田蕓凡 彭澎 孫婧煜 錢雪松 孫偉 孔祥清

210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(田蕓凡、彭澎、孫偉、孔祥清);215638 張家港市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(孫婧煜、錢雪松)

心血管疾病負(fù)擔(dān)是全球重要的疾病負(fù)擔(dān)[1]。在我國,心血管疾病的患病率仍處于持續(xù)上升階段,心血管疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[2]。動脈硬化是心血管疾病的重要危險因素[3-5]。臂踝脈搏波速度(brachial-ankle pulse wave velocity,baPWV)能夠很好地反映大動脈的僵硬度,是血管損傷的良好指標(biāo)[6],已被證實是心血管事件的獨立預(yù)測因子[7-8]。

已有研究表明,高血壓患者合并靶器官損害會增加其心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[9]。蛋白尿是高血壓患者發(fā)生腎臟損害的早期表現(xiàn),也是心血管事件的重要危險因素。研究發(fā)現(xiàn),尿白蛋白中度升高與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)[10]。然而,相關(guān)機制尚不清楚,但一些研究認(rèn)為動脈僵硬度的改變可能是其潛在機制[11-12]。已有部分研究表明,蛋白尿與動脈僵硬度相關(guān)[13-15]。因此,本研究基于社區(qū)高血壓人群,旨在評估動脈僵硬度與尿白蛋白升高的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2019年9月至2019年11月,選取居住在張家港市南豐鎮(zhèn)和大新鎮(zhèn)、年齡>45歲的高血壓患者作為本研究的調(diào)查對象。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):既往被診斷為高血壓,或收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近6個月內(nèi)有心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛或腦血管疾病等心腦血管事件發(fā)生;(2)糖尿病;(3)合并未控制的甲狀腺功能異常者、凝血障礙或惡性腫瘤;(4)妊娠或哺乳期婦女等。最終納入789例患者,年齡平均為(61.6±7.6)歲,男性409例(52.0%)。本研究方案獲得南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會通過,所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 根據(jù)自行設(shè)計的調(diào)查問卷,由培訓(xùn)合格的調(diào)查員采用面對面的調(diào)查方法,收集調(diào)查對象的姓名、性別、年齡等一般基本信息,吸煙史、飲酒史等健康相關(guān)行為,高血壓、糖尿病、高脂血癥及心腦血管病等疾病病史以及相關(guān)家族遺傳病史。測量并計算患者的身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、臀圍和血壓。

1.2.2 生化指標(biāo)測定 于調(diào)查日清晨,由調(diào)查員采集研究對象的空腹靜脈血。采用全自動生化分析儀,檢測空腹血糖、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)等生化指標(biāo)。留取研究對象的清晨中段尿液,全自動生化分析儀檢測尿白蛋白和尿肌酐。

1.3 baPWV測定

采用歐姆龍BP-203RPE Ⅲ型動脈硬化檢測儀測定雙側(cè)baPWV。受試者采用仰臥位,呼吸平靜,在雙上臂及雙踝關(guān)節(jié)上端纏繞血壓傳感袖帶,雙前臂安裝心電圖夾,心音探頭置于胸骨左緣第四肋間隙,取兩側(cè)baPWV的平均值。

1.4 分組

根據(jù)baPWV的四分位數(shù)分為四組,包括PWV Ⅰ組(PWV<1 552.8 cm/s,197例)、PWV Ⅱ組(PWV為1 552.8～1 733.5 cm/s,196例)、PWV Ⅲ組(PWV為1 733.6～1 949.0 cm/s,196例)和PWV Ⅳ組(PWV>1 949.0 cm/s,197例)。

1.5 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為尿白蛋白升高,定義為尿白蛋白與肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio, UACR)≥30 mg/g。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 四組的基線特征比較

如表1所示。四組的年齡、性別、飲酒、BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05),表現(xiàn)為與低baPWV組相比,高baPWV組年齡偏大、男性偏多、飲酒者偏多、收縮壓偏高、空腹血糖偏高(均為P<0.05)。圖1顯示四組間UACR的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

UACR:尿白蛋白與肌酐比值;PWV:脈搏波速度

表1 四組的基線特征比較

2.2 基線特征與baPWV的相關(guān)性分析

如表2所示。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,年齡、空腹血糖、高血壓病程、收縮壓、舒張壓與baPWV呈正相關(guān)(均為P<0.05),其中收縮壓與baPWV相關(guān)性最強(rs=0.445),而BMI與baPWV呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.120,P<0.001),baPWV與UACR水平也呈正相關(guān)(rs=0.205,P<0.001)。

表2 基線特征與臂踝脈搏波速度的相關(guān)性

2.3 BaPWV與尿白蛋白升高的相關(guān)性

單因素和多因素logistic回歸分析均顯示baPWV與尿白蛋白升高顯著相關(guān)(均為P<0.05)。僅調(diào)整了年齡和性別的模型A顯示,以PWV Ⅰ組作為參考,PWV Ⅱ組、PWV Ⅲ組、PWV Ⅳ組的尿白蛋白升高發(fā)生風(fēng)險的OR值分別為1.66(95%CI:1.05～2.63)、1.97(95%CI:1.25～3.13)和2.83(95%CI:1.78～4.55)。模型B進一步調(diào)整了吸煙和飲酒,發(fā)現(xiàn)上述相關(guān)性仍存在(均為P<0.05)。模型C在上述基礎(chǔ)上進一步調(diào)整BMI、收縮壓、空腹血糖、HDL-C、LDL-C和高血壓病程,結(jié)果顯示與PWV Ⅰ組比較,PWV Ⅳ組尿白蛋白升高的風(fēng)險最高(OR=1.84)(表3)。

表3 臂踝脈搏波速度與尿白蛋白升高的相關(guān)性[OR(95%CI)]

2.4 亞組分析

如表4所示,在調(diào)整了混雜因素(年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、收縮壓、空腹血糖、HDL-C、LDL-C和高血壓病程)后,男性、超重、達到降壓目標(biāo)、不吸煙和不飲酒的患者,baPWV與尿白蛋白間的相關(guān)性減弱,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。但在女性患者中,PWV Ⅲ組尿白蛋白升高風(fēng)險是PWV Ⅰ組的2.14倍。在吸煙及飲酒的患者中,PWV Ⅳ組尿白蛋白升高風(fēng)險分別是PWV Ⅰ組的4.41和2.61倍。未超重的患者中,PWV Ⅲ和PWV Ⅳ組尿白蛋白升高風(fēng)險分別是PWV Ⅰ組的3.11和5.29倍。同時,在未達到降壓目標(biāo)的患者中,與PWV Ⅰ組比較,PWV Ⅱ、PWV Ⅲ和PWV Ⅳ組的尿白蛋白升高風(fēng)險分別是2.17、2.29和2.61倍,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

表4 亞組分析結(jié)果

3 討論

本研究表明,在高血壓患者中,baPWV與UACR水平呈正相關(guān)。在校正了年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、收縮壓、空腹血糖、HDL-C、LDL-C和高血壓病程等混雜因素后,高血壓人群中baPWV水平與尿白蛋白升高顯著相關(guān)(均為P<0.05)。與此同時,在女性、未超重、未達到降壓目標(biāo)、吸煙和飲酒的高血壓患者中,這種關(guān)聯(lián)仍存在(均為P<0.05)。

動脈硬化是血管老化的生物標(biāo)志物,也代表亞臨床靶器官損害[3,16]。目前認(rèn)為,PWV是衡量動脈僵硬程度的金標(biāo)準(zhǔn)[17],baPWV是一種簡單、無創(chuàng)、省時的測定方法,可反映中央和外周動脈的僵硬程度[6]。流行病學(xué)研究表明,在健康和高血壓人群中,PWV是心血管疾病和全因死亡的獨立預(yù)測因子[5,7,18]。Framingham心臟研究[5]在中位隨訪7.8年期間,2 232名參與者中有151名(6.8%)發(fā)生了心血管事件。在校正了混雜因素的多變量模型中,主動脈PWV升高者的心血管疾病風(fēng)險增加48%(95%CI:1.16～1.91,P=0.002)。將PWV加入標(biāo)準(zhǔn)危險因素模型后,模型的綜合判別改善指數(shù)有所提高,為0.7% (95%CI:0.05%～1.3%)。

年齡和血壓是影響動脈僵硬度最重要的兩個因素。動脈系統(tǒng)隨著年齡的增長,逐漸衰老,這與本研究結(jié)果相一致,年齡與baPWV呈正相關(guān)(rs=0.301)。此外,baPWV與收縮壓的相關(guān)性最好(rs=0.445)。Kelly等[19]的研究表明,與鹽攝入量少和血壓水平較低的農(nóng)村社區(qū)相比,鹽攝入量增加和血壓水平較高的城市社區(qū)更容易發(fā)生主動脈硬化(P<0.05)。這提示,通過健康的生活方式和控制血壓可以預(yù)防或減輕動脈硬化。因此,在高血壓患者中,可以通過觀察降壓治療前后PWV的改善情況,可間接判斷降壓的療效。

尿白蛋白升高是發(fā)生心血管風(fēng)險的重要預(yù)測因素[20-21]。在高危人群,尤其是老年人或伴有高血壓的患者中,早期發(fā)現(xiàn)蛋白尿并使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑可以減緩出現(xiàn)蛋白尿性慢性腎臟病,降低尿白蛋白升高風(fēng)險[22]。測量蛋白排泄的金標(biāo)準(zhǔn)是24 h尿液采集,但存在處理復(fù)雜、尿液采集不當(dāng)、患者依從性不佳等局限性,因此隨機尿標(biāo)本UACR更適用于確定腎臟損傷和幫助診斷慢性腎臟病。

目前,動脈僵硬度與尿白蛋白升高之間是否有關(guān)尚無定論[12-13,15,23]。中國臺灣一項基于社區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn),多元logistic回歸分析顯示baPWV組與蛋白尿顯著相關(guān)[13]。與最低baPWV四分位數(shù)組相比,baPWV四分位數(shù)Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ組患有蛋白尿的調(diào)整后OR分別為1.12(95%CI:0.63～2.02)、2.04(95%CI:1.15～3.60)和2.45(95%CI:1.29～4.65);與此同時,在高血壓患者中仍存在這種關(guān)聯(lián)。與本研究結(jié)果一致,其他研究也證實在高血壓患者的baPWV水平與尿白蛋白升高顯著相關(guān)(P<0.05)。但在Framingham子代研究的前瞻性縱向分析中,并未發(fā)現(xiàn)基線主動脈PWV與微量白蛋白尿有關(guān)[23]。在亞組分析中,男性、超重、達到降壓目標(biāo)、不吸煙和不飲酒的高血壓患者,baPWV與尿白蛋白間的相關(guān)性減弱,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,baPWV與尿白蛋白升高的相關(guān)性可能僅存在于部分特殊人群中。首先,在女性高血壓患者中baPWV與尿白蛋白升高顯著相關(guān)。這與既往研究結(jié)果相似,動脈僵硬度在性別中存在差異,這種差異也與預(yù)后相關(guān);中心動脈硬化已被證明與死亡率相關(guān),而在女性中這種相關(guān)性幾乎是男性的兩倍[24]。其次,達到降壓目標(biāo)的高血壓人群,可能會緩解動脈僵硬度和尿白蛋白的排泄,因此在未達到降壓目標(biāo)的人群中,baPWV與尿白蛋白升高顯著相關(guān)。更值得注意的是,本研究表明BMI與baPWV呈負(fù)相關(guān);同時,在正常BMI的研究對象中,baPWV與尿白蛋白升高顯著相關(guān)。

然而,目前有關(guān)于動脈僵硬與尿白蛋白升高的相關(guān)機制尚不清楚,可能與動脈血管僵硬度增加降低血管壁的壓力緩沖能力相關(guān)[25]。腎臟是高流量器官,每天接收的心臟輸出量約為靜息時心臟輸出量的20%,其微血管阻力非常低,因此更易受主動脈硬化的影響[26]。已有研究表明,主動脈PWV與腎血流脈動性增加相關(guān)[27],主動脈硬化可能引發(fā)腎臟微循環(huán)的損傷和重塑。

本研究存在的局限性:(1)為橫斷面調(diào)查,因此無法確定動脈僵硬度與尿白蛋白升高的因果關(guān)聯(lián),需要進一步開展前瞻性研究。(2)考慮到24 h尿液采集的局限性,本研究采用隨機尿標(biāo)本量化蛋白尿,UACR易受尿肌酐濃度影響。(3)雖然頸動脈-股動脈PWV被認(rèn)為是測量動脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn),但本研究采用baPWV評估動脈僵硬度。與其他有創(chuàng)或無創(chuàng)方法相比,baPWV是一種更簡單、無創(chuàng)、省時的測量方法。此外,baPWV與有創(chuàng)操作獲得的主動脈PWV有很好的相關(guān)性[6]。(4)由于本研究樣本量的不充足,因此在亞組分析中OR值的95%CI的范圍較大。

總之,本研究在一項基于高血壓人群的研究中證明了baPWV和尿白蛋白升高之間的相關(guān)性。這種關(guān)聯(lián)在女性、吸煙、飲酒及未達到降壓目標(biāo)的高血壓患者中增強,這提示baPWV能反映高血壓人群中的部分亞群的早期腎血管損害。

利益沖突：無