楊曉敏 覃開羽

輔助藥一直以來(lái)在各個(gè)醫(yī)院都比較難管理,這類藥品不但用量較大,而且不合理用藥現(xiàn)象較多,無(wú)指征、超說(shuō)明書用藥情況突出［1］。2018 年12 月12 日國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》,明確指出要制訂全國(guó)輔助用藥目錄,同時(shí)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確限定輔助用藥臨床應(yīng)用的條件和原則,要求醫(yī)師嚴(yán)格掌握用藥指征,嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書使用,不得隨意擴(kuò)大用藥適應(yīng)證、改變用藥療程、劑量等［2］。但是,在這樣嚴(yán)格的要求下也不能明顯減少輔助藥的使用,主要是因?yàn)檩o助用藥無(wú)權(quán)威的、明確的定義且種類繁多及無(wú)分類標(biāo)準(zhǔn)［3-5］。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室于2019 年7 月1 日發(fā)布關(guān)于印發(fā)《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》的通知［6］,真正開啟對(duì)輔助類藥品具體品種的管控,該通知不再使用“輔助藥”這個(gè)稱謂,而改用“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”,可見輔助藥確實(shí)難以明確定義。第一批共有20 個(gè)品種被列入該目錄,本院在用的品種有12 個(gè),針對(duì)這12 個(gè)品種本院近3 年使用情況進(jìn)行分析,探討不合理用藥情況及管控措施。

1 資料與方法

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)2018～2020 年本院在用的12 個(gè)國(guó)家公布的重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額明細(xì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),包括各科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額以及全院藥品金額,并統(tǒng)計(jì)同期本院12 個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控品種的七類不合理醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況,通過(guò)不斷加強(qiáng)管理,專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、反饋整改、全院公示、通報(bào)批評(píng)和扣罰績(jī)效等手段,逐步提高重點(diǎn)監(jiān)控藥品在醫(yī)院的合理使用率。

2 結(jié)果與分析

2.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額 2018～2020 年本院重點(diǎn)監(jiān)控品種3 年合計(jì)金額排前三名的分別為長(zhǎng)春西汀、奧拉西坦和前列地爾。見表1。2018～2020 年本院重點(diǎn)監(jiān)控藥3 年合計(jì)金額排前三名的科室分別為神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科和心病科,其中神經(jīng)內(nèi)科使用金額尤其突出,該科每年重點(diǎn)監(jiān)控藥占其科室藥品比例的23%～29%,3 年合計(jì)金額為12793377.01 元,占所有重點(diǎn)監(jiān)控藥品總金額比例高達(dá)38.63%,由此可見神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院輔助藥的絕對(duì)使用大戶,而且很多輔助藥存在過(guò)度使用的情況,這與王保慶、梁河、王奎鵬、夏云俠等調(diào)查分析結(jié)果相符［7-10］。見表2。本院2018～2020 年重點(diǎn)監(jiān)控品種金額占全院藥品金額的比例分別為3.07%、4.31%、3.55%。見表3。

表1 2018～2020 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額排序(元)

表2 2018～2020 年各科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額及占比

表3 2018～2020 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品總金額占全院藥品金額的比例

2.2 不合理用藥情況 本院臨床藥師對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng),每個(gè)月抽查一定數(shù)量的醫(yī)囑,分列出適應(yīng)證不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、溶媒使用不當(dāng)、療程不合理、用藥病程記錄不全6 個(gè)類別的不合理用藥情況,2018 年和2019 年本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥占比較高,分別為10.40%和12.81%,2020 年通過(guò)加強(qiáng)對(duì)此類藥品的管控,不合理用藥情況明顯下降,但是依然有4.96%的不合理用藥,主要的不合理用藥類別分別為療程不合理和聯(lián)合用藥不合理。見表4。

表4 2018～2020 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥情況(n,%)

2.3 不合理用藥的原因分析

2.3.1 適應(yīng)證不合理 適應(yīng)證不合理比較多見于磷酸肌酸鈉和鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子。磷酸肌酸鈉說(shuō)明書適應(yīng)證為“心臟手術(shù)時(shí)加入心臟停搏液中保護(hù)心肌缺血狀態(tài)下的心肌代謝異?！?某住院患者,臨床醫(yī)師給該患者使用磷酸肌酸鈉的病程記錄中寫“因偶有心悸不排除西妥昔單抗心臟毒性,予以磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌”；另有一住院患者的病程記錄中寫“患者術(shù)后偶有心慌心悸,時(shí)有胸悶,予以磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌護(hù)心治療”,類似于這種用于營(yíng)養(yǎng)心肌的用法非常常見,既不符合說(shuō)明書適應(yīng)證也缺乏其他循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子說(shuō)明書適應(yīng)證為“用于治療正己烷中毒性周圍神經(jīng)病變,本品通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù)發(fā)揮作用”,某患者因糖尿病周圍神經(jīng)病變住院,病程記錄中寫“患者自述雙足麻木刺痛,予雙柏散外敷活血化瘀止痛,配合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療”；還有的病程記錄中寫“診斷為脊髓延髓空洞癥,予以甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),予注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)”,類似這樣營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)使用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子的病例比較常見,同樣既不符合說(shuō)明書適應(yīng)證也缺乏其他循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床藥師發(fā)現(xiàn)這樣的病例都會(huì)按不合格醫(yī)囑按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行通報(bào)并處罰。

2.3.2 用法用量不合理 重點(diǎn)監(jiān)控藥品的用法不合理較少見,用量不合理一般有兩種情況,一種是用量不足,一種是超量使用,因超量使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品會(huì)被醫(yī)院嚴(yán)肅處理,因此很少見超量使用情況,臨床藥師在點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)最多問(wèn)題的是依達(dá)拉奉注射液和奧拉西坦用量不足的現(xiàn)象。本院在用的依達(dá)拉奉注射液規(guī)格為5 ml∶10 mg,醫(yī)師在給患者使用該規(guī)格藥品時(shí)只給予20 mg/次,未達(dá)到說(shuō)明書規(guī)定的30 mg/次用量,另有部分醫(yī)囑使用1 次/d,也未達(dá)到說(shuō)明書規(guī)定的2 次/d；注射用奧拉西坦規(guī)格為1 g/支,說(shuō)明書用量為1 次/d、4～6 g/次,臨床使用中卻經(jīng)常有2～3 g/次的情況。臨床藥師向多名醫(yī)師了解情況后,得知發(fā)生這種情況的原因其實(shí)并不是醫(yī)師不知道藥品的正確用法用量,而是醫(yī)師本身也認(rèn)識(shí)到此類藥品只是輔助治療,對(duì)疾病沒(méi)有決定性意義,這些藥品價(jià)格又較貴,因此通過(guò)減少用量來(lái)控制患者住院費(fèi)用和科室藥比,起初對(duì)于此現(xiàn)象臨床藥師并沒(méi)有給予干預(yù),默許了這樣的用藥行為,但是國(guó)家發(fā)布關(guān)于印發(fā)《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》的通知后,才意識(shí)到目錄中的品種必須受到嚴(yán)格管理,臨床藥師開始對(duì)用量不足的行為進(jìn)行點(diǎn)評(píng)通報(bào),告誡臨床醫(yī)師用藥必須按說(shuō)明書用足量,否則既達(dá)不到用藥效果也造成醫(yī)藥資源浪費(fèi)。經(jīng)過(guò)2 個(gè)月左右的管理,這樣的情況得到了明顯改善。

2.3.3 聯(lián)合用藥不合理 作用相同或相近的輔助類藥物同時(shí)開具給同一患者使用,在臨床藥師在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)時(shí)被認(rèn)為是不合理用藥,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)與重點(diǎn)監(jiān)控藥品相關(guān)的不合理聯(lián)合用藥在此次統(tǒng)計(jì)分析中占比比較大,僅次于療程不合理,常見的不合理聯(lián)用有依達(dá)拉奉聯(lián)合丹參川芎嗪、腦蛋白水解物聯(lián)合丹參川芎嗪、腦苷肌肽聯(lián)合丹參川芎嗪、依達(dá)拉奉聯(lián)合長(zhǎng)春西汀、腦苷肌肽聯(lián)合谷紅、奧拉西坦聯(lián)合谷紅等,主要集中在神經(jīng)內(nèi)科各種腦血管疾病治療過(guò)程中。例如某患者診斷為“腦梗死、腦動(dòng)脈狹窄”,其病程記錄中寫“予以依達(dá)拉奉注射液清除自由基、腦保護(hù),予丹參川芎嗪注射液改善循環(huán)”,類似的聯(lián)用比較多見。經(jīng)臨床藥師調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),部分醫(yī)師使用輔助類藥品時(shí),有一種西藥加一種中成藥聯(lián)用的習(xí)慣,但是醫(yī)師誤以為谷紅、丹參川芎嗪是中成藥,其實(shí)這兩個(gè)藥品都是化學(xué)藥。臨床藥師在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)時(shí)只要發(fā)現(xiàn)作用相同或相近的輔助類藥物聯(lián)用,不管西藥聯(lián)用、中成藥聯(lián)用還是西藥與中成藥聯(lián)用都會(huì)被認(rèn)為是過(guò)度用藥,被判定為不合理用藥。

2.3.4 溶媒使用不當(dāng) 溶媒使用不當(dāng)不太多見,造成此不合理主要原因是少數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)藥品不熟悉,不知道藥品規(guī)定使用的溶媒,習(xí)慣性認(rèn)為葡萄糖和氯化鈉均可使用。不合理主要發(fā)生在復(fù)合輔酶這個(gè)品種,該藥可以肌內(nèi)注射也可靜脈滴注,說(shuō)明書明確寫肌內(nèi)注射前用0.9%氯化鈉溶解,而靜脈滴注前要用5%葡萄糖溶解稀釋,臨床在使用過(guò)程中時(shí)常發(fā)生錯(cuò)用反用現(xiàn)象。臨床藥師發(fā)現(xiàn)該問(wèn)題后及時(shí)與科室和醫(yī)師反饋,基本很快就能得到改正。

2.3.5 療程不合理 療程不合理是醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)不合理頻次最多的一種情況,其中超療程用藥不多見,療程不足非常常見,95%以上的療程不合理是因?yàn)榀煶滩蛔?。比如腦苷肌肽注射液、依達(dá)拉奉注射液的說(shuō)明書均注明2 周為1 個(gè)療程,奧拉西坦注射液說(shuō)明書注明2～3 周為1 個(gè)療程。造成療程不足的原因有兩個(gè)方面,一方面是醫(yī)師用藥隨意性大,不科學(xué)的制定治療方案,主觀上造成不給足患者使用療程；另一方面是患者住院周期短,本院患者的平均住院周期為9 d 左右,較多患者的住院天數(shù)沒(méi)有達(dá)到藥品療程規(guī)定的天數(shù)。臨床藥師在點(diǎn)評(píng)這類不合理醫(yī)囑時(shí)也會(huì)分清楚,屬于后面一類情況的一般不進(jìn)行點(diǎn)評(píng)通報(bào),但是會(huì)和醫(yī)師溝通,無(wú)法滿足療程的最好不選用長(zhǎng)療程藥品,要用就要保證患者用足療程；對(duì)于醫(yī)師隨意使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品,完全不顧及療程問(wèn)題的,臨床藥師均按不合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)通報(bào)。

2.3.6 用藥病程記錄不全 這類不合理情況和患者的藥物使用沒(méi)有直接關(guān)系,主要是醫(yī)師在病程記錄中有缺漏,大都是由醫(yī)師粗心大意造成,臨床藥師在查閱病歷時(shí)偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)這種情況,根據(jù)質(zhì)控要求亦按照不合理用藥扣分處理。

3 討論

3.1 通過(guò)加強(qiáng)管控力度提高重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用率 從表3 中看到本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用總金額3 年來(lái)連續(xù)增長(zhǎng),主要原因是因?yàn)楸驹?018 年增加病床500 多張,業(yè)務(wù)量處在高速增長(zhǎng)期,表4 中看到2018 年和2019 年本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥率為10.40%和12.81%,而2020 年下降為4.96%。2020 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥率大幅下降主要是因?yàn)獒t(yī)院對(duì)合理用藥管理提出了新要求,醫(yī)院加強(qiáng)管理提出“持續(xù)強(qiáng)化藥耗管控,逐步剔除輔助類藥品和重疊功效的藥品,堅(jiān)持開展處方點(diǎn)評(píng),對(duì)用量多、增長(zhǎng)波動(dòng)大的藥品重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)分析”。臨床藥學(xué)在這樣的指導(dǎo)思想下,結(jié)合藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理制度加強(qiáng)了對(duì)輔助類藥品的點(diǎn)評(píng)力度,對(duì)之前管理較松散,睜一只眼閉一只眼的問(wèn)題都進(jìn)行了收緊,通過(guò)不斷的點(diǎn)評(píng)、反饋、扣分及績(jī)效處罰等手段,輔助類藥品合理使用才取得了較大的改善,這也說(shuō)明臨床藥師對(duì)于合理用藥的促進(jìn)可以發(fā)揮很關(guān)鍵的作用［11-13］。

3.2 重點(diǎn)科室的合理使用管控 通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),在表2 中可以看出2018～2020 年本院重點(diǎn)監(jiān)控藥品3 年合計(jì)金額排前三名的科室分別為神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科和心病科,3 個(gè)科室合計(jì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額占全院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額將近60%,其中神經(jīng)內(nèi)科就將近占了40%。因此在管控策略上臨床藥師主要傾向于重點(diǎn)管控輔助藥用量排名靠前的幾個(gè)科室,神經(jīng)內(nèi)科也成為管控的重點(diǎn)對(duì)象。神經(jīng)內(nèi)科住院藥占比為28%左右,排名前十的藥品中有7 個(gè)是國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中的品種。2019 年臨床藥學(xué)重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)該科室各種輔助藥,改善了一些不合理用藥情況,也確實(shí)部分品種使用量減少了,但是也會(huì)有其他輔助藥品用量增加,科室的藥占比沒(méi)有相應(yīng)的減少,科室輔助藥使用存在“此起彼伏”的狀態(tài),這也給臨床藥師帶來(lái)一些困惑和挫敗感,因?yàn)楹芏噍o助藥適應(yīng)證寬泛,找到確切不合理用藥的依據(jù)有一定難度［14-16］。

3.3 對(duì)臨床醫(yī)師用藥宣教的意義 臨床藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題后會(huì)反饋給當(dāng)事醫(yī)師,先讓醫(yī)師做書面的合理用藥解釋,收到當(dāng)事醫(yī)師的書面反饋后臨床藥師會(huì)跟進(jìn)與醫(yī)師做當(dāng)面溝通,和醫(yī)師說(shuō)明其不合理用藥的原因以及改正的方法。通過(guò)不斷的和臨床醫(yī)師溝通,發(fā)現(xiàn)不少年輕醫(yī)師的用藥會(huì)以看到把藥品效果夸大藥品企業(yè)的宣傳冊(cè),還有一些缺乏充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的普通文獻(xiàn)或者案例做用藥參考,給臨床醫(yī)師帶來(lái)一定程度的誤導(dǎo)。臨床醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師的用藥教育非常重要,醫(yī)師如果用藥不規(guī)范不但影響患者治療效果,還誤導(dǎo)患者及患者身邊的人,帶來(lái)的不良影響更大更廣。因此臨床藥學(xué)以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為導(dǎo)向,把各種問(wèn)題歸類,以針對(duì)性的方式對(duì)醫(yī)師進(jìn)行用藥宣教及培訓(xùn),目前來(lái)看還是取得了較好的效果。

3.4 行政性和政策性干預(yù)非常必要 “合理性”是一個(gè)相對(duì)概念,各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是各自制定處方合理性點(diǎn)評(píng)規(guī)則,各自點(diǎn)評(píng)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和方法不太一樣［17］,因此通過(guò)合理用藥點(diǎn)評(píng)這樣單一的管理方式,可以一定程度上改善合理用藥狀況,但對(duì)減少輔助藥品使用的作用不明顯［18-20］。本院通過(guò)制定一些行政性管理措施來(lái)減少臨床使用輔助藥,比如限量供應(yīng)、波動(dòng)異常即停購(gòu)、制定科室輔助藥比指標(biāo)等,這些措施可以有效的減少輔助藥的使用。

2019 年7 月1 日國(guó)家發(fā)布關(guān)于印發(fā)《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》的通知后,本院于2019 年底停用此目錄中的大部分品種,包括使用量最大的長(zhǎng)春西汀和奧拉西坦,受影響最大的神經(jīng)內(nèi)科藥占比從28%降至15%,停用這些藥品后,通過(guò)一段時(shí)間的觀察,發(fā)現(xiàn)對(duì)住院患者治療質(zhì)量影響不大,也由此可見,國(guó)家的政策干預(yù)是正確的,說(shuō)明重點(diǎn)監(jiān)控目錄中的藥品臨床價(jià)值不高。作為醫(yī)院來(lái)說(shuō),應(yīng)結(jié)合國(guó)家政策,及時(shí)評(píng)估藥品的臨床價(jià)值,及時(shí)調(diào)整、規(guī)范醫(yī)院基本用藥目錄,清理不必要的品種,通過(guò)一定的行政干預(yù),才是控制輔助藥的使用最好的手段。