◎文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 王貞慧

王女士懷孕了，準(zhǔn)備去醫(yī)院建檔產(chǎn)檢。與本單位同事交流得知，她在醫(yī)院產(chǎn)檢的費(fèi)用需要全自費(fèi)。為了搞清楚如何使用生育保險(xiǎn)，她來(lái)到產(chǎn)檢醫(yī)院的醫(yī)保政策咨詢窗口。工作人員告知她，按照生育保險(xiǎn)報(bào)銷要求，自確定妊娠至終止妊娠的門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用為定額支付，報(bào)銷方式為個(gè)人先行墊付，保存好結(jié)算單據(jù)、產(chǎn)檢證明材料，后期通過(guò)單位匯總后到參保區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)手工報(bào)銷。經(jīng)過(guò)這一通解釋，王女士終于明白了報(bào)銷的程序。

什么是生育保險(xiǎn)

生育保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度體系中的重要組成部分，是對(duì)職工因懷孕、生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)導(dǎo)致勞動(dòng)暫時(shí)中斷，給予必要經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保障的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。

生育保險(xiǎn)不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)都是屬于社保的一部分。

2019 年初，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》，明確了“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路。各地對(duì)生育保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。雖然兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，但是生育保險(xiǎn)這一險(xiǎn)種仍然保留，同時(shí)生育保險(xiǎn)基金支付范圍不變，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

生育保險(xiǎn)能支付哪些內(nèi)容

生育保險(xiǎn)報(bào)銷包括4 部分內(nèi)容：生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)用、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用、國(guó)家和本市規(guī)定的其他費(fèi)用。

以北京市為例，根據(jù)《北京生育保險(xiǎn)條例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)中的規(guī)定，生育津貼按照女職工本人生育當(dāng)月的繳費(fèi)基數(shù)除以30 再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算。生育津貼為女職工產(chǎn)假期間的工資，生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分由企業(yè)補(bǔ)足。生育醫(yī)療費(fèi)用包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的醫(yī)療檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥品費(fèi)。計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用包括職工因計(jì)劃生育實(shí)施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目規(guī)定的，由生育保險(xiǎn)基金支付。

生育保險(xiǎn)不能支付哪些內(nèi)容

同樣以北京市為例，下列生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付：不符合國(guó)家或者本市計(jì)劃生育規(guī)定的；不符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)規(guī)定的；不符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目規(guī)定的；在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)，以及臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；治療生育合并癥的費(fèi)用；按照國(guó)家或者本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

生育保險(xiǎn)只限女性參保嗎

并不是。按照國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)法等政策規(guī)定，為了使女職工生育期間得到必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保障，用人單位的男女職工均應(yīng)當(dāng)依法參加生育保險(xiǎn)。以北京市為例，參加本市生育保險(xiǎn)的男職工可以報(bào)銷計(jì)劃生育的手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，如輸精管結(jié)扎術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用。