黃紫純 雷磊 匡繼林

〔摘要〕 匡繼林教授針對(duì)中重度子宮內(nèi)膜異位癥體外受精-胚胎移植治療的各個(gè)階段，在促排卵期、降調(diào)期、移植前、移植后及妊娠期分別針對(duì)各時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)，采用自擬養(yǎng)巢助卵方、痛經(jīng)方、消癥方、補(bǔ)腎活血方、促黃體湯、固腎健脾安胎方辨證論治，配合中藥外敷、中藥灌腸等外治法，助卵、止痛、消癥、養(yǎng)膜、安胎并舉，為生殖疾病的中醫(yī)治療提供新思路。

〔關(guān)鍵詞〕 子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；體外受精-胚胎移植；分期；醫(yī)案；匡繼林

〔中圖分類號(hào)〕R271.4 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.04.012

Professor KUANG Jilin's experience of in vitro fertilization-embryo transfer in patients

with moderate to severe endometriosis

HUANG Zichun1， LEI Lei1*， KUANG Jilin2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Aiming at the pathogenic characteristics of various stages of in vitro fertilization-embryo transfer in patients with moderate to severe endometriosis， Professor KUANG Jilin adopted self-drafted Yangchao Zhunuan Formula， Tongjing Formula， Xiaozheng Formula， Bushen Huoxue Formula， Cuhuangti Decoction， and Gushen Jianpi Antai Formula respectively to perform treatment based on pattern differentiation in the following periods： ovulation induction， luteinizing hormone down-regulation， pre-transplantation， post-transplantation， and gestation. She also took external application of Chinese medicine， Chinese medicine enema and other external therapeutic methods. The above treatment could assist ovulation， relieve pain， resolve masses， nourish endometrium， and tranquilize fetus to prevent miscarriage. It provides a new idea for the TCM treatment of reproductive diseases.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 endometriosis; infertility; in vitro fertilization-embryo transfer; staging; medical record; KUANG Jilin

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis， EMT）是一種由慢性炎癥介導(dǎo)、局部微環(huán)境改變的進(jìn)展性激素依賴性疾病，是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、周期性出血，繼而引發(fā)痛經(jīng)、下腹痛、不孕、排尿困難、性交痛及結(jié)節(jié)或包塊等[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有50%的EMT患者并發(fā)不孕[3]。許多EMT不孕患者在選擇了藥物保守性治療[4]、腹腔鏡手術(shù)治療等一系列常規(guī)治療后，仍然未能成功妊娠，且手術(shù)治療存在影響卵巢儲(chǔ)備功能及復(fù)發(fā)率高等問題[5-7]。近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer， IVF-ET）已成為治療EMT不孕的新方法，《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》[1]推薦重度EMT不孕患者應(yīng)積極選擇IVF-ET助孕治療，但在其IVF-ET助孕過(guò)程中往往存在著獲卵數(shù)少、卵子及胚胎質(zhì)量下降、子宮內(nèi)膜容受性不良等難題[8-9]，導(dǎo)致EMT患者仍是IVF-ET助孕中棘手的人群。

匡繼林教授是第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師謝劍南教授的學(xué)術(shù)繼承人，從事婦科臨床、教學(xué)、科研20余年，擅長(zhǎng)治療不孕癥、盆腔炎、卵巢早衰、習(xí)慣性流產(chǎn)等婦科疑難雜癥。近10年來(lái)，匡繼林教授積極尋求中醫(yī)藥輔助治療EMT不孕患者IVF-ET術(shù)的切入點(diǎn)，在中醫(yī)整體觀念和辨證論治的指導(dǎo)下，針對(duì)中重度EMT IVF-ET治療的各個(gè)階段采取不同中醫(yī)藥方案輔助治療，助卵、止痛、消癥、養(yǎng)膜、安胎并舉，除內(nèi)服中藥外，還配合外敷、中藥灌腸等外治法，具有多靶點(diǎn)、多成分、多環(huán)節(jié)等優(yōu)勢(shì)，有效減輕患者疼痛、改善生活質(zhì)量及提高妊娠成功率，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨匡繼林教授學(xué)習(xí)5年，現(xiàn)將其治療中重度EMT IVF-ET經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附驗(yàn)案一則，以饗同道。

1 EMT不孕患者IVF-ET失敗的原因

目前，關(guān)于EMT患者IVF-ET失敗的具體機(jī)制尚未明確。輕度EMT對(duì)胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性和黃體功能均存在不利影響。而中重度EMT患者還存在盆腔廣泛粘連，盆腔微環(huán)境受影響[10]，在IVF-ET助孕過(guò)程中常常出現(xiàn)以下情況：（1）EMT影響卵巢功能，導(dǎo)致卵子數(shù)目少、質(zhì)量差，胚胎碎片多，甚至無(wú)移植胚胎，妊娠率偏低[11-12]；（2）盆腔長(zhǎng)期處于EMT慢性炎癥狀態(tài)，盆腔液中前列腺素及巨噬細(xì)胞等增加，分泌大量免疫炎性細(xì)胞因子[13]，著床率低；（3）促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropic releasing hormone analogue， GnRHa）抑制黃體期促黃體生成素的分泌，黃體生成不足，以及抽吸卵泡時(shí)引起顆粒細(xì)胞丟失，使雌激素水平下降，雌激素、孕激素分泌受到影響，從而影響子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的蛻膜化和子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致胚胎植入失敗[14]；（4）常規(guī)方案降調(diào)后促排取卵，移植鮮胚，而促排卵過(guò)程中雌激素升高、孕激素的提前升高，使著床窗提前開放和關(guān)閉，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育和胚胎的發(fā)育、著床出現(xiàn)不同步，導(dǎo)致妊娠率降低[15]。

2 中重度EMT IVF-ET的分階段辨治思路

匡繼林教授主張中重度EMT IVE-ET患者根據(jù)卵巢功能選取促排方案，先取卵，受精后胚胎養(yǎng)囊冷凍；再使用GnRHa降調(diào)節(jié)；最后，根據(jù)激素、內(nèi)膜情況選擇自然周期或人工周期移植。同時(shí)，在中重度EMT患者IVF-ET促排、降調(diào)、移植前、移植后、妊娠不同時(shí)期采取不同中醫(yī)藥方案輔助治療，可有效提高優(yōu)質(zhì)卵泡獲取率，改善盆腔環(huán)境，避免EMT患者因體內(nèi)雌激素、孕激素發(fā)生改變，出現(xiàn)黃體功能不足、子宮內(nèi)膜容受性差，導(dǎo)致移植失敗等問題。

2.1 ?促排卵期

腎為先天之本，可封藏人身之精，為生命起源之根。在卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中，腎陰是卵泡發(fā)育所需的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)蒸騰氣化啟動(dòng)卵泡的發(fā)育、促進(jìn)卵泡的排出，精血同源，腎精可化血，榮養(yǎng)卵泡。在IVF-ET促排卵的過(guò)程中，由于藥物干預(yù)造成多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，短時(shí)間內(nèi)天癸大量泌至，耗損腎之陰陽(yáng)，造成腎中精血不足，亟待充養(yǎng)。此階段治則為補(bǔ)腎助卵、養(yǎng)血填精。方選養(yǎng)巢助卵方，藥用菟絲子、當(dāng)歸、熟地黃、石斛、淫羊藿、山藥、黃精、桑椹等。使精血得充，陽(yáng)得陰生，陰得陽(yáng)化，陰陽(yáng)平衡，任通沖盛，為優(yōu)質(zhì)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎中藥可以抑制卵巢顆粒細(xì)胞自噬，減少細(xì)胞凋亡，從而提高卵巢儲(chǔ)備功能及卵子質(zhì)量[16]。匡繼林教授認(rèn)為合并卵巢功能減退者，可先調(diào)理2～3個(gè)月經(jīng)周期，再進(jìn)入IVF-ET周期。

2.2 ?降調(diào)節(jié)期

降調(diào)節(jié)是使用GnRHa下調(diào)垂體功能，造成暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，控制EMT范圍。降調(diào)節(jié)期可出現(xiàn)潮熱、汗出、失眠、心悸等圍絕經(jīng)期癥狀。此階段應(yīng)配合IVF-ET進(jìn)程，著重緩解患者痛經(jīng)癥狀、控制EMT、改善盆腔環(huán)境，較少使用補(bǔ)虛類藥物。EMT患者痛經(jīng)多因氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，從而造成血瘀凝滯，久積于胞宮胞絡(luò)，長(zhǎng)久不通導(dǎo)致痛經(jīng)。盆腔包塊多因經(jīng)期產(chǎn)后，胞脈空虛，余血未盡之際，房事不節(jié)，或寒熱濕邪等外邪侵襲，凝滯氣血；或情志所傷，肝郁氣滯，使瘀血留滯于沖任，沖任不暢，胞脈停瘀，瘀積日久，漸成癥疾。因此，經(jīng)前期選用痛經(jīng)方，藥用黨參、黃芪、丹參、香附、安痛藤、延胡索、小茴香、乳香、沒藥、蒲黃、三七益氣活血止痛。非經(jīng)期選用消癥方，藥用丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、三七、水蛭、土鱉蟲、莪術(shù)、川牛膝、山楂、路路通、雞內(nèi)金等活血化瘀、消癥散結(jié)。同時(shí)，非經(jīng)期配合復(fù)方紅藤敗醬湯（蒲公英、大血藤、土茯苓、虎杖、敗醬草等）保留灌腸，消癥散（千年健、血竭、白芷、皂角刺、桑寄生、續(xù)斷、透骨草、艾葉、香加皮、花椒等）外敷，借助藥力、熱力作用，加速盆腔血液循環(huán)，直達(dá)病所，清熱解毒，活血化瘀，促進(jìn)盆腔炎癥吸收、包塊消散，改善盆腔環(huán)境的效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，直腸滴入治療與中藥外敷方中的活血藥，具有加速血液循環(huán)、抗凝、降低血液黏滯度、抗炎及抑制結(jié)締組織增生的功效[17-18]。

2.3 ?移植前內(nèi)膜準(zhǔn)備期

EMT患者經(jīng)降調(diào)節(jié)治療后，機(jī)體激素水平降低，其子宮內(nèi)膜在形態(tài)學(xué)、受體及容受性分子的表達(dá)上發(fā)生變化，影響了子宮內(nèi)膜的容受性，導(dǎo)致妊娠率降低。子宮內(nèi)膜容受性和子宮內(nèi)膜的厚度、分型及內(nèi)膜下血流等密切相關(guān)，并受雌激素、孕激素、細(xì)胞因子、藥物及機(jī)械刺激等多重因素調(diào)節(jié)[19-20]?？锢^林教授對(duì)這一時(shí)期以增長(zhǎng)內(nèi)膜、促進(jìn)內(nèi)膜血液循環(huán)、改善子宮內(nèi)膜容受性為主。方選補(bǔ)腎活血方，藥用菟絲子、丹參、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、石斛、淫羊藿、山藥、香附、雞血藤、大血藤、透骨草等。內(nèi)膜菲薄者，可加用紫河車增長(zhǎng)內(nèi)膜。前期臨床研究已證實(shí)，補(bǔ)腎活血中藥能有效改善子宮內(nèi)膜厚度及血流供應(yīng)，提高子宮內(nèi)膜容受性，增加IVF-ET的成功率[21]。

2.4 ?移植后黃體支持期

移植后第1～10天為黃體支持階段?？锢^林教授通過(guò)溫腎助陽(yáng)中藥以促進(jìn)黃體功能，移植當(dāng)天開始服用促黃體湯，藥用菟絲子、巴戟天、女貞子、枸杞子、覆盆子、制何首烏、杜仲、狗脊等。前期臨床研究表明，IVF-ET術(shù)后輔助促黃體湯，結(jié)合地屈孕酮治療，可提高體內(nèi)孕激素水平，改善子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性，從而提高IVF-ET術(shù)后的妊娠成功率[22]。

2.5 ?妊娠期

移植后第10～14天查血HCG確診妊娠后，積極保胎。胎元的正常孕育有賴先天精氣與后天氣血精微滋養(yǎng)。腎脈系于胎，腎中精氣充盛則攝胎有權(quán)；土爰稼穡，承載萬(wàn)物，脾氣健旺則托胎有力，脾胃化生氣血，氣血充實(shí)則胎固母安。因此，匡繼林教授選用固腎健脾安胎方，藥用菟絲子、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、紫蘇梗、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)腎健脾、固沖安胎。

3 典型醫(yī)案

李某某，女，33歲。

初診：2019年5月7日。主訴：雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后未避孕、未妊娠3年，經(jīng)行腹痛5個(gè)月。病史：患者自訴平素月經(jīng)欠規(guī)律，12歲初潮，經(jīng)期5～7 d，月經(jīng)周期20～30 d，量多，色鮮紅，有血塊，無(wú)痛經(jīng)?；颊?016年6月曾因“雙側(cè)卵巢巧克力囊腫”于某三甲醫(yī)院行“腹腔鏡下雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)”，術(shù)后診斷為EMT（Ⅳ期）。術(shù)后正常性生活，未避孕，至今未妊娠。男方精液常規(guī)檢查正常。2018年12月開始，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期下腹疼痛，伴肛門墜脹感，每次于經(jīng)前2～3 d開始疼痛，畏冷，持續(xù)至經(jīng)期后3～4 d，休息后未見好轉(zhuǎn)。間斷于本院門診就診，予以中藥及止痛藥治療后，服藥期間經(jīng)前疼痛緩解，經(jīng)期及經(jīng)后疼痛未見明顯改善。患者為妊娠前調(diào)理，遂至匡繼林教授門診就診。末次月經(jīng)：2019年4月25日，月經(jīng)量、顏色、質(zhì)地同前?，F(xiàn)癥見：無(wú)陰道流血，腰骶部酸痛，偶有腹痛，無(wú)放射痛及肛門墜脹感，納可，容易胃痛，睡眠一般，二便正常。舌暗紅，舌苔薄白，脈沉澀。2019年4月10日于本院查陰道腔內(nèi)彩超：子宮內(nèi)實(shí)質(zhì)非均質(zhì)性塊影性質(zhì)待查（50 mm×30 mm×59 mm），考慮子宮腺肌瘤可能；左側(cè)卵巢內(nèi)囊性暗區(qū)（24 mm×16 mm）；雙側(cè)附件區(qū)液暗區(qū)性質(zhì)待定[36 mm×7 mm（右）、31 mm×13 mm（左）]：疑輸卵管積液；子宮直腸窩積液。CA-199 41.76 KU/L，CA-125>500.00 KU/L，余正常。診斷：（1）EMT（Ⅳ期），雙側(cè)巧克力囊腫剝除術(shù)后；（2）原發(fā)性不孕；（3）子宮腺肌癥；（4）輸卵管積水。

根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查，匡繼林教授建議患者行IVF-ET助孕，同時(shí)配合中藥輔助治療：先中藥調(diào)理2～3個(gè)月經(jīng)周期，改善卵巢功能后取卵，受精后胚胎養(yǎng)囊冷凍；再使用GnRHa降調(diào)節(jié)；最后根據(jù)激素、內(nèi)膜情況選擇自然周期或人工周期移植。本階段治療以調(diào)理卵巢功能、緩解痛經(jīng)癥狀為主。遂予養(yǎng)巢助卵方加減以補(bǔ)腎助卵、養(yǎng)血填精：當(dāng)歸10 g，川芎6 g，熟地黃10 g，菟絲子10 g，生地黃10 g，石斛10 g，淫羊藿10 g，山藥10 g，香附10 g，雞血藤15 g，丹參10 g，蘇木10 g，柴胡6 g，大血藤15 g，透骨草15 g，杜仲10 g，狗脊10 g，川牛膝10 g，砂仁3 g，木香5 g，雞內(nèi)金10 g。非經(jīng)期服用15 d，每天1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。予痛經(jīng)方加減以益氣活血、溫陽(yáng)止痛：黨參10 g，黃芪10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，丹參30 g，澤蘭10 g，香附10 g，乳香6 g，沒藥6 g，蒲黃6 g，延胡索10 g，小茴香6 g，荔枝核10 g，炮姜6 g，甘草6 g，三七6 g。于經(jīng)前第4天開始服用，服用6 d，煎服法同上。上述治療方案連用3個(gè)月，第3個(gè)月經(jīng)周期的第2～5天于實(shí)施輔助生殖技術(shù)的醫(yī)院就診，行IVF-ET相關(guān)檢查，準(zhǔn)備進(jìn)入IVF-ET治療周期取卵，治療期間隨癥調(diào)整用藥。

復(fù)診：2019年9月29日?；颊?月26日于湖南省婦幼保健院行“取卵術(shù)”，取得8枚胚胎養(yǎng)囊，擬于下次經(jīng)期第2～3天行第一針GnRHa降調(diào)節(jié)?，F(xiàn)無(wú)陰道流血、腹痛、腰酸、口干口苦，納寐可，容易胃痛，畏冷，二便正常。舌暗紅，舌苔薄白，脈沉澀。

本階段治療以控制EMT及改善盆腔環(huán)境為主。遂予以消癥方加減以活血化瘀、消癥散結(jié)：當(dāng)歸10 g，川芎6 g，山楂10 g，雞內(nèi)金10 g，丹參10 g，夏枯草10 g，大血藤15 g，牡蠣20 g，莪術(shù)10 g，川牛膝10 g，土鱉蟲6 g，土茯苓30 g，荔枝核10 g，路路通10 g，水蛭3 g，透骨草15 g，桂枝6 g，赤芍10 g，三七3 g，砂仁5 g，木香5 g。非經(jīng)期服用18 d，煎服法同上。配合中醫(yī)外治療法：復(fù)方紅藤敗醬湯保留灌腸，消癥散外敷，非經(jīng)期使用10 d，每天1次。上述治療方案連用3個(gè)月，治療期間隨癥調(diào)整用藥。

復(fù)診：2020年1月15日?；颊?020年1月12日于中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院復(fù)查四維彩超：（1）子宮大小正常，子宮腺肌癥？子宮多發(fā)腺肌瘤？（2）宮頸多發(fā)囊腫；（3）右側(cè)附件區(qū)囊性包塊（37 mm×12 mm），盆腔包裹性積液？（4）左側(cè)附件區(qū)混合性包塊（27 mm×13 mm），考慮為輸卵管增粗可能性大。該院醫(yī)師建議繼續(xù)使用2針GnRHa降調(diào)節(jié)?，F(xiàn)無(wú)陰道流血，偶有腹痛腰酸，無(wú)口干口苦，納可，易汗出，入睡困難，二便正常。舌暗紅，舌苔薄白，脈弦澀。

患者仍需行降調(diào)節(jié)治療，中藥治療繼續(xù)予消癥方口服，復(fù)方紅藤敗醬湯保留灌腸，消癥散外敷。但患者降調(diào)后出現(xiàn)汗出、失眠等癥狀，原方中加浮小麥30 g固澀斂汗，酸棗仁20 g、珍珠母30 g養(yǎng)心安神，18劑，煎服法同前。上述治療方案用至達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，期間隨癥調(diào)整用藥。

復(fù)診：2020年3月11日?；颊咭延?月1日開始行人工周期準(zhǔn)備移植，根據(jù)激素及內(nèi)膜情況，擬于3月20日移植?，F(xiàn)無(wú)陰道流血，腰酸，無(wú)腹痛，無(wú)口干口苦，納寐可，二便正常。舌淡紅，舌苔薄白，脈沉澀。

本階段治療以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，改善子宮內(nèi)膜容受性為主。遂予補(bǔ)腎活血方加減：當(dāng)歸20 g，川芎6 g，熟地黃10 g，菟絲子10 g，白芷10 g，皂角刺10 g，生地黃10 g，石斛10 g，淫羊藿10 g，山藥10 g，香附10 g，雞血藤15 g，丹參10 g，黃精10 g，桑椹10 g，大血藤15 g，透骨草15 g，杜仲10 g，狗脊10 g。服用8 d，煎服法同上。配合紫河車粉6 g，水泡服，分早晚兩次溫服。中藥湯劑及紫河車服至移植前。移植當(dāng)天予促黃體湯加減溫腎助陽(yáng)以充黃體：當(dāng)歸10 g，山藥15 g，菟絲子15 g，制何首烏6 g，熟地黃15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g。服用8 d，煎服法同上。

復(fù)診：2020年4月3日?；颊?月20日于湖南省婦幼保健院移植凍囊胚2枚。予以黃體酮膠囊、黃體酮注射液、那屈肝素鈣注射液、潑尼松、阿司匹林、芬嗎通輔助治療。2020年3月28日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)少許陰道流血、鮮紅色，未見明顯肉樣組織排出，無(wú)腹痛及腰痛，未行特殊處理。2020年4月1日自測(cè)尿妊娠陽(yáng)性，遂于2020年4月2日前往湖南省婦幼保健院門診查血HCG：2260.0 IU/L，孕酮：72.56 nmol/L，雌二醇：339.6 pmol/L，確診妊娠。至本院要求中西醫(yī)結(jié)合保胎治療。現(xiàn)在癥：IVF-ET術(shù)后14天，無(wú)陰道流血，無(wú)下腹部疼痛，無(wú)腰酸痛，無(wú)肛門墜脹感及放射痛，精神可，無(wú)畏寒、發(fā)熱、頭暈頭痛、雙乳脹痛、惡心嘔吐，納一般，寐較差，二便調(diào)。舌淡紅，舌苔薄白，脈沉滑尺弱。

本階段治療以積極保胎、顧護(hù)胎元為主。遂予固腎健脾安胎方加減以補(bǔ)腎健脾、固沖安胎：黨參30 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，葛根30 g，茯苓10 g，山藥10 g，陳皮6 g，紫蘇梗10 g，菟絲子30 g，續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，珍珠母20 g，甘草3 g。服用5 d，煎服法同上。并收住入院，行系統(tǒng)中西醫(yī)結(jié)合保胎治療，住院期間隨癥調(diào)整用藥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HCG、孕酮、雌二醇、肝功能、凝血功能及婦科彩超等。4月6日陰道四維彩超示：宮內(nèi)小液暗區(qū)，建議7～10 d后復(fù)查，必要時(shí)隨診；宮腔少量積液；盆腔積液。4月18日行陰道四維彩超示：宮后壁內(nèi)實(shí)質(zhì)非均質(zhì)性塊影性質(zhì)待查，考慮子宮腺肌瘤，其他疾病待刪；宮內(nèi)早孕（約7周），雙胎，活胎（雙絨雙羊）；宮腔少量積液；盆腔積液。4月27日陰道四維彩超示：子宮后壁內(nèi)實(shí)質(zhì)非均質(zhì)性塊影性質(zhì)待查，考慮子宮腺肌瘤，其他疾患待刪；宮內(nèi)早孕（約8周），雙胎，活胎（雙絨雙羊）?；颊咭话闱闆r可，要求出院，囑其繼續(xù)完善妊娠期相關(guān)疾病篩查及定期產(chǎn)科檢查；回當(dāng)?shù)乩^續(xù)遵醫(yī)囑使用愛樂維、黃體酮膠囊、低分子肝素及中藥聯(lián)合保胎治療；定期門診復(fù)診并復(fù)查孕酮、肝功能、凝血功能、彩超。

2022年11月22日隨訪：患者2020年11月13日剖宮產(chǎn)1健康男嬰、1健康女嬰。

按：中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無(wú)EMT病名，根據(jù)臨證特點(diǎn)，EMT可歸屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”范疇。古代醫(yī)家對(duì)于EMT的病因病機(jī)有不同角度的認(rèn)知和理解，但瘀血內(nèi)阻是其公認(rèn)的病理基礎(chǔ)，也是貫穿EMT發(fā)生發(fā)展過(guò)程的重要樞紐?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為EMT不孕行IVF-ET者，其病機(jī)多為腎虛血瘀，治療以補(bǔ)腎活血、化瘀消癥為主[23-24]。補(bǔ)腎可促進(jìn)卵泡的發(fā)育，提高子宮內(nèi)膜的容受性；活血既可消癥，又利于卵子的生長(zhǎng)與排出。但中重度EMT患者還存在盆腔廣泛粘連、盆腔慢性炎癥狀態(tài)，以及常規(guī)IVF-ET方案降調(diào)后促排取卵，子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育和胚胎的發(fā)育、著床出現(xiàn)不同步等問題，導(dǎo)致IVF-ET成功率降低。本例患者為EMT Ⅳ期，屬重度EMT，患者行手術(shù)治療后仍未成功受孕，且痛經(jīng)癥狀明顯。對(duì)于中重度EMT不孕患者，匡繼林教授建議IVF-ET助孕，配合中醫(yī)輔助治療，從IVF-ET的各個(gè)過(guò)程介入：促排卵期、經(jīng)前期活血化瘀止痛；非經(jīng)期補(bǔ)腎助卵、養(yǎng)血填精；降調(diào)節(jié)期活血化瘀、消癥散結(jié)；移植前內(nèi)膜準(zhǔn)備期補(bǔ)腎活血；移植后黃體支持期溫腎助陽(yáng)；妊娠期補(bǔ)腎健脾，固沖安胎。環(huán)環(huán)相扣，互為基礎(chǔ)。并輔以中藥灌腸、中藥外敷中醫(yī)外治法綜合治療，改善盆腔慢性炎癥狀態(tài)，幫助患者成功受孕。

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〔收稿日期〕2022-11-14

〔基金項(xiàng)目〕湖南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2021JJ30493）；湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)科研計(jì)劃課題（C202305016294）。

〔第一作者〕黃紫純，女，博士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治不孕不育癥。

〔通信作者〕*雷 ?磊，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：leilei1398@qq.com；匡繼林，女，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：kuangjlabc@tom.com。