田彩霞 王雁 張佳媚

現(xiàn)在飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）比較普遍，它的安全性和有效性都得到了證實(shí)[1-7]，包括良好的屈光效果、快速神經(jīng)恢復(fù)[8-9]和穩(wěn)定的角膜生物力學(xué)[10]等。目前SMILE普遍選用3 mm切口，且術(shù)后效果也較好[2]，而2 mm微切口SMILE操作比較困難，臨床醫(yī)師對(duì)此有困惑。矢量分析法是將既有大小又有方向的散光作為矢量予以分析的方法。既往對(duì)SMILE矯正近視散光的療效評(píng)價(jià)多側(cè)重于其在等效球鏡度（SE）方面的矯正水平，關(guān)于其對(duì)散光的矯正效果也僅考慮了其大小和程度的變化，而忽略散光軸向變化對(duì)矯正效果的影響[11]，而實(shí)際上軸向是否準(zhǔn)確是評(píng)價(jià)散光矯正準(zhǔn)確性的重要指標(biāo)[12-13]。因此，本研究依據(jù)矢量分析方法比較2種切口SMILE對(duì)散光的矯正效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 歲以上，屈光度穩(wěn)定至少2年，最佳矯正視力（BCVA）≥0.8；②角膜透明無(wú)云翳或者斑翳，形態(tài)正常；③中央角膜厚度大于480 μm；④眼壓＜21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴4 周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圓錐角膜傾向；②眼部器質(zhì)性病變、外傷史、手術(shù)史、全身病及自身免疫疾病史。

納入2021 年2—12 月在天津市眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心行SMILE的近視散光患者349例（349眼），均選取右眼進(jìn)行研究，其中行2 mm切口129例（129眼）作為2 mm切口組，術(shù)前球鏡度-8.75～-2.00 D，術(shù)前柱鏡度為-4.25～-0.25 D，軸向0～180°。行3 mm切口220例（220眼）作為3 mm切口組，術(shù)前球鏡度為-9.25～-1.00 D，術(shù)前柱鏡度為-3.25～-0.25 D，軸向0～180°。本研究已通過(guò)天津市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：2022057。所有患者均知情并于術(shù)前簽署角膜屈光手術(shù)知情同意書(shū)。

根據(jù)柱鏡度進(jìn)行分組，將柱鏡度＜1.50 D為低度散光組，≥1.50 D為高度散光組，再根據(jù)切口大小進(jìn)行亞分組；根據(jù)球鏡度進(jìn)行分組，-3.00～0 D為低度球鏡組，-6.00～-3.25 D為中度球鏡組，＜-6.00 D為高度球鏡組，再根據(jù)切口大小進(jìn)行亞分組。2 mm切口組和3 mm切口組間患者一般情況及屈光度參數(shù)的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前眼科檢查

所有患者術(shù)前均采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行視力測(cè)定；采用非接觸眼壓計(jì)（TX-20，日本佳能公司）測(cè)量眼壓；采用電腦驗(yàn)光儀（RK-1，日本TOPCON公司）進(jìn)行電腦驗(yàn)光檢查；采用綜合驗(yàn)光儀（VT-10，日本TOPCON公司）進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光，獲得BCVA；采用Pentacam角膜地形圖（HR型，德國(guó)Oculus公司）檢查角膜形態(tài)；采用裂隙燈顯微鏡（BM900，瑞士Haag-Streit公司）檢查眼前節(jié)；采用裂隙燈前置鏡（90 D，美國(guó)Volk公司）檢查眼底情況。

1.3 術(shù)前用藥及手術(shù)過(guò)程

所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼和普拉洛芬滴眼液連續(xù)滴眼3 d，4次/d。術(shù)前對(duì)于柱鏡度大于1.25 D的患者在裂隙燈顯微鏡下做角膜緣的水平標(biāo)記。術(shù)前術(shù)眼進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗及眼周消毒，用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼2 次行表面麻醉。采用飛秒激光系統(tǒng)（VisuMax，德國(guó)CarlZeiss公司）進(jìn)行手術(shù)，飛秒激光脈沖頻率為500 kHz，脈沖能量為130～135 nJ。術(shù)中囑患者注視正上方固視燈，依據(jù)瞳孔中心進(jìn)行定位，中心定位良好并與負(fù)壓環(huán)相匹配時(shí)啟動(dòng)負(fù)壓吸引開(kāi)始激光掃描。飛秒激光依次掃描微透鏡的下表面、側(cè)面、上表面以及切口。透鏡直徑6.3～6.8 mm，角膜帽直徑7.3～7.9 mm，角膜帽厚度110～120 μm，微透鏡的側(cè)切角度為90°，散光患者過(guò)渡帶均設(shè)置為0.1 mm。切口長(zhǎng)度設(shè)置為2 mm或3 mm，位置位于角膜上方12點(diǎn)處。在透鏡上添加10 μm的基底。

1.4 術(shù)后用藥

術(shù)畢立即點(diǎn)用0.5%左氧氟沙星聯(lián)合應(yīng)用普拉洛芬滴眼液和0.1%氟米龍滴眼液。術(shù)后第1 天起滴用0.5%左氧氟沙星，連續(xù)3 d后停藥，4次/d，0.1%氟米龍滴眼液4 次/d，每2 周遞減1 次，2 個(gè)月后減量至停藥。同時(shí)聯(lián)合0.1%玻璃酸鈉滴眼液4 次/d，持續(xù)2個(gè)月。

表1.2 mm切口組和3 mm切口組術(shù)前基線參數(shù)比較Table 1.Comparison of general information between the 2 mm incision group and 3 mm incision group before surgery

1.5 術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者分別于術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查視力、屈光度、眼壓（除術(shù)后1 d），術(shù)后3個(gè)月做角膜地形圖檢查。選取術(shù)后3個(gè)月時(shí)的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析。主覺(jué)驗(yàn)光均由經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師在相同條件下進(jìn)行。本研究基于Alpins的矢量分析法[14-15]進(jìn)行評(píng)估，利用國(guó)際屈光手術(shù)學(xué)會(huì)（International Society of Refractive Surgery，ISRS）的計(jì)算器（ASSORT Group Analysis Calculator）可簡(jiǎn)便計(jì)算得出目標(biāo)矯正散光（Target induced astigmatism，TIA）、手術(shù)實(shí)際矯正散光（Surgically induced astigmatism，SIA）、差異向量（Difference vector，DV），矯正指數(shù)（Correction index，CI）、誤差角度（Angle of error，AOE）等。利用如下公式可計(jì)算獲得成功指數(shù)（Index of success，IOS）、誤差幅度（Magnitude of error，ME）、平坦效果（Flatten effect，F(xiàn)E）、平坦指數(shù)（Flattening index，F(xiàn)I）等評(píng)價(jià)指標(biāo)。DV指手術(shù)未矯正的散光，即術(shù)后殘留的散光柱鏡度。AOE是SIA與TIA向量的夾角。FE指的是在預(yù)期矯正散光方向上的實(shí)際矯正散光。具體計(jì)算方法如下：

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Kolmogorov-Smimov進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合或近似符合正態(tài)性分布的連續(xù)變量以表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以M（Q1，Q3）表示。不同切口組間術(shù)前基線參數(shù)的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后屈光度、TIA、SIA、CI、IOS、AOE、|AOE|、FI、FE、ME的差異比較均采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。不同切口組的性別差異以及眼數(shù)的比較均采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同切口組患者術(shù)后視力及屈光度的比較

2 mm切口組術(shù)眼術(shù)后球鏡度為-0.75～0.50 D，柱鏡度為-1.25～0 D，SE為-1.00～0.50 D。3 mm切口組術(shù)眼術(shù)后球鏡度為-0.75～0.50 D，柱鏡度為-1.25～0 D，SE為-1.00～0.50 D。不同切口組患者術(shù)后3 個(gè)月的球鏡度、柱鏡度和SE差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.67，P=0.496；Z=-0.43，P=0.664；Z=-1.25，P=0.213）。2 mm切口組術(shù)后3個(gè)月的裸眼遠(yuǎn)視力（Uncorrected distant visual acuity，UDVA）≥20/20 的眼數(shù)比例為96%（124/129）；3 mm切口組術(shù)后3 個(gè)月的UDVA≥20/20 的眼數(shù)比例為95%（210/220）。2 mm切口組和3 mm切口組術(shù)后3個(gè)月SE在-0.50～0.50 D內(nèi)的眼數(shù)分別為126 眼（98%）和216 眼（98%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.11，P=0.744)。2組預(yù)期矯正SE與實(shí)際矯正SE精確性評(píng)價(jià)見(jiàn)圖1。

圖1.SMILE術(shù)后不同切口組預(yù)期矯正SE與實(shí)際矯正SE的關(guān)系散點(diǎn)圖A：2 mm切口組預(yù)期矯正SE與實(shí)際矯正SE的散點(diǎn)圖（129眼）；B：3 mm切口組預(yù)期矯正SE與實(shí)際矯正SE的散點(diǎn)圖（220眼）Figure 1.Scatter diagram of expected corrected SE and actual corrected SE in different incision groups after SMILEA: Scatter plot of attempted and achieved SE in 2 mm incision group(129 eyes).B: Scatter plot of attempted and achieved SE in 3mm incision group (220 eyes).SMILE,small incision lenticule extraciton;SE,spherical equivalent.

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，2 mm切口組柱鏡度在0.50 D以內(nèi)眼數(shù)為126眼（98%）；3 mm切口組柱鏡度在0.50 D以內(nèi)眼數(shù)為218 眼（99%）。2 mm切口組有74%的術(shù)眼誤差角度為-5°～5°，而3 mm切口組有76%的術(shù)眼誤差角度為-5°～5°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.09，P=0.755）。

2.2 不同切口組術(shù)后散光的矢量分析

術(shù)后3個(gè)月，3 mm切口組IOS低于2 mm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.27，P=0.023），余各項(xiàng)參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2.SMILE術(shù)后3個(gè)月2 mm切口組和 3 mm切口組矢量分析比較Table 2.Comparison of vector analysis between 2 mm incision group and 3 mm incision group 3 months after SMILE

低度散光組2 種切口術(shù)前SE、球鏡度、柱鏡度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.23，P=0.815；t=0.15，P=0.878；t=0.77，P=0.442）。高度散光組2 種切口術(shù)前SE、球鏡度、柱鏡度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.59，P=0.116；t=-1.68，P=0.097；t=0.71，P=0.480）。術(shù)后低度散光組3 mm切口的IOS、CI小于2 mm切口組（Z=-2.17，P=0.030；Z=-2.84，P=0.005），3 mm切口組的FI和ME大于2 mm切口組（Z=-2.42，P=0.016；Z=-2.02，P=0.043），2種切口的ME皆為正值，提示輕微的過(guò)矯，組間其余各項(xiàng)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。高度散光組的2 種切口之間各項(xiàng)參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3.不同散光組患者在2種切口SMILE術(shù)后矢量分析結(jié)果Table 3.Vector analysis results of different astigmatism correction in SMILE operation under two kinds of incisions

低度球鏡組2 種切口術(shù)前SE、球鏡度、柱鏡度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.04，P=0.305；t=-0.62，P=0.540；t=1.74，P=0.096）。中度球鏡組2種切口術(shù)前SE、球鏡度、柱鏡度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.81，P=0.421；t=-1.06，P=0.289；t=0.56，P=0.580）。高度球鏡組2 種切口術(shù)前SE、球鏡度、柱鏡度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.39，P=0.701；t=0.21，P=0.831；t=0.47，P=0.643）。術(shù)后中度球鏡組3 mm切口組的IOS和FI均小于2 mm切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.33，P=0.001；Z=-2.39，P=0.017）。術(shù)后高度球鏡組的3 mm切口組的CI小于2 mm切口組（Z=-2.24，P=0.025）。不同切口低、中、高度球鏡組其余參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

對(duì)散光矯正的評(píng)估具有重要的臨床意義，尤其是在屈光手術(shù)中，矢量分析用于分析散光的矯正效果2 mm切口的手術(shù)操作有一定的難度，因此對(duì)于2 mm微切口的散光矯正效果系統(tǒng)的矢量分析鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究分別在不同散光度水平和不同球鏡度水平下，對(duì)術(shù)后3個(gè)月的散光進(jìn)行了矢量分析。

術(shù)后矯正SE可預(yù)測(cè)性結(jié)果分析顯示，2 mm切口組和3 mm切口組術(shù)后3個(gè)月SE在-0.50～0.5 D內(nèi)的均有98%，提示2種切口都有較好的矯正精確性。2 mm切口組術(shù)后3個(gè)月UDVA≥20/20的眼數(shù)比例為96%；3 mm切口組術(shù)后3 個(gè)月UDVA≥20/20 的眼數(shù)比例為95%，提示2組患者術(shù)后都能達(dá)到很好的視力效果。

IOS是評(píng)價(jià)手術(shù)矯正散光效果的一個(gè)有效指標(biāo)，IOS代表差異向量與目標(biāo)矯正散光的比值，理想的IOS應(yīng)為0，IOS越低，說(shuō)明殘余散光占術(shù)前散光的比例越小，實(shí)際矯正的散光越接近預(yù)期。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3個(gè)月3 mm切口組的IOS小于2 mm切口組。本研究還發(fā)現(xiàn)低度散光組中3 mm切口組的IOS小于2 mm切口組，我們猜測(cè)可能原因是2 mm切口比較小，傷口為局部的愈合，可能會(huì)造成角膜組織局部的皺縮，具體還需要進(jìn)一步的分析。

本研究結(jié)果還顯示，2種切口的CI和FI均接近于1，說(shuō)明2 種切口均能較好地矯正散光。CI代表手術(shù)實(shí)際矯正散光與目標(biāo)矯正散光的比值，理想的CI為1，CI大于1代表過(guò)矯，CI小于1代表欠矯，CI越高，說(shuō)明實(shí)際矯正的散光量越多。FI代表在預(yù)期矯正的散光方向上手術(shù)實(shí)際矯正的散光大小與預(yù)期矯正散光大小的比值。FI為1時(shí)說(shuō)明在該方向上散光達(dá)到全矯。Zhang等[13]研究結(jié)果顯示柱鏡度在1 D以內(nèi)的患者CI值接近1，本研究也顯示在低度散光組2 種切口的CI都接近于1，得到了相似的結(jié)果。但本研究發(fā)現(xiàn)在低度散光下3 mm切口組的FI和CI均小于2 mm切口組，我們猜測(cè)可能與角膜切口的愈合反應(yīng)有關(guān)。為了提高散光的矯正效果，在本研究中術(shù)前高散光組使用了人工角膜緣標(biāo)記，已有研究證實(shí)人工角膜緣標(biāo)記和嚴(yán)格的頭部定位是1種安全、可行且有效的方法，可以用來(lái)提高散光的矯正效果[2,16]。而既往Zhao等[2]與Zhou等[3]的研究都選取了高度散光患者，SMILE術(shù)后的CI分別為0.98 與0.87，即散光的矯正傾向于欠矯。另外，本研究結(jié)果顯示高度散光組的CI低于低度散光組，略微傾向于欠矯。這提示我們針對(duì)高度散光患者可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)增加散光的矯正量。

本研究還顯示，雖然中度球鏡組中2 mm切口組的IOS和FI都大于3 mm切口組，但是值都接近于理想值，說(shuō)明了在中度球鏡組中，2 種不同切口大小的SMILE手術(shù)都能達(dá)到良好的矯正效果。在高度球鏡組也發(fā)現(xiàn)2 mm切口組的CI略微高于3 mm切口組，但是2組的FI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說(shuō)明了這2種切口術(shù)后都能達(dá)到很好的預(yù)期效果。即使CI接近1，IOS與理想值仍有偏差。IOS偏差的可能原因可歸因于手術(shù)期間的軸位旋轉(zhuǎn)[17]。

在散光屈光度矯治的精準(zhǔn)性方面，其主要評(píng)估指標(biāo)還包括ME。ME是實(shí)際矯正散光度數(shù)與預(yù)期矯正散光度數(shù)之差即SIA與TIA差值。ME為正值表示過(guò)矯，為負(fù)值表示欠矯。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月低度散光組中3 mm切口組的ME低于2 mm切口組，且ME皆為正值，都有輕微的過(guò)矯，說(shuō)明SMILE術(shù)后低度散光呈輕度過(guò)矯狀態(tài)；高度散光組中2 mm切口組的ME低于3 mm切口組，且為負(fù)值，說(shuō)明術(shù)后3個(gè)月高度散光組會(huì)輕微欠矯。

綜上所述，2 mm微切口與3 mm切口SMILE在矯正近視散光方面皆是安全有效的，2種切口術(shù)后術(shù)眼均能達(dá)到預(yù)期視力，體現(xiàn)了微切口手術(shù)的優(yōu)越性。但隨著散光度數(shù)的增加，SMILE對(duì)散光的矯正由過(guò)矯趨向于欠矯，提示術(shù)者術(shù)前在設(shè)計(jì)時(shí)可以考慮根據(jù)經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)增加散光的矯正度。本研究也存在一些不足，如隨訪時(shí)間較短，且對(duì)于光學(xué)區(qū)的控制也需要更精確。針對(duì)以上不足，今后會(huì)進(jìn)一步改進(jìn)。此外，在未來(lái)的角膜屈光手術(shù)中，對(duì)SMILE的追蹤系統(tǒng)可以進(jìn)一步創(chuàng)新，以獲得更好的散光矯正效果。

利益沖突申明所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明田彩霞：論文撰寫(xiě)，收集、整理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；王雁：論文修改，經(jīng)費(fèi)支持；張佳媚：指導(dǎo)選題，資料分析