李建忠,吳建強(qiáng),王正峰

(1.民樂(lè)縣中醫(yī)醫(yī)院普通外科,甘肅 張掖,734500;2.蘭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科)

肥胖是發(fā)生率較高的代謝紊亂性疾病。近年,隨著人們飲食習(xí)慣的改變、生活水平的提高,在我國(guó)乃至全世界肥胖人數(shù)不斷增加,肥胖相關(guān)代謝性疾病的發(fā)病率也逐年上升,成為威脅人類健康的嚴(yán)重問(wèn)題[1-3]。肥胖患者多合并血糖及血脂代謝紊亂,尤其容易引起糖代謝紊亂,因此被公認(rèn)為2型糖尿病的危險(xiǎn)因素[4-5]。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于重度肥胖,尤其合并相關(guān)并發(fā)癥的患者,單純依靠藥物、飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)往往無(wú)法達(dá)到理想的效果,而腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)、胃旁路手術(shù)等術(shù)式已被證實(shí)對(duì)減輕患者體重、控制相關(guān)并發(fā)癥具有積極作用[6-9]。尤其LSG具有操作相對(duì)容易、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[10-11]。本研究擬通過(guò)整理分析我院為20例肥胖患者行LSG的臨床資料,進(jìn)一步證明LSG治療肥胖及其并發(fā)癥在基層醫(yī)院中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年5月至2021年5月甘肅省民樂(lè)縣中醫(yī)院收治的行LSG治療的20例肥胖患者的臨床資料,其中男15例,女5例,平均(38.50±11.75)歲。合并2型糖尿病2例、高血壓7例、血脂異常增高15例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位與Trocar 氣管插管全麻成功后,患者取大字體位,消毒鋪單,臍上緣采用Veress技術(shù)[12]建立氣腹與觀察孔,右側(cè)腋前線平臍水平穿刺12 mm Trocar作主操作孔,右側(cè)鎖骨中線與肋緣下交界處穿刺5 mm Trocar,于對(duì)應(yīng)左側(cè)腹部穿刺兩枚5 mm Trocar(圖1)。

圖1 Trocar位置 圖2 懸吊肝臟

1.2.2 主要操作步驟 首先懸吊肝臟(圖2),超聲刀自幽門(mén)下血管弓內(nèi)離斷胃大網(wǎng)膜至胃底部,期間緊貼胃壁,較粗大網(wǎng)膜弓血管夾閉后離斷,上掀胃大彎,打開(kāi)胃胰襞,充分游離胃大彎側(cè)(圖3)。在纖維胃鏡的引導(dǎo)支撐下,由胃大彎側(cè)距幽門(mén)3 cm處使用Endo-GIA分次閉合切割大彎側(cè)胃體,切割線最上段止于胃食管結(jié)合部脂肪墊外側(cè)1 cm處(圖4)。3-0可吸收倒刺線全層自胃底向幽門(mén)下連續(xù)縫合加固切緣(圖5)。查無(wú)活動(dòng)性出血,擦拭干凈手術(shù)創(chuàng)面后,再將縫合至幽門(mén)下的倒刺線折返向上,連續(xù)內(nèi)翻縫合胃切緣,間斷附帶縫合大網(wǎng)膜,使之重新附著于胃體。取出切除的胃壁部分,解除氣腹,結(jié)束手術(shù)。

圖3 游離胃大彎側(cè) 圖4 閉合切割大彎側(cè)胃體

圖5 全層縫合加固切緣

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)予以抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥及支持治療,術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),并逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食。術(shù)后第一個(gè)月每天測(cè)量體重一次,一個(gè)月后每周一次。并于術(shù)后1、3、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前相關(guān)指標(biāo):性別、年齡、體重、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白、甘油三酯及血壓;術(shù)中相關(guān)指標(biāo):出血量、手術(shù)時(shí)間;術(shù)后相關(guān)資料:術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(胃殘端瘺、出血、死亡)及術(shù)后6個(gè)月患者體重、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白、甘油三酯、血壓情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn);若不服從正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)和百分比描述,組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

20例患者均成功完成LSG,術(shù)中出血量平均(25.65±7.04)mL,手術(shù)時(shí)間平均(63.85±13.81)min;術(shù)后出現(xiàn)2例消化道出血,其中1例經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物治療后自行停止,未輸血治療;另1例經(jīng)介入血管栓塞止血,治療期間輸血2 U,介入治療后再未出血;無(wú)術(shù)后胃瘺及圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后6個(gè)月隨訪,患者體重較術(shù)前平均下降(22.15±8.37)kg,體重指數(shù)平均下降(7.55±2.21)kg/m2,血脂水平均降至正常。見(jiàn)表1。15例術(shù)前甘油三酯水平異?；颊呔抵琳！?例高血壓患者中5例收縮壓完全降至正常,另2例血壓較術(shù)前不同程度降低,降壓藥用量減少。2例2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白分別由術(shù)前的12.4%、6.2%降至8.3%、4.7%,其中1例完全停用降糖藥物,另1例停止注射胰島素,只服用小劑量二甲雙胍。

表1 患者手術(shù)前后各指標(biāo)變化情況的比較

3 討 論

越來(lái)越多的研究表明,肥胖已成為全球性的問(wèn)題。雖然減重手術(shù)的開(kāi)展已有近七十年,但最初并未引起臨床重視。近二十年,隨著重度肥胖患者的逐年增多、肥胖相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的提高,尤其難治性糖尿病發(fā)病率的上升,單純的生活習(xí)慣調(diào)整、口服藥物的治療方法難以達(dá)到預(yù)期效果。減重相關(guān)外科手術(shù)發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用,其不僅應(yīng)用于單純的減重手術(shù),更對(duì)合并糖尿病、高血壓及高血脂的患者起到了較好的作用。本組20例肥胖患者術(shù)后體重顯著下降,肥胖相關(guān)并發(fā)癥亦得到顯著改善。因此,通過(guò)本研究的臨床觀察可見(jiàn),針對(duì)肥胖及相關(guān)并發(fā)癥,袖狀胃切除術(shù)是有效的手術(shù)治療方式。臨床中減重術(shù)式較多,LSG、Roux-en-Y胃旁路術(shù)是目前兩種主流術(shù)式。當(dāng)然,目前胃袖狀切除聯(lián)合手術(shù)、單吻合口胃旁路術(shù)、胃內(nèi)球囊及內(nèi)鏡下減重手術(shù)等創(chuàng)新術(shù)式也不斷涌現(xiàn)[13-15],但大多尚未得到推廣應(yīng)用。在眾多手術(shù)方式中, LSG是開(kāi)展較廣泛、應(yīng)用例數(shù)較多的術(shù)式[16],并且與Roux-en-Y胃旁路術(shù)相比,LSG可取得令人滿意的效果[17-18]。

LSG操作簡(jiǎn)便,術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血、胃殘端瘺,術(shù)中精細(xì)、規(guī)范操作多可避免,很少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。作者所在基層醫(yī)院常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡下良惡性胃腫瘤手術(shù),以此為基礎(chǔ),LSG的手術(shù)操作要點(diǎn)相對(duì)容易掌握,手術(shù)安全性較高,本研究中20例患者除一例出現(xiàn)容易控制的消化道出血外無(wú)其他顯著并發(fā)癥發(fā)生,均順利出院。且此術(shù)式容易被外科醫(yī)生掌握,學(xué)習(xí)曲線較短,更適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。而且隨著人們生活水平的提高,基層就診的肥胖患者越來(lái)越多,通過(guò)在基層醫(yī)院推廣此類手術(shù)可有效減輕患者及醫(yī)療體系的負(fù)擔(dān)。當(dāng)然,在基層醫(yī)院開(kāi)展也存在一定的限制因素,如:(1)開(kāi)展前期愿意在基層醫(yī)院接受手術(shù)治療的病例較少,患者多選擇上級(jí)醫(yī)院就診;(2)手術(shù)器械單一,不能滿足特殊病例的需求,基層醫(yī)院對(duì)急危重癥患者救治能力有所欠缺等;因此醫(yī)院需加大對(duì)外科、手術(shù)室、麻醉科等重點(diǎn)科室的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),通過(guò)開(kāi)展腹腔鏡胃大部切除術(shù)、胃癌手術(shù)等積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技能;加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院合作交流,通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、術(shù)中指導(dǎo)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式提高手術(shù)效果、保障手術(shù)安全,從而爭(zhēng)取使肥胖患者在基層醫(yī)院即可享受到規(guī)范化的診療。

相較其他手術(shù)方式,我們認(rèn)為圍手術(shù)期的管理對(duì)LSG術(shù)后效果及減少圍手術(shù)期并發(fā)癥也發(fā)揮著更加重要的作用。這一方面體現(xiàn)在患者術(shù)前、術(shù)后的健康宣教,LSG的手術(shù)原理是通過(guò)對(duì)消化道的重塑、減小胃容積、減少消化液的分泌、增加進(jìn)食后飽腹感,從而達(dá)到減少能量攝取減輕體重的目的。但如果術(shù)后不能改變術(shù)前的生活、飲食習(xí)慣,術(shù)后繼續(xù)不規(guī)律飲食,甚至繼續(xù)暴飲暴食、缺乏運(yùn)動(dòng),殘胃會(huì)在短期內(nèi)擴(kuò)張或代償性增大,食量再次增加,導(dǎo)致手術(shù)失敗[19]。因此,做好術(shù)前、術(shù)后患者的健康教育,使患者明確手術(shù)只是疾病治療過(guò)程中較小的組成部分,堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律健康飲食,適量運(yùn)動(dòng)才是達(dá)到手術(shù)最佳效果的最終途徑,術(shù)前充分地與患者、家屬進(jìn)行溝通,對(duì)于依從性與自律性較差的肥胖患者不適于行LSG。另一方面,盡管LSG相對(duì)安全,且本組未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,但在國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道中,LSG有發(fā)生胃瘺[20]、靜脈血栓栓塞癥等[21-22]并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此,除手術(shù)指征的選擇、圍手術(shù)期的精細(xì)化管理外,術(shù)中規(guī)范化、精細(xì)化操作依然是保證LSG順利實(shí)施的重要措施。我們通過(guò)總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),術(shù)中充分的術(shù)野暴露非常重要,雖然目前有學(xué)者提出3孔、甚至單孔下行LSG,但我們還是認(rèn)為在基層醫(yī)院傳統(tǒng)五孔法能更好地暴露術(shù)野,術(shù)者與助手之間可很好地相互配合,手術(shù)操作更加舒適、確切,而且除主操作孔為12 mm外,另外3個(gè)操作孔均為5 mm,并未對(duì)患者造成較大損傷;其次,借鑒國(guó)內(nèi)很多前輩的經(jīng)驗(yàn),我們也常規(guī)進(jìn)行術(shù)前肝臟懸吊,這樣可使術(shù)野更加清晰,并減輕了助手的工作量。

總之,LSG操作簡(jiǎn)便、安全易行、效果確切,適于肥胖及合并相關(guān)合并癥的患者。