陳蕊 付敏 葉晟楨 陳明嶺

【摘 要】慢性蕁麻疹為皮膚科常見疾病之一，西醫(yī)治療多選用抗組胺藥物和激素類藥物，效果欠佳，副作用較多，且癥狀易反復。陳明嶺教授臨床工作數(shù)十載，善用六經(jīng)辨證，認為慢性蕁麻疹多為太陽太陰合病證，治以經(jīng)方桂枝湯加減，取得較好的臨床療效。本文就陳明嶺教授治療慢性蕁麻疹的臨床思路及醫(yī)案進行總結(jié)，以期為治療慢性蕁麻提供臨床經(jīng)驗參考。

【關鍵詞】慢性蕁麻疹；太陽太陰合??；桂枝湯；六經(jīng)辨證

中圖分類號：R758.24 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）07-0075-03

慢性蕁麻疹（chronic urticaria）是指由多種病因引起的皮膚黏膜由于暫時性血管通透性增加而發(fā)生的局限性水腫[1]，且反復發(fā)作病程超過6周以上。臨床表現(xiàn)以突然起病、皮膚瘙癢難耐、出現(xiàn)鮮紅或蒼白色風團、時多時少、時隱時現(xiàn)、此起彼伏、消退后不留痕跡為主要特征[2]。祖國醫(yī)學稱其為“癮疹”“赤白游風”[3]，早在《素問？四時刺逆從論篇》就有記載“少陰有余，皮痹而癮疹”。陳明嶺教授在臨床上基于六經(jīng)辨證，認為慢性蕁麻疹的發(fā)病多責之于太陽太陰合病，常運用經(jīng)方桂枝湯加減治療該病，療效頗佳?，F(xiàn)本文將陳教授基于六經(jīng)辨證運用桂枝湯治療慢性蕁麻疹診的治經(jīng)驗總結(jié)如下，以期為臨床治療提供一定參考。

1 太陽太陰合病與慢性蕁麻疹

《靈樞？營衛(wèi)生會》[4]篇曰：“太陽主外”?！巴狻敝阁w表，包括皮毛、腠理、肌肉。太陽經(jīng)絡行于人體之表，足太陽膀胱經(jīng)與督脈并行于身后[5]，因背為陽府，督脈為陽脈之海，故為陽經(jīng)之長，故太陽陽氣充盛才能衛(wèi)護體表。太陽居六經(jīng)之首，主一身之表，當人體感受外邪時，太陽首先受邪，發(fā)病最早。

慢性蕁麻疹由于病程遷延，病因錯綜復雜，除常見風寒、風熱外還兼有寒熱虛實等多方面因素，臨床癥狀上同時兼有不同程度的氣血虧虛表現(xiàn)，該病病程較長，久病易耗傷氣血，氣虛衛(wèi)外不固，血虛生風生燥，阻于肌膚，故發(fā)皮疹，常見皮疹纏綿不愈，瘙癢益甚，故其本質(zhì)為本虛標實之證[6]。陳明嶺教授認為慢性蕁麻疹的發(fā)病初起多見風邪致病，此處風多指“外風”，此類風多因“濕”“虛”“營衛(wèi)不和”而引起。《醫(yī)方考？中風方論》曰“風者，百病之長，得天之象，故其發(fā)也暴”，《素問？風論篇》[7]載“風者，善行而數(shù)變”，均指出風邪致病速度較快，臨床上在慢性蕁麻疹發(fā)病過程中，風邪侵襲人體，從太陽而入，首先衛(wèi)氣奮起抗邪，正邪交爭于肌表，太陽經(jīng)氣不利，而致營衛(wèi)失和，發(fā)于體表則見肌膚風團[8]，臨床上多見患者常因受風后皮疹出現(xiàn)或加重。同時陳教授基于“邪之所湊，其氣必虛”“治病必求于本”的思想理念，認為外邪侵襲人體發(fā)病，其內(nèi)因多是由于人體的氣血失調(diào)，當人體氣血處于虧虛狀態(tài)，六淫邪氣便趁虛而入，侵犯人體致使一系列皮膚病的發(fā)生，《靈樞？本臟》[4]有言：“視其外應，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！惫逝R床上雖見慢性蕁麻疹患者多因受風后出現(xiàn)肌膚風團，但該病病程較長，易耗傷人體氣血，患者本身也處于氣血虧虛狀態(tài)，故臨床上除見患者皮損外，還可見患者面色萎黃或蒼白、怕冷、手足冰涼、自汗等虛象。

陳教授還注意到由于太陽經(jīng)系為一身之藩籬，主人之大表，為衛(wèi)氣運行的通道，肺合皮毛又屬衛(wèi)，故太陽經(jīng)氣的舒展離不開肺氣的宣發(fā)，肺氣的宣發(fā)肅降也需要經(jīng)過膀胱經(jīng)系之通道，兩者在生理及病理上均存在密切聯(lián)系?！端貑枺筐粽摗穂7]云：“肺主身之皮毛?！薄短绞セ莘?？治如人咳嗽諸方》[9]云：“肺為四臟之華蓋，內(nèi)主諸臟之精氣，外合于皮毛?！薄兜は姆ǜ接?？咳嗽》[10]云：“肺主皮毛，人之無病之時，榮衛(wèi)周流，內(nèi)氣至皮毛腠理，普達于外?！狈魏掀っ?，肺腴則皮毛榮，皮毛為一身五臟六腑、氣血津液、骨骼肌肉之包裹，為人體之外表，是機體抵御外邪侵襲的第一道屏障[11，12]；李可老專家[13]認為慢性蕁麻疹首責在肺，伏邪作祟，必有來源，邪之入路乃邪之出路。故當外邪侵襲人體時，不僅有太陽之氣奮起抗邪于肌表，同時還有手太陰肺經(jīng)受邪，肺合皮毛，腠理開，表氣不固，風邪隨之入侵，發(fā)于體表則見癮疹。同時在因地制宜理念下，四川盆地多濕，濕邪最易困脾，慢性蕁麻疹發(fā)病其內(nèi)因與足太陰脾經(jīng)也有著密切聯(lián)系，臨床上多見患者納差、便溏等表現(xiàn)。

故在臨床診治慢性蕁麻疹過程中陳教授多以太陽太陰合病辨證，臨床癥見患者遇風或遇冷后出現(xiàn)風團或加重，或有咳嗽、咽癢、便溏、怕冷、乏力、耳鳴、眩暈等癥狀。

2 桂枝湯治療慢性蕁麻疹之見解

《傷寒論？太陽病辨證論治》[14]第12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！碧栔酗L的病機為“營衛(wèi)不和”，衛(wèi)為陽，營為陰，衛(wèi)行脈外，營行脈中，衛(wèi)氣的固攝，使營陰正常固守于脈中，不溢出脈外，衛(wèi)陽之所以運行脈外不至于漫無所依，是依托于營血，如《素問？陰陽應象大論》[7]云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！睓C體營衛(wèi)不和，即為陰陽失去了平衡，陰陽失調(diào)又是以氣血、營衛(wèi)、經(jīng)絡、臟腑的相互不平衡為基礎，故調(diào)整陰陽，促使陰平陽秘，恢復陰陽的相對平衡，是治療疾病的基本原則[13]。桂枝湯功效解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)[15]，是治療太陽中風的主方，方中桂枝辛甘溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，去皮取其溫通經(jīng)絡中的營氣而外散風寒；芍藥苦微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、散瘀止痛之效，二者配伍，辛能散，酸性收斂，能調(diào)和腠理的開合，共奏調(diào)和營衛(wèi)之功；因脾胃衛(wèi)氣血、陰陽、營衛(wèi)化生之本，故又用生姜、大棗健脾益胃，促進氣血化生；炙甘草味甘，與辛味桂枝、生姜結(jié)合，起到辛甘化陽以助陽的作用，與芍藥配伍酸甘化陰以益陰[16]。故桂枝湯外能調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)能健脾和胃，調(diào)和氣血陰陽。

桂枝湯被譽為仲景群方之魁，學術(shù)界對桂枝湯的治療功效有著不同的認識，有的醫(yī)家認為桂枝湯為和解劑，和解表里，調(diào)和人體氣血陰陽；也有醫(yī)家認為桂枝湯溫陽養(yǎng)陰，平補陰陽，當為補益劑[17]。清代醫(yī)家徐彬有言：表證用桂枝湯解肌和營衛(wèi)，里證用桂枝湯化氣調(diào)陰陽[18]。雖各醫(yī)家見解不同，條文也寫出諸多運用桂枝湯的臨床見證，但不外乎其主要病機為“營衛(wèi)失和”，指出了人體陰陽失調(diào)的主要變化。慢性蕁麻疹的發(fā)病因多因風邪引起，首犯太陽經(jīng)，又與手太陰肺經(jīng)受邪密切相關，兩經(jīng)合病，也不忽視其內(nèi)因氣血虧虛，治療以桂枝湯外散風邪，內(nèi)調(diào)和氣血陰陽，疏通經(jīng)絡。肺主氣屬衛(wèi)，故能上達清竅、外合皮毛，使風團得消[19]；心主血屬營，故內(nèi)通于心，外及血脈，下關沖任，調(diào)整人體氣血陰陽，在臨床上加減應用于治療慢性蕁麻疹的效果頗佳。

3 病案舉隅

張某，男，28歲，2022年5月25日初診，以“反復全身淡紅色風團伴瘙癢半年”為主訴就診，自述半年前無明顯誘因全身散發(fā)淡紅色風團，伴有瘙癢不適，隨后風團可自行消退不留痕跡，無嘔吐、腹痛、關節(jié)疼痛等不適，否認藥物過敏史，當時未予以特殊治療，隨后風團反復發(fā)作，常于遇風或季節(jié)交替時發(fā)作，伴有瘙癢難耐，患者多次就診當?shù)蒯t(yī)院，給予“抗過敏”藥物治療（具體不詳），癥狀可緩解，但仍反復發(fā)作，隨后至我科就診。首診癥見患者于昨日出現(xiàn)淡紅色風團，上半身較多，晚上較甚，隨后風團可自行消退，伴有瘙癢難耐、惡風、怕冷、便溏、偶有口苦、納一般，眠差，工作壓力較大，余無不適。舌淡，苔薄黃膩，脈浮滑。皮膚劃痕征陽性。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹，辨證為：太陽太陰合病證。治以祛風止癢、調(diào)和營衛(wèi)。方選桂枝湯加減。方劑組成：桂枝10 g，大棗10 g，生甘草6 g，干姜10 g，防風10 g，五味子10 g，生荊芥10 g，地膚子30 g，鍛磁石30 g，蟬蛻10 g，龍骨10 g，隔山撬20 g，香附10 g，炒白術(shù)20 g，炒蒼術(shù)15 g，徐長卿10 g，3劑，2日1劑，水煎服，飯后半小時溫服，囑避風寒，暢情志，禁發(fā)物。同年6月8日二診：自述瘙癢較前減輕，訴便溏未見明顯好轉(zhuǎn)，納一般，予前方去隔山撬，加佩蘭10 g，5劑，2日1劑，水煎服，注意事項同前。6月22日三診：自訴發(fā)作頻率較前減少，瘙癢減輕，但仍偶有便溏，予前方去香附，加炒白扁豆30 g，5劑，2日1劑，水煎服。7月6號四診：少有發(fā)作，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，暫無余諸證均有好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量欠佳，舌尖稍紅，予前方加黃連5 g，2劑，2日1劑，水煎服。后患者未來復診，電話隨診患者蕁麻疹未有發(fā)作，余癥狀皆有好轉(zhuǎn)，同時囑患者避風寒，暢情志，禁發(fā)物。

按：患者為年輕男性，多因受風引發(fā)蕁麻疹發(fā)作，風邪侵襲，首犯太陽經(jīng)，邪居太陽，衛(wèi)氣奮起抗邪，交爭于體表，癥見風團發(fā)作；風為陽邪，其性開泄，衛(wèi)外不固，則見惡風怕冷；營衛(wèi)失和，氣血不暢，阻于肌膚，故見瘙癢難耐；太陰為患以水濕獨重[20]，患者久居四川，四川盆地多濕，濕邪易阻滯氣機，侵襲脾臟，脾失健運，則證見納一般、便溏，加之工作壓力較大，肝氣郁滯，失于疏泄，肝氣協(xié)膽汁上逆則見口苦。辨證為太陽太陰合病證，治以桂枝湯加減，桂枝湯不僅能疏散風邪，還可以調(diào)和氣血陰陽，加防風、生荊芥兩藥配合能入肌膚，宣散風邪止癢；加以地膚子、蟬蛻、鍛磁石、龍骨祛風止癢，重鎮(zhèn)安神，增強祛風止癢之效；五味子收斂固澀以止瀉，炒白術(shù)健脾除濕，兩藥合用增強止瀉之效，炒蒼術(shù)外可祛風，內(nèi)可燥濕健脾；隔山撬健脾消食，合用健運脾胃；香附疏肝解郁，調(diào)節(jié)氣機，補中寓通；徐長卿祛風止癢，增強祛風之效，兼能益氣，合之調(diào)和氣血。諸藥合用起祛風止癢、燥濕健脾之效，外能使衛(wèi)氣固攝，腠理緊密，內(nèi)能健運脾胃，氣血生化有源。二診時患者便溏未見好轉(zhuǎn)，前方去隔山撬，加佩蘭芳香化濕、醒脾開胃，增強止瀉之效。三診時癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍偶有便溏，予前方去香附，加炒白扁豆健脾和中化濕。四診時諸證好轉(zhuǎn)，但患者睡眠質(zhì)量不佳，見舌尖略紅，予少量黃連清心瀉火，患者服藥后病情穩(wěn)定，目前尚未復發(fā)。

4 總結(jié)

六經(jīng)辨治作為張仲景的主要學術(shù)思想，對臨床具有較強的指導意義。桂枝湯素有仲景群方之冠稱謂，雖其組方用藥簡單，但其配伍應用廣泛，可加減運用于各種疾病的治療。陳明嶺教授基于六經(jīng)辨證運用桂枝湯治療慢性蕁麻疹，以調(diào)整陰陽，促使陰平陽秘，氣機調(diào)達，恢復陰陽的相對平衡為治療總則，病證結(jié)合，思外揣內(nèi)，四診合參，整體辨證，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗及四川地理特點，標本兼治，在臨床上使用桂枝湯加減，遣方用藥不離其中，便能取得較好療效，為臨床上治療慢性蕁麻疹提供了簡便廉效的用方思路，值得臨床加以運用。

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編輯 張孟麗