奉祁薇 閆春曉

〔摘要〕 目的 分析慢阻肺患者住院費用影響因素，為規(guī)范慢阻肺防治、完善醫(yī)保政策、降低患者疾病經濟負擔提供參考。方法 通過多階段分層抽樣收集湖南省慢阻肺住院病例24 795例。運用描述性分析、非參數(shù)秩和檢驗、Spearman秩相關分析及多重線性回歸分析，分析慢阻肺患者住院費用水平及其影響因素。結果 年齡、性別、住院天數(shù)、付費方式、合并癥情況、手術情況、機構等級等7個變量的住院費用存在顯著組間差異（P<0.001）。性別、年齡、住院天數(shù)、機構等級等14個變量均與住院費用顯著相關（P<0.001），其中藥品費與住院費用相關系數(shù)高達0.838。年齡、住院天數(shù)、藥占比、機構等級、合并癥情況及手術情況均對住院費用影響顯著（P<0.001），性別對住院費用存在一定影響（P=0.002），醫(yī)保補償比對住院費用無顯著影響（P=0.362）。男性慢阻肺住院患者較多且費用較高。年齡越大或機構等級越高，住院費用越高。有合并癥或手術的患者住院費用更高，但醫(yī)保補償比更低。結論 應重視生活習慣對慢阻肺患者的影響，加強慢阻肺的早期篩查、干預、用藥規(guī)范與指導，充分發(fā)揮中藥低價優(yōu)勢，合理縮短平均住院日，進一步落實分級診療制度，加大對有合并癥或手術患者的醫(yī)保補償力度。

〔關鍵詞〕 慢阻肺；住院費用；多重線性回歸分析；影響因素；住院天數(shù)；機構等級；藥占比；醫(yī)保補償比

〔中圖分類號〕R2 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.04.027

Influencing factors of hospitalization expenses of patients with chronic obstructive

pulmonary disease in Hunan Province

FENG Qiwei， YAN Chunxiao*

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To analyze the influencing factors of hospitalization expenses of patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， so as to normalize the prevention and treatment of COPD， to develop medical insurance policies and to alleviate the economic burden of patients. Methods A total of 24 795 COPD cases in Hunan Province were collected by multi-stage stratified sampling. Descriptive analysis， non-parametric rank sum test， Spearman rank correlation analysis and multiple linear regression analysis were used to identify the hospitalization expense levels of COPD patients and the influencing factors. Results We found obvious group difference in 7 variables： age， gender， hospital stay， payment way， complication status， operation， hospital grade. In addition， we found significant group differences （P<0.001） in hospitalization expenses for 14 variables， including age， gender， hospital stay， and hospital level. The coefficient of correlation between pharmaceutical costs and hospitalization expenses achieved 0.838. Age， hospital stay， medicine proportion， hospital level， complication status， and surgery all had significant effects on hospitalization expenses （P<0.001）; gender also affected hospitalization expenses （P=0.002）; health insurance reimbursement ratio had no significant effect on hospitalization expenses （P=0.362）. More men than women were hospitalized for COPD and men's expenses were higher. With the older age or the higher hospital level， the expenses of hospitalization increased. Patients with complications or surgery had higher hospitalization expenses， but lower health insurance reimbursement ratio. Conclusion Attention should be paid to the living habits of COPD patients. Also， we need to strengthen the early screening and intervention， as well as the standardization and guidance of medication administration. In addition， we can fully take the cost advantages of Chinese medicine， reasonably shorten the average hospital stay， further implement the hierarchical medical system， and increase health insurance reimbursement for COPD patients with complications or surgery.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 chronic obstructive pulmonary disease; hospitalization expense; multiple linear regression analysis; influencing factors; hospital stay; hospital level; medicine proportion; health insurance reimbursement ratio

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，它具有診斷率低、患病周期長、反復急性加重、合并癥多、致死率高等特征[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，慢阻肺已成為世界第三大死亡原因[1-2]。2018年王辰院士等人于《柳葉刀》發(fā)表論文證實，中國慢阻肺患者早已突破1億人，40歲以上的人群中，每100人就有約14個慢阻肺患者[1]。慢阻肺嚴重影響患者的生活質量，造成了沉重的醫(yī)療及經濟負擔。2019年，我國發(fā)布《健康中國行動（2019—2030年）》明確提出，開展以慢阻肺為代表的慢性呼吸疾病防治行動[3]。

現(xiàn)有國內外文獻顯示，與美國和歐洲相比，亞洲慢阻肺的疾病負擔較重，住院、藥品費、病情病程、合并癥、年齡、認知因素、家庭經濟狀況等對慢阻肺患者直接醫(yī)療費用影響顯著[4-5]，其中藥占比及是否住院對患者直接醫(yī)療費用的影響最大，此外，慢阻肺患者疾病經濟負擔也呈現(xiàn)出明顯的地區(qū)差異[6-7]。因此，本文以湖南省慢阻肺患者的住院費用為研究對象，重點考察藥占比、住院天數(shù)、機構等級、醫(yī)保補償比等因素與住院費用的關系，了解湖南省慢阻肺患者住院費用現(xiàn)狀及其影響因素，為規(guī)范慢阻肺防治、完善醫(yī)保政策、降低患者疾病經濟負擔提供參考。

1 資料與方法

1.1 ?資料來源

本研究所使用的資料均來自湖南省衛(wèi)生健康委員會委托項目——湖南省衛(wèi)生總費用調查。課題組采用多階段分層抽樣的方法，首先根據(jù)經濟發(fā)展水平從湖南省14個市、州中選取有代表性的5個市、州（長沙、株洲、衡陽、岳陽、永州），再從每個市、州抽取一區(qū)三縣作為樣本區(qū)縣，最后根據(jù)機構類型（綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院、衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心等）從樣本區(qū)縣中選取不同的醫(yī)療衛(wèi)生機構（機構等級越高，入選數(shù)量越少），從每個機構的HIS系統(tǒng)及醫(yī)保系統(tǒng)導出2020年1月、4月、7月、10月4個月的慢阻肺（第一診斷ICD-10編碼為J44）患者住院數(shù)據(jù)，刪除明顯異常及關鍵信息缺失的數(shù)據(jù)，最終獲取病例24 795例。

1.2 ?方法

利用Stata 17.0處理并分析數(shù)據(jù)。首先，通過加總、分組、轉換原始數(shù)據(jù)，提取了以下變量信息：患者性別、年齡、住院天數(shù)、付費方式、合并癥情況、手術情況、住院費用、藥品費、藥占比、西藥費、中藥費、治療費、醫(yī)保補償比、就診機構等級。結合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》及前人研究結果[8-9]對年齡、住院天數(shù)、付費方式（全自費或含醫(yī)保等公費支付）、合并癥情況（有無并發(fā)癥、合并癥）、手術情況（有無接受手術）進行分組處理。根據(jù)機構名稱通過國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)提供的醫(yī)療機構查詢工具查詢并整理各就診機構等級信息。對湖南省慢阻肺住院患者及其住院費用進行描述性統(tǒng)計。

其次，對住院費用相關變量進行單因素分析。因除藥占比為正態(tài)分布外，其他數(shù)據(jù)類型均非正態(tài)分布或分類數(shù)據(jù)，故采用秩和檢驗分析不同年齡、性別、付費方式、合并癥情況、手術情況、住院天數(shù)及機構等級間費用的差異性。其中，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，3組及以上比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，并進行事后兩兩檢驗；用Spearman秩相關分析各因素與住院費用、藥品費、藥占比及住院天數(shù)間的相關性。

最后，結合單因素分析結果，篩選變量構建多重線性回歸模型，分析影響慢阻肺患者住院費用的因素。因住院費用呈現(xiàn)偏態(tài)分布，在構建回歸模型時對其進行了對數(shù)處理，并采用異方差自相關穩(wěn)健的標準誤（HAC）。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 ?慢阻肺患者基本特征

收集到的數(shù)據(jù)中，男性患者19 894例，占比80.23%；女性4901例，占比19.77%。雖然存在青年患者，但40歲以下患者僅171例，占比不到0.7%。65～84歲患者有17 586例，占比高達70.92%。醫(yī)保付費及其他公費醫(yī)療患者22 596例，占比91.13%；全自費患者2199例，占比8.87%。

2.2 ?慢阻肺患者住院費用的描述性分析

絕大多數(shù)變量為正偏態(tài)分布，其中位數(shù)、25百分位數(shù)、75百分位數(shù)分別為：患者年齡72.15（66.28，79.13）歲，住院費用為5 764.17（3 728.24，8 429.78）元，治療費531.00（72.00，1131.00）元，藥品費1 930.21（1 023.90，3 098.96）元，西藥費1 538.62（540.00，2 663.12）元，中藥費180.46（41.06，529.06）元，醫(yī)保補償比0.67（0.53，

0.84），住院天數(shù)8（6，10） d。藥占比數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，其均值為0.35，標準差為0.13。各變量分組后的具體情況詳見表1—2。

2.3 ?慢阻肺患者住院費用單因素分析

2.3.1 ?住院費用的差異性分析 ?因住院費用無法通過K-S檢驗及Q-Q圖的正態(tài)性檢驗，故采用非參數(shù)秩和檢驗進行單因素分析。發(fā)現(xiàn)不同年齡、性別、住院天數(shù)、付費方式、合并癥情況、手術情況、機構等級組別的患者住院費用均存在顯著差異（P<0.001）。對多分類變量年齡、住院天數(shù)、機構等級按表1中的組別順序依次賦值1～5或1～4，通過事后兩兩比較檢驗其組間住院費用差異。詳見表3—4。

2.3.2 ?住院費用及其影響因素的相關性分析 ?采用Spearman秩相關分析住院費用、住院天數(shù)、藥品費及藥占比及其相關因素的相關性。發(fā)現(xiàn)所有變量均與住院費用、住院天數(shù)及藥品費具有顯著相關性（P<0.001），但相關程度有較大差異。藥占比與年齡、機構等級、付費方式均無顯著相關性，與其他因素均存在顯著相關性（P<0.001）。詳見表5。

2.4 ?慢阻肺患者住院費用多因素分析

經對數(shù)轉換后，住院費用呈近似正態(tài)分布。將轉換后的住院費用作為自變量，相關性分析中具有顯著相關關系的變量作為自變量，構建多重線性回歸模型，分析住院費用的影響因素。模型的檢驗結果為：F值=5813，P<0.001，R2=0.701，說明模型具有統(tǒng)計學意義，且所選自變量能在70.1%的程度上解釋住院費用的變異。通過表6分析，醫(yī)保補償比對住院費用的影響并不顯著；在控制其他變量不變的情況下，藥占比越高，住院費用越低；女性患者住院費用比男性少；機構等級對住院費用存在顯著影響，其中三級醫(yī)療機構住院費用最高；接受手術或存在并發(fā)癥、合并癥的患者住院費用顯著比無此類情況的患者高；年齡及住院天數(shù)均對住院費用有顯著正向影響。

3 討論與建議

3.1 ?男性慢阻肺住院患者較多且費用較高，需重視生活習慣對慢阻肺患者的影響

根據(jù)單因素分析結果，性別與住院費用呈現(xiàn)顯著負相關關系（男女賦值分別為1、2），并且男性患者住院費用顯著高于女性，這與部分學者研究一致[10-11]。多因素分析也顯示性別顯著影響住院費用，可能與男女生活習慣不同有關?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南（2021年修訂版）》指出吸煙是引起慢阻肺的重要原因[12]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《中國吸煙危害健康報告2020》顯示，2018年我國15歲以上人群吸煙率為26.6%，其中男性吸煙率高達50.5%[13]。吸煙率高可能是慢阻肺男性患者居多且病情較嚴重的直接環(huán)境原因。

因此，要降低慢阻肺患者的醫(yī)療費用，應加大慢阻肺預防知識宣傳力度，引導大眾形成健康的生活習慣，降低吸煙等不良環(huán)境因素誘發(fā)的慢阻肺，從而降低患者數(shù)量及疾病負擔。

3.2 ?年齡越大住院費用越高，應加強慢阻肺的早期篩查與干預

與前人研究結果一致[14-15]，本研究發(fā)現(xiàn)年齡越大，住院天數(shù)越多，住院費用及藥品費越高。根據(jù)單因素差異性分析結果，年齡高于85歲的組別住院費用顯著高于其他組別，55歲患者住院費用則顯著低于其他組別。住院患者中，65～84歲的老年人占比最大。這可能是隨著年齡的增長，煙齡隨之增加或肺功能出現(xiàn)自然衰退，慢阻肺的患病率、嚴重程度及并發(fā)癥、合并癥數(shù)量顯著提升，進而影響醫(yī)療費用的顯著增長。

因此，要控制慢阻肺患者住院費用，應加強對慢阻肺的早期篩查及干預。及時診斷與干預可減少慢阻肺急性加重次數(shù)、延緩病情，從而控制醫(yī)療費用。還可以按年齡分階段制定篩查及干預措施，如分為55歲以下、55～65歲、65～84歲、85歲以及上4個階段，逐級加大隨訪次數(shù)及檢查項目。此外，還應結合養(yǎng)老制度加大對老年患者的經濟幫扶及人文關懷，提高其生存品質，降低高齡組家庭的醫(yī)療經濟負擔。

3.3 ?藥品費與住院費用相關性強，應加強用藥規(guī)范與指導，發(fā)揮中藥低價優(yōu)勢

根據(jù)相關性分析，藥品費與住院費用的相關性最強，這與多項研究結果一致[16-17]。因此，降低住院費用可以重點從藥品費入手。藥占比均值約為0.35，與2017年七部委頒發(fā)的《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》中規(guī)定的0.3仍存在差距，說明藥占比還有進一步壓縮的空間。但相關性分析結果顯示，藥占比與住院天數(shù)、合并癥及手術情況存在顯著相關性，與年齡、機構等級、付費方式無顯著相關性，說明慢阻肺住院患者藥占比與慢阻肺疾病特征有關，直接壓縮藥品比的空間較少。這是因為慢阻肺主要靠吸入類藥物治療，隨著病情的加重，吸入類藥物使用頻率、劑量及費用必然增加。因此，通過直接減少藥品用量來達到降低藥占比和藥品費目的的方法并不可取。

根據(jù)相關性分析，機構等級與藥品費相關，但與藥占比無關，說明不同機構等級使用的藥品品牌、單價不同，機構等級越高越可能使用單價高的藥物治療。應加大對慢阻肺患者常用藥品的規(guī)范和指導，并增加其醫(yī)保目錄藥品種類以滿足不同患者的需求。從藥品費的構成看，藥品費（1 930.21元）中西藥費（1 538.62元）占比遠比中藥費（180.46元）多?？梢娭兴幵诼璺位颊咧委熤邪l(fā)揮的作用有待提升。應充分發(fā)揮中藥相對低價及慢性病治理的優(yōu)勢，加大中醫(yī)藥對慢阻肺防治的應用及宣傳，從而降低慢阻肺患者的醫(yī)療費用。

3.4 ?住院天數(shù)顯著影響住院費用，應合理縮短平均住院日

除費用類因素外，住院天數(shù)與住院費用的相關性最強。多因素分析結果也顯示住院天數(shù)越多，費用越高[18]。對住院天數(shù)進行分組后，各組間的住院費用也存在顯著差異，其中10 d以上的住院費用接近6 d以下住院費用的3倍。住院天數(shù)的中位數(shù)為8 d，超過52%的患者住院天數(shù)大于或等于9 d。住院天數(shù)的增加必然帶來藥品費、床位費、護理費等各項費用的增加。因此，應在確保醫(yī)療服務質量的同時，合理縮短平均住院日，進而降低患者住院費用及自付費用。

3.5 ?等級越高的機構住院費用越高，應進一步落實分級診療制度

三級機構住院病例數(shù)接近一級機構的10倍，二級機構以及三級機構病例數(shù)相當。隨著機構等級的提升，各項費用及住院天數(shù)顯著增加，醫(yī)保補償比明顯降低。未定級及一級醫(yī)療機構費用差異不顯著，其他機構等級組間差異均顯著。機構等級對住院費用影響顯著，結合描述性分析及多因素分析結果可知，一、二、三級醫(yī)療機構住院費用逐級增加，且二、三兩級醫(yī)療機構費用間的差距與一、二兩級機構間的差距小。2016年，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關于印發(fā)慢性阻塞性肺疾病分級診療技術方案的通知》，明確說明了慢阻肺分級診療的技術方案，按照慢阻肺患者病情嚴重程度實施就診及轉診，較高等級的機構接收病情較重患者的可能性更高，住院費用自然也會增加。一級機構及未定級機構主要承擔篩查作用，因此住院例數(shù)較少。但二級機構住院病例并未比三級機構顯著增加，說明分級診療制度并未得到徹底實施，很多患者本應在二級機構就診卻依然出現(xiàn)在三級機構中。而三級機構的例均住院費用顯著高于二級機構，這加大了患者個體及公共醫(yī)療經濟負擔，也擠占了重癥患者的醫(yī)療資源。因此，應提高二級機構的醫(yī)療服務質量及患者信任度，進一步落實分級診療制度。

3.6 ?有合并癥或手術的患者醫(yī)保補償比更低、住院費用更高，應加大對此類患者的醫(yī)保補償力度

本研究結果發(fā)現(xiàn)，91.31%的住院患者享受到了醫(yī)?；蚱渌M醫(yī)療補助，仍有超過8%的患者是全自費，且全自費患者的費用顯著高于非全自費患者。醫(yī)保補償比與住院費用呈顯著正相關關系，中位數(shù)為67%。各等級醫(yī)療機構醫(yī)保補償比與政策要求相當。住院天數(shù)多的組別醫(yī)保補償比比住院天數(shù)少的組別高，沒有手術或合并癥的患者醫(yī)保補償比更高。但有合并癥或手術的患者住院費用更高[6]。這說明醫(yī)保補償比達到了政策要求，公平性則有待提升。有并發(fā)癥、合并癥或接收了手術的慢阻肺患者往往是病情比較嚴重緊急患者，他們承擔了更大的醫(yī)療經濟負擔，面臨更糟的生活質量，但享受到的醫(yī)保補償比更低。因此，在推進湖南省DRG/DIP支付方式改革劃分疾病組時，應重點考慮合并癥及手術情況，進一步促進衛(wèi)生醫(yī)療公平。

4 結語

總體而言，降低慢阻肺住院患者疾病經濟負擔的重心要放在規(guī)范慢阻肺防治上，其中男性及老年人群是關注的重點，此外還需合理降低藥占比及標準住院天數(shù)、提高合并癥和手術患者醫(yī)保補償比、落實分級診療制度。由于數(shù)據(jù)來源的局限性，本研究結論僅適用于湖南省。

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〔收稿日期〕2022-11-17

〔基金項目〕湖南省衛(wèi)生健康委員會項目（2021A01，2021Y04）。

〔第一作者〕奉祁薇，女，碩士，講師，研究方向：衛(wèi)生經濟與政策。

〔通信作者〕*閆春曉，女，碩士，講師，E-mail：463553062@qq.com。