié)石病患者目前吸煙（16.3%）或有吸煙史（45.5%） 的比例高于一般人群（14.7%，40.3%），但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且吸煙者的腮腺結(jié)石（平均直徑8.5 mm）和下頜下腺結(jié)石（8.7 mm）略大于非吸煙者的腮腺結(jié)石（6.1 mm）和下頜下腺結(jié)石（7.9 mm），但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Jin等[22]的研究發(fā)現(xiàn)：唾液腺結(jié)石病的發(fā)生與吸煙有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，與飲酒和肥胖無(wú)關(guān)。

丹麥的一項(xiàng)研究[23]發(fā)現(xiàn)：飲用水中的鈣、鎂離子的濃度與唾液腺結(jié)石的發(fā)病率之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。 然而，在英國(guó)的不同地區(qū)，飲用水的硬度與唾液腺結(jié)石病的發(fā)病率之間沒(méi)有相關(guān)性[24]。

2 臨床表現(xiàn)

當(dāng)結(jié)石沒(méi)有造成唾液腺導(dǎo)管阻塞時(shí)，下頜下腺結(jié)石和腮腺結(jié)石患者可無(wú)任何癥狀[2,5]。當(dāng)結(jié)石引起導(dǎo)管阻塞時(shí)，則可出現(xiàn)排唾障礙及繼發(fā)感染的一系列癥狀和體征。1）進(jìn)食時(shí)腺體腫大，患者自覺脹感和疼痛；停止進(jìn)食后不久，腺體腫脹和疼痛癥狀可自行消失。但有些阻塞嚴(yán)重的病例，腺體腫痛可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，甚至不能完全消退。2）導(dǎo)管口黏膜紅腫，擠壓腺體可見膿性分泌物自導(dǎo)管口溢出。3）導(dǎo)管內(nèi)的唾液腺結(jié)石，雙手觸診常可觸及硬塊，并有壓痛[2]。約90%的唾液腺結(jié)石病患者發(fā)生受累腺體的繼發(fā)感染[5]。

3 診斷

根據(jù)進(jìn)食時(shí)腺體腫脹疼痛、捫壓時(shí)導(dǎo)管口溢膿及雙手觸診可捫及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石等特點(diǎn)，臨床上可做出初步診斷，但確診應(yīng)做影像學(xué)檢查。下頜下腺結(jié)石可投照下頜橫斷咬合片及下頜下腺側(cè)位片，前者適用于下頜下腺導(dǎo)管較前部的結(jié)石，后者適用于下頜下腺導(dǎo)管后部及腺體內(nèi)的結(jié)石[2]。腮腺結(jié)石則主要根據(jù)超聲或CT檢查以明確診斷。超聲為無(wú)創(chuàng)性檢查，可檢測(cè)直徑≥2 mm的唾液腺結(jié)石，并可觀察結(jié)石與周圍導(dǎo)管的關(guān)系，但存在一定的假陽(yáng)性率，且對(duì)于部分下頜下腺結(jié)石因頜骨的阻擋而難以顯示[5,25]。螺旋CT可檢測(cè)任何大小的唾液腺結(jié)石，但缺點(diǎn)是輻射劑量相對(duì)較高[5]。牙科用錐形束CT輻射劑量相對(duì)較低，也可很好地顯示唾液腺結(jié)石的情況，但缺點(diǎn)是不能同時(shí)觀察周圍導(dǎo)管或腺體的情況[25]。近年來(lái)，唾液腺內(nèi)鏡已成為診斷唾液腺結(jié)石的重要檢查方法，可有效地檢出鈣化度不高的陰性結(jié)石，并可同期進(jìn)行取石治療[5]。

4 治療

唾液腺內(nèi)鏡輔助取石術(shù)目前已被認(rèn)為是唾液腺結(jié)石病患者的首選治療方法。然而，單純依靠?jī)?nèi)鏡直接取石的成功率僅約10%~20%，80%以上的結(jié)石需要結(jié)合相關(guān)微創(chuàng)外科手術(shù)，或需進(jìn)行碎石治療[26]。因此，臨床上出現(xiàn)了通過(guò)使用不同的能量（壓電、電磁、電液、氣動(dòng)或激光）和方法（體外和體內(nèi)）的多種碎石術(shù)[27]。這里重點(diǎn)對(duì)唾液腺內(nèi)鏡輔助導(dǎo)管內(nèi)激光碎石術(shù)在唾液腺結(jié)石病上的應(yīng)用予以綜述。

4.1 唾液腺內(nèi)鏡

自從1990年被應(yīng)用以來(lái)，唾液腺內(nèi)鏡技術(shù)徹底地改變了唾液腺阻塞性疾病的診斷和治療，診斷性內(nèi)鏡檢查的成功率高達(dá)96%~98%[28]，唾液腺內(nèi)鏡尤其適用于小而可移動(dòng)的結(jié)石（≤5 mm）和捫診無(wú)法定位的中等大小結(jié)石（5~10 mm）[29]。

唾液腺內(nèi)鏡尺寸大小不等，可分為3種類型：柔性、剛性和半剛性。半剛性內(nèi)鏡結(jié)合了柔性內(nèi)鏡和剛性內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，即視野清晰、直徑小、剛性好、“可推性”好，因此它是最佳類型的唾液腺內(nèi)鏡[30]。唾液腺內(nèi)鏡檢查可以直接觀察和定位導(dǎo)管內(nèi)病變，提供高質(zhì)量影像。同時(shí)，它還可作為一種治療手段，用于唾液腺導(dǎo)管系統(tǒng)取石、沖洗及擴(kuò)張狹窄等。內(nèi)鏡相關(guān)治療的不良反應(yīng)較少，包括導(dǎo)管狹窄、導(dǎo)管撕裂、導(dǎo)管穿孔、腺體腫脹、涎瘺、創(chuàng)傷性舌下腺囊腫和舌神經(jīng)損傷等[31]。

在一項(xiàng)對(duì)1 154例唾液腺結(jié)石病患者保留腺體治療的回顧性研究中，Zenk等[32]發(fā)現(xiàn)：介入性內(nèi)鏡治療不能單獨(dú)用于大多數(shù)唾液腺結(jié)石，它常與口內(nèi)切開取石術(shù)、體外沖擊波碎石等微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可提高腺體保存治療的總體成功率。

4.2 內(nèi)鏡下導(dǎo)管內(nèi)激光碎石術(shù)

4.2.1內(nèi)鏡下導(dǎo)管內(nèi)激光碎石術(shù)在泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用 自20世紀(jì)80年代以來(lái)，內(nèi)鏡下激光碎石術(shù)逐漸被應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療，獲得了公認(rèn)的療效[33]。在各種激光類型中，鈥激光以其有效性和安全性成為最受泌尿科醫(yī)生歡迎的碎石技術(shù)之一[34]。

鈥激光為脈沖式激光，波長(zhǎng)2 120 nm，工作介質(zhì)為鈥-釔-鋁石榴石。鈥激光碎石有2種主要機(jī)制：1）光熱效應(yīng)，鈥激光的波長(zhǎng)非常接近水的吸收峰值，因此大部分鈥激光能量會(huì)被結(jié)石內(nèi)部的水分子非特異性吸收，導(dǎo)致水分子氣化、膨脹，引起結(jié)石碎裂；2）光聲效應(yīng)，通過(guò)在光纖尖端產(chǎn)生空化氣泡，該氣泡在坍塌時(shí)產(chǎn)生沖擊波，使結(jié)石碎裂[34]。

鈥激光的優(yōu)勢(shì)在于它可以粉碎任何成分的結(jié)石；使用小型光纖，允許內(nèi)鏡沖洗且具有較好的靈活性；安全性能好，絕大部分能量被周圍水介質(zhì)吸收，對(duì)周圍組織的損傷小[35]。

鈥激光在輸尿管結(jié)石的內(nèi)鏡治療中顯示出極佳的效果，結(jié)石排凈率為80%~100%[36]。Seitz等[36]在對(duì)543例輸尿管結(jié)石癥患者鈥激光碎石治療的研究中發(fā)現(xiàn)：輸尿管遠(yuǎn)端結(jié)石和非嵌頓性結(jié)石的清除率顯著高于輸尿管近端和嵌頓性結(jié)石，而與結(jié)石的大小、成分及腎積水程度無(wú)關(guān)。與遠(yuǎn)端結(jié)石相比，近端結(jié)石的輸尿管結(jié)石碎石術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥和再治療率較高。

鈥激光碎石術(shù)因其儀器小型化和對(duì)結(jié)石的良好粉碎性能，成為治療較大輸尿管結(jié)石的理想碎石方法，適用于<16 mm的輸尿管結(jié)石和>20 mm的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石[37]。鈥激光的并發(fā)癥最常見的是感染和出血，但這可能不完全和鈥激光技術(shù)有關(guān)，因?yàn)檫@些并發(fā)癥也發(fā)生在不使用激光碎石術(shù)的輸尿管腎鏡檢查中[37]。

現(xiàn)有的鈥激光碎石機(jī)允許泌尿科醫(yī)生控制主要參數(shù)，即脈沖能量和脈沖頻率，從而控制總功率輸出[總功率（W）=脈沖能量（J）×脈沖頻率（Hz）]。通過(guò)調(diào)整這些參數(shù)，泌尿科醫(yī)生可以控制激光光纖尖端傳輸?shù)哪芰繌?qiáng)度，以粉碎結(jié)石。脈沖能量是決定結(jié)石粉碎體積的主導(dǎo)因素。無(wú)論總功率增加或保持不變，隨著脈沖能量的增加，結(jié)石的粉碎體積增加；而總功率和脈沖頻率與碎石體積關(guān)系不大。近些年，在較新型號(hào)的碎石設(shè)備中，允許選擇不同的脈沖持續(xù)時(shí)間，即傳統(tǒng)的短脈沖模式和新的長(zhǎng)脈沖模式。研究[38]表明：短脈沖模式比長(zhǎng)脈沖模式具有更強(qiáng)的碎石能力（P<0.000 1）；但是，傳統(tǒng)的短脈沖模式和更高的脈沖能量水平會(huì)加快光纖尖端老化，還會(huì)增加反向推力，導(dǎo)致結(jié)石逆行。結(jié)石逆行會(huì)降低碎石效果、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，有時(shí)甚至?xí)⑤斈蚬芙Y(jié)石推入腎盂；因此需要根據(jù)手術(shù)的實(shí)際情況，權(quán)衡利弊，選擇合適的脈沖能量和脈沖持續(xù)時(shí)間，以實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)石的高效粉碎和清除。

4.2.2內(nèi)鏡下導(dǎo)管內(nèi)激光碎石術(shù)在唾液腺結(jié)石中的應(yīng)用 20世紀(jì)90年代初，Gundlach等[39]進(jìn)行了一項(xiàng)初步的體外研究，以觀察激光束對(duì)唾液腺結(jié)石的粉碎作用，然后使用脈沖準(zhǔn)分子激光（脈寬：60 ns，波長(zhǎng)：308或351 nm）治療了12例下頜下腺結(jié)石，成功率為92%。一些學(xué)者[27,40]發(fā)現(xiàn)：鈥激光和鉺激光碎石術(shù)可將復(fù)雜結(jié)石的碎石成功率從35%提高到70%。隨后，多種激光系統(tǒng)相繼問(wèn)世，包括氣體激光（二氧化碳、準(zhǔn)分子、氬氣）、液體激光（熒光乙醇溶液、脈沖式染料）和固體激光（釹激光、鉺激光、銩激光、銫激光、鈥激光）。

早期文獻(xiàn)報(bào)道激光碎石成功率為40%~90%；但是隨著激光及配套內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，尤其是鈥激光應(yīng)用后，其成功率可達(dá)80%~100%[26,40]。激光碎石的成功率主要取決于結(jié)石的大小、位置與可及性[41]；而治療失敗的主要原因是結(jié)石鈣化度過(guò)高或結(jié)石在狹窄或彎曲的導(dǎo)管中無(wú)法直視[40]。關(guān)于鈥激光系統(tǒng)的預(yù)設(shè)參數(shù)，Koch等[26]認(rèn)為：應(yīng)設(shè)定為脈沖頻率3~6 Hz，脈沖能量0.5~1.2 J，功率3.0~4.8 W，可達(dá)到有效的碎石效果。配套激光光纖的直徑一般為235/365 μm，相應(yīng)唾液腺內(nèi)鏡套管的外徑分別為1.1、1.3、1.6 mm[41]。

Koch等[41]認(rèn)為：導(dǎo)管內(nèi)激光碎石術(shù)的治療指征主要為難治性結(jié)石（結(jié)石位置深在、導(dǎo)管解剖條件復(fù)雜和/或存在多發(fā)結(jié)石），其有效性取決于結(jié)石的大小、鈣化程度、位置、可及性和導(dǎo)管內(nèi)的解剖條件。對(duì)于完全可見的、漂浮的、直徑小于4 mm的結(jié)石，單純使用唾液腺內(nèi)鏡（借助網(wǎng)籃或微型抓鉗）取石通常更容易成功。直徑大于8 mm的嵌頓結(jié)石一般采用內(nèi)鏡和經(jīng)口/經(jīng)面入路聯(lián)合治療?；谏鲜鼋?jīng)驗(yàn)，導(dǎo)管內(nèi)激光碎石術(shù)多用于位于腺內(nèi)或?qū)Ч苤泻蠖蔚闹械却笮。ㄖ睆?~8 mm）的單發(fā)嵌頓性結(jié)石[27]。

激光碎石的并發(fā)癥主要包括導(dǎo)管及周圍組織損傷、碎石效果不佳、結(jié)石殘留等。Koch等[41]發(fā)現(xiàn)：激光碎石治療后55.1%（27/49）的唾液腺結(jié)石患者需要置入臨時(shí)支架2周，原因包括導(dǎo)管撕裂、結(jié)石殘留、乳頭腫脹、腺體功能不全及伴發(fā)導(dǎo)管狹窄等；但經(jīng)1~3個(gè)月隨訪，所有患者均無(wú)癥狀，腺體得以保存。Chiesa-Estomba等[27]回顧性分析16篇唾液腺結(jié)石采用激光碎石治療的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果其并發(fā)癥發(fā)生率約為1%~3%；包括導(dǎo)管穿孔、腺體及周圍組織腫脹、導(dǎo)管狹窄、術(shù)后感染、結(jié)石殘留等。持續(xù)的沖洗、及時(shí)調(diào)整激光光纖的方向和距離，可有效減少對(duì)周圍組織的熱損傷。但是應(yīng)當(dāng)注意，強(qiáng)烈的沖洗容易導(dǎo)致口底和腺體組織水腫。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且需反復(fù)進(jìn)出導(dǎo)管，可能發(fā)生導(dǎo)管乳頭狹窄，在相當(dāng)大比例的下頜下腺結(jié)石病例中，需行乳頭切開術(shù)[40]。另外，激光脈沖在碎石的同時(shí)也會(huì)對(duì)內(nèi)鏡光纖產(chǎn)生損傷，避免的方法是在確保能直視結(jié)石的情況下將內(nèi)鏡頭后退5 mm以上[41]。

4.2.3 導(dǎo)管內(nèi)激光碎石術(shù)與其他微創(chuàng)取石技術(shù)的比較 除導(dǎo)管內(nèi)激光碎石術(shù)外，還存在其他的微創(chuàng)取石技術(shù)。

唾液腺內(nèi)鏡可借助網(wǎng)籃、微型抓鉗進(jìn)行取石，具有簡(jiǎn)單、便利、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。但該方法僅適用于導(dǎo)管內(nèi)較小的可移動(dòng)結(jié)石[27]。

體外沖擊波碎石術(shù)的特點(diǎn)是操作方便、可重復(fù)、安全、可在無(wú)麻醉?xiàng)l件的門診實(shí)施，主要適用于嵌頓性腮腺結(jié)石或直徑小于7 mm的下頜下腺腺門或腺內(nèi)結(jié)石，其成功率約為40%~70%，其中腮腺結(jié)石成功率高于下頜下腺結(jié)石。它的主要缺陷是結(jié)石往往不能隨著唾液流動(dòng)而完全清除，導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)的殘余碎片可能會(huì)導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。因此建議在每次沖擊波碎石術(shù)后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以清除殘余結(jié)石。另外，它的治療過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，需要每隔數(shù)周進(jìn)行1次30 min的治療。在安全性方面，諸多文獻(xiàn)[40]報(bào)道中只描述了輕微的、短暫的、可自行緩解的不良反應(yīng)，包括治療區(qū)域疼痛（15%~100%）、腺體腫脹（3%~35%）、導(dǎo)管出血（17%~71%）和皮膚瘀點(diǎn)（6%~55%）；另外，急性唾液腺感染（2%~6%）、暫時(shí)性聽力障礙（2%~3%）、暫時(shí)性耳鳴（1%~2%）和牙齒填充物脫離（1%）也偶見報(bào)告。

氣動(dòng)碎石術(shù)最初因易對(duì)周圍組織造成損傷而很少被使用。近幾年因技術(shù)進(jìn)步，又被重新應(yīng)用于唾液腺結(jié)石的治療中。Ozdemir[42]比較了氣動(dòng)碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)治療下頜下腺結(jié)石的療效差異，結(jié)果顯示：二者的治療成功率均在90%以上，且結(jié)石的方向、位置、直徑、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率及術(shù)后癥狀評(píng)估方面均無(wú)顯著性差異。Koch等[43]多次報(bào)道了氣動(dòng)碎石術(shù)治療唾液腺結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)石取凈率大于90%，術(shù)后癥狀緩解率及腺體保存率為100%。但是，該技術(shù)的相關(guān)報(bào)道仍偏少，有待更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證其可靠性。

4.2.4 激光碎石術(shù)的應(yīng)用前景 與泌尿系統(tǒng)結(jié)石相比，激光碎石術(shù)在唾液腺結(jié)石中的應(yīng)用尚不廣泛，其原因有：1）激光碎石術(shù)應(yīng)用于唾液腺結(jié)石治療的時(shí)間較晚，科學(xué)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)尚不充足；2）治療時(shí)間長(zhǎng)，療程與結(jié)石的數(shù)目、大小緊密相關(guān)；3）唾液腺導(dǎo)管系統(tǒng)較尿路更為狹窄且彎曲復(fù)雜，使操作視野受限，并使周圍軟組織損傷所產(chǎn)生的影響更大。為了避免導(dǎo)管壁損傷，激光碎石只能在視野清晰的情況下使用，光纖應(yīng)與導(dǎo)管平行，指向結(jié)石中心并與結(jié)石表面緊貼。此外，有學(xué)者指出：激光能量的釋放只是為了使結(jié)石變小，以便通過(guò)內(nèi)鏡取出，而不必使結(jié)石徹底粉碎，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小結(jié)

綜上所述，唾液腺結(jié)石形成的原因目前尚不清楚，可能與唾液腺導(dǎo)管結(jié)構(gòu)、唾液成分改變、口腔局部環(huán)境和系統(tǒng)性因素有關(guān)。內(nèi)鏡下激光碎石術(shù)（主要是鈥激光）因其安全性和有效性而在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療中應(yīng)用廣泛。但是對(duì)于唾液腺結(jié)石，由于激光碎石的局限性及可能導(dǎo)致導(dǎo)管及周圍組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)等因素的存在，該技術(shù)的廣泛使用受限。期望出現(xiàn)新型的激光設(shè)備，它應(yīng)具有對(duì)結(jié)石良好的粉碎性能和更高的安全性，以擴(kuò)大激光碎石術(shù)的適用范圍，提高成功率，減少并發(fā)癥。此外，對(duì)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)的改良和升級(jí)也可有利于提高激光碎石術(shù)對(duì)唾液腺結(jié)石病的治療價(jià)值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。