張耀中 肖志斌 張雅娉 郭建中 張永

100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟中心-心外科

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的有效治療手段之一。自1996年Buffolo等完成第一例非體外循環(huán)下CABG(off pump CABG,OPCAB)[1],20多年來,包括OPCAB、微創(chuàng)直視小切口CABG(minimally invasive small incision CABG,MIST-OPCAB)、胸腔鏡輔助下CABG、機(jī)器人輔助CABG等微創(chuàng)術(shù)式不斷創(chuàng)新和發(fā)展,在一些國內(nèi)外的心臟中心已經(jīng)成為常規(guī)手術(shù)方式[2-4]。本中心自2005年開展MIST-OPCAB以來,至今已完成近300例。目前,已經(jīng)能夠順利完成胸骨下段小切口多支冠狀動(dòng)脈血管病變的手術(shù)治療,且臨床效果良好。臨床中,我們發(fā)現(xiàn)通過術(shù)前胸部CT三維重建對(duì)MIST-OPCAB所需的吻合操作空間進(jìn)行評(píng)估,有助于指導(dǎo)手術(shù)順利完成。本研究通過回顧性分析2016年1月至2020年12月我院就診患者的臨床資料,術(shù)前行胸部CT三維重建,細(xì)化評(píng)估對(duì)選擇MIST-OPCAB手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值,為臨床上是否選擇進(jìn)行該手術(shù)方式提供一定的證據(jù)支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治的行OPCAB手術(shù)的200例患者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為左主干狹窄≥50%或三支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%等病變,必須進(jìn)行心臟外科手術(shù)者;(2)行單純OPCAB者;(3)心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí))者;(4)術(shù)前胸部CT三維重建參數(shù)符合要求者;(5)超聲心動(dòng)圖檢查顯示,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)>45%,左心室舒張末內(nèi)徑<60 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同期行其他心臟瓣膜、大血管或先天性心臟病等手術(shù)者;(2)急診手術(shù)或術(shù)前生命體征不穩(wěn)定者;(3)術(shù)前心絞痛頻繁發(fā)作、藥物控制效果差或植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏者;(4)嚴(yán)重的肝腎功能障礙;(5)嚴(yán)重的主動(dòng)脈鈣化;(6)既往行心胸等部位手術(shù)史者。本研究符合赫爾辛基醫(yī)學(xué)研究的倫理學(xué)要求。

1.2 胸部CT參數(shù)測定

對(duì)所有患者均行術(shù)前胸部CT三維重建。結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)和CT三維重建結(jié)果,選取5個(gè)定位點(diǎn)(圖1A～E)。按照從高到低,從前到后的順序,分為:(1)定位點(diǎn)1:主動(dòng)脈發(fā)出頭臂干的前緣;(2)定位點(diǎn)2:胸骨第2肋間水平中點(diǎn),即胸部小切口最高點(diǎn);(3)定位點(diǎn)3:胸骨第2肋間水平對(duì)應(yīng)主動(dòng)脈前壁中點(diǎn);(4)定位點(diǎn)4:主動(dòng)脈根部前壁脂肪上緣;(5)定位點(diǎn)5:主動(dòng)脈瓣膜中點(diǎn)。

A:定位點(diǎn)位于主動(dòng)脈發(fā)出頭臂干的前緣;B:定位點(diǎn)位于胸骨第2肋間水平中點(diǎn);C:定位點(diǎn)位于胸骨第2肋間水平對(duì)應(yīng)主動(dòng)脈前壁中點(diǎn);D:定位點(diǎn)位于主動(dòng)脈根部前壁脂肪上緣;E:定位點(diǎn)位于主動(dòng)脈瓣膜中點(diǎn);F:線Ⅱ?yàn)榈?肋間胸骨后至升主動(dòng)脈前壁的垂直距離;G:線Ⅰ為第2肋間胸骨平面至主動(dòng)脈弓頂?shù)拇怪本嚯x,線Ⅲ為第2肋間胸骨平面至主動(dòng)脈根部脂肪的垂直距離,線Ⅳ為第2肋間胸骨平面至主動(dòng)脈瓣口的垂直距離;H:A組(完成胸骨下段小切口組)的線Ⅲ和線Ⅳ的長度;I:C組(常規(guī)切口組)的線Ⅲ和線Ⅳ的長度

連接不同定位點(diǎn)獲得評(píng)估空間的相應(yīng)數(shù)據(jù)線Ⅰ～Ⅳ(圖1F～I(xiàn))。(1)線Ⅰ:定位點(diǎn)1與定位點(diǎn)2所在平面的垂線;(2)線Ⅱ:定位點(diǎn)3與定位點(diǎn)2的連線;(3)線Ⅲ:定位點(diǎn)4與定位點(diǎn)2所在平面的垂線;(4)線Ⅳ:定位點(diǎn)5與定位點(diǎn)2所在平面的垂線。選取相應(yīng)的水平面、冠狀面和矢狀面進(jìn)行圖示。測量標(biāo)記點(diǎn)之間的距離以毫米(mm)為單位。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方法同常規(guī)OPCAB?；颊哐雠P位,切口自平第2肋間水平至劍突約16.0 cm,自下而上縱劈胸骨,至第2肋間平面,向左橫斷第2肋間胸骨。術(shù)中操作方法同常規(guī)OPCAB。

1.4 分組和觀察指標(biāo)

根據(jù)手術(shù)方式,將適合行MIST-OPCAB患者分為:A組(完成胸骨下段小切口組,90例)、B組(擬行但未完成胸骨下段小切口組,62例)和C組(常規(guī)切口組,48例)。主要觀察圍術(shù)期結(jié)果,包括死亡、心肌梗死、引流量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間和住院時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線臨床特征

如表1所示,A組的術(shù)前心功能Ⅲ級(jí)占比少于其他兩組(3.3%比8.1%比10.4%,P<0.05),陳舊性心梗病人占比少于其他兩組(2.2%比21.0%比31.3%,P<0.05),LVEF高于其他兩組(66.1%比56.9%比62.9%,P<0.05),歐洲評(píng)分Ⅱ風(fēng)險(xiǎn)明顯低于其他兩組(5.3比7.2比7.9,P<0.05)。

2.2 術(shù)前胸部CT數(shù)據(jù)

三組患者胸部CT三維重建參數(shù)見表2。A組第2肋間胸骨平面至主動(dòng)脈根部的垂直距離明顯大于C組(32.8 mm和26.6 mm,P<0.05)。A組第2肋間胸骨平面至主動(dòng)脈瓣口的垂直距離明顯大于C組(70.6 mm和58.2 mm,P<0.05)。

表2 三組患者的胸部CT三維重建參數(shù)

2.3 患者術(shù)中結(jié)果

三組患者的術(shù)中情況見表3。A組胸骨下段小切口長度明顯短于其他兩組(P<0.05)。A組近端吻合口中1個(gè)吻合口占比高于其他兩組,而三組間的橋血管數(shù)量、個(gè)人橋血管平均數(shù)、遠(yuǎn)端血管吻合口數(shù)量和手術(shù)時(shí)間等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表3 三組患者的術(shù)中結(jié)果

2.4 三組患者的圍術(shù)期結(jié)果

如表4所示,C組中出現(xiàn)1例術(shù)后死亡,分析原因可能是患者靶血管偏細(xì)導(dǎo)致,術(shù)后出現(xiàn)心梗,并給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療。B組出現(xiàn)1例術(shù)后死亡,主要是因?yàn)榭v隔感染造成主動(dòng)脈破裂。A組的呼吸機(jī)使用時(shí)間(15.6 h比21.3 h比20.7 h)和住院時(shí)間(12.1 d比15.1 d比18.2 d)明顯短于其他兩組(均為P<0.05)。

表4 三組患者的圍術(shù)期結(jié)果

3 討論

在外科手術(shù)過程中,手術(shù)操作空間對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行至關(guān)重要,特別是在微創(chuàng)手術(shù)過程中顯得更為重要,術(shù)前需要對(duì)于組織臟器的相對(duì)空間結(jié)構(gòu)有清楚的了解和評(píng)估。CT是一種臨床非常常見且有效的檢查,因?yàn)樗哂袩o創(chuàng)、快速和可重復(fù)等特點(diǎn)。

能夠提供更多關(guān)于組織臟器空間結(jié)構(gòu)的信息,且便于測量和精確比較。目前臨床應(yīng)用的3D技術(shù)也是基于CT的成像數(shù)據(jù)[5-6]。術(shù)前通過CT三維重建,我們可以掌握患者手術(shù)操作空間的資料,有助于指導(dǎo)手術(shù)順利進(jìn)行。

臨床中,部分患者進(jìn)行胸骨下段小切口CABG手術(shù)的時(shí)候,會(huì)遇到手術(shù)操作困難。分析原因,與胸骨后近端吻合空間的大小等有關(guān)。根據(jù)術(shù)中情況,我們試圖找到一種有效地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的方法。通過對(duì)CT三維重建所得數(shù)據(jù)和臨床實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合分析,我們謹(jǐn)慎地提出25 mm的概念,即第2肋間胸骨平面至主動(dòng)脈根部脂肪的垂直距離(線Ⅲ長度)≥25 mm時(shí),標(biāo)志著主動(dòng)脈近端吻合的操作空間足夠,可以順利完成MIST-OPCAB升主動(dòng)脈近段操作;當(dāng)線Ⅲ長度<25 mm時(shí),操作空間會(huì)受到不同程度的限制,如仍計(jì)劃進(jìn)行MIST-OPCAB,需要對(duì)其他臨床資料行術(shù)前評(píng)估:包括患者心功能良好、非嚴(yán)重左主干及三支冠狀動(dòng)脈病變、心臟偏小和位置較低、升主動(dòng)脈長、體型勻稱、胸廓寬、胸骨較短等,也可以考慮行MIST-OPCAB。但是,需同時(shí)做好轉(zhuǎn)為延長胸部切口和建立體外循環(huán)的準(zhǔn)備,手術(shù)時(shí)間可能會(huì)偏長,手術(shù)操作難度也會(huì)增加;線Ⅲ長度<25 mm,且患者一般情況差,心功能差,冠狀動(dòng)脈病變重等等,考慮到手術(shù)所需時(shí)間偏長、手術(shù)操作難度大,為保證手術(shù)安全,不宜行MIST-OPCAB,可考慮行常規(guī)切口或其他微創(chuàng)手術(shù)方式。除了線Ⅲ,我們還測量了其他徑線的數(shù)據(jù)(線Ⅰ、線Ⅱ、線Ⅳ),也具有一定指導(dǎo)作用。通過臨床實(shí)際操作,我們認(rèn)為線Ⅲ長度有較大的參考價(jià)值。

目前心臟微創(chuàng)外科手術(shù)的治療效果較好,包括創(chuàng)傷小、體力恢復(fù)快、輸血量少、呼吸機(jī)使用時(shí)間短和住院時(shí)間短等[7-8]。與其他中心的臨床數(shù)據(jù)相比[9],我院行MIST-OPCAB治療患者的預(yù)后也較好,術(shù)后恢復(fù)快,呼吸機(jī)輔助時(shí)間和住院時(shí)間短,術(shù)后引流量也少于常規(guī)切口組。同時(shí),MIST-OPCAB在減輕術(shù)后疼痛、體力恢復(fù)等方面也優(yōu)于常規(guī)切口組。

總之,MIST-OPCAB與常規(guī)胸骨切口相比,能夠完成多支冠狀動(dòng)脈病變地再血管化血運(yùn)重建,而術(shù)前采用的胸部CT三維重建技術(shù)可以準(zhǔn)確評(píng)估患者的胸骨、心臟及升主動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的相對(duì)空間位置,特別是第2肋間胸骨平面至主動(dòng)脈根部脂肪的垂直距離(線Ⅲ長度)≥25 mm時(shí),有助于對(duì)術(shù)前為術(shù)中能夠提供足夠的吻合空間做出準(zhǔn)確評(píng)估,是指導(dǎo)能夠完成胸骨下段小切口的重要指標(biāo)。但是,本研究屬于單中心回顧性研究,研究結(jié)果存在一定的局限性,有待進(jìn)一步多中心前瞻性研究驗(yàn)證。

利益沖突：無