張 歡 徐婷婷 陳明媚 楊寧琍

胃固有肌層腫瘤是一種有惡變潛能的胃黏膜下腫瘤（SMT），主要包括胃間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤及神經(jīng)鞘瘤等[1]，以往治療多應用外科手術或腹腔鏡下切除，雖然能完整切除腫瘤，但手術創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢[2]。隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下全層切除術（EFTR）治療胃固有肌層腫瘤在臨床上被廣泛應用，具有手術創(chuàng)傷較小、術后恢復較快且不易復發(fā)的優(yōu)勢[3]。EFTR 對操作者的要求較高，手術時間是手術難度的重要衡量指標，EFTR 的手術時間可能與腫瘤的直徑、部位及操作者的經(jīng)驗有關[4]，但目前尚無胃固有肌層腫瘤的EFTR 手術時間影響因素的相關研究報道，本研究就此進行了探討，以期為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2020 年1 月至2021 年12 月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心進行EFTR治療的122 例胃固有肌層腫瘤患者，收集其臨床一般情況、內(nèi)鏡治療及病理結果等資料進行回顧性分析。納入標準：（1）術前超聲胃鏡提示病變起源于固有肌層；（2）經(jīng)CT 證實無淋巴結轉移；（3）患者知情同意。排除標準：（1）急性胃炎患者；（2）消化道穿孔、重度心力衰竭、心肌梗死急性期患者；（3）胸主動脈瘤患者。對122 例胃固有肌層腫瘤患者排除手術禁忌證后進行了EFTR 治療。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 主要儀器和手術器械

GIF-HQ290 或GIFQ260J 單 通 道 胃 鏡、D-201-11804 透 明 帽、NM-200L-0423 注 射 針、KD-620LR Hook 刀、KD-611L IT 刀、FD-410LR 止 血鉗、HX-610-135 止血夾均購自日本Olympus 公司，VIO300D 高頻電切裝置、APC300 氬離子凝固器均購自德國ERBE 公司。

1.3 EFTR 操作過程

所有患者均實施氣管插管下全身麻醉，胃鏡前端配置透明帽，操作步驟如下：（1）標記 在距隆起病灶邊緣約5 mm 處用氬氣刀進行環(huán)周標記，標記點間距2～3 mm；（2）注射 于標記點外側黏膜下多點注射混合液（5 mL 靛胭脂＋1 mL 0.1%腎上腺素＋100 mL 0.9%氯化鈉溶液），以抬舉病灶；（3）切開邊緣 用IT 刀或HOOK 刀沿標記點慢慢切開病灶邊緣黏膜；（4）剝離病變 用IT 刀或HOOK 刀切開黏膜下層暴露瘤體，于瘤體周圍分離固有肌層，從固有肌層剝離至漿膜層，剝離過程中常會出血，可用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗以暴露出血點或裸露血管，應用止血鉗鉗夾出血點或電凝止血；（5）病灶切除 沿瘤體邊緣切除漿膜，完整切除病灶，對于較大直徑的瘤體可用圈套器切除；切除病灶后形成穿孔，可見腔外臟器，對于穿孔所致氣腹，可在術中用注射器進行腹腔穿刺排氣；（6）穿孔處理 對于較小穿孔可用金屬鈦夾直接閉合，對于較大穿孔可用尼龍圈套行荷包縫合；（7）術后留置胃管；（8）切除的組織行病理檢查。所有手術操作均由同一位經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生使用相同的設備完成。EFTR 手術時間定義為從用氬氣刀對病變進行環(huán)周標記至觀察無活動性出血后撤出內(nèi)鏡的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。非正態(tài)分布、方差不齊的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，多組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析探究手術時間與各項因素的關系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入122 例患者，共122 個病灶，所有病灶均符合治愈性切除標準。納入患者中，男性52 例，女性70 例，男女比例為0.74︰1；年齡為25～84 歲，平均年齡為（58.19±10.74）歲；腫瘤直徑為0.5 cm～8.0 cm，平均腫瘤直徑為（1.6±1.1）cm。手術時間為25～240 min，平均手術時間為（66.02±29.04）min。

2.2 EFR 手術時間的影響因素分析

單因素分析結果顯示，性別對手術時間無顯著影響（P＞0.05），而年齡、病變部位、腫瘤直徑及病理分型對手術時間均有顯著影響（P均＜0.05），見表1。多因素logistic 回歸分析結果顯示，腫瘤直徑＞3 cm、病理分型為神經(jīng)鞘瘤均是手術時間的獨立影響因素，見表2。平均手術時間＞66.02 min 為長手術時間。

表1 影響EFTR 手術時間的單因素分析

表2 影響EFTR 手術時間的多因素logistic 回歸分析

3 討論

EFTR 是一種主動穿孔的內(nèi)鏡下手術，能較安全地切除胃深層黏膜下的腫瘤，相較于腹腔鏡及開腹手術，EFTR 的創(chuàng)傷較小，患者術后恢復較快[5]。本研究中所有操作均由同一位內(nèi)鏡醫(yī)生采用相同設備完成，排除了不同手術者的操作差異對手術時間的影響。一項系統(tǒng)性評價發(fā)現(xiàn)，既往文獻報道的EFTR 平均手術時間為37～105 min[6]，本研究中平均手術時間為66.02 min。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡因素可影響EFTR 手術時間，尤其是＜40 歲組，其平均手術時間最長。進一步分析發(fā)現(xiàn)，＜40 歲組的6例患者中有5 例患者的病理結果均為胃平滑肌瘤，1 例患者的病理結果為胃神經(jīng)鞘瘤，該組的平均腫瘤直徑為（2.94±1.05）cm，因此該組手術時間較長的主要原因也可能是腫瘤直徑偏大，但由于該組的病例數(shù)較少，還需進行大樣本量的研究驗證本研究結果。

胃平滑肌瘤好發(fā)于賁門部，在超聲內(nèi)鏡下其特點為邊界清晰、形狀規(guī)則和低回聲[7]。在本研究中，手術時間最長的患者與手術時間最短的患者的病理分型均為胃平滑肌瘤，胃平滑肌瘤患者的手術時間中位數(shù)與胃間質(zhì)瘤患者的手術時間中位數(shù)均為60 min 且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而胃神經(jīng)鞘瘤患者的手術時間中位數(shù)為90 min，較胃平滑肌瘤患者和胃間質(zhì)瘤患者均顯著延長（P＝0.006，P＝0.007）。胃神經(jīng)鞘瘤較為少見，可通過CT 檢查將其與胃平滑肌瘤區(qū)分開[8]。胃神經(jīng)鞘瘤的典型組織病理學特點是局灶性非典型梭形細胞和瘤周圍淋巴樣帶[9]，這可能是導致手術時間延長的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)賁門處的病變對手術時間有較明顯影響，既往研究也發(fā)現(xiàn)賁門是內(nèi)鏡下操作較為困難的部位，導致手術時間較長[10-11]。Li 等[12]的研究應用EFTR 治療起源于胃固有肌層的腫瘤，發(fā)現(xiàn)病變部位越靠近賁門，則手術時間越長，這與本研究結果一致。當起源于胃固有肌層的腫瘤直徑＞3 cm 時被稱為巨大病變，其操作難度較大，手術時間較長[13]，本研究結果也顯示，當腫瘤直徑＞3 cm 時，EFTR 手術時間明顯延長。本研究中單因素分析結果顯示，患者年齡＜40 歲、病變位于賁門、腫瘤直徑＞3 cm、病理分型為胃神經(jīng)鞘瘤均是手術時間的影響因素；多因素分析結果顯示，其中腫瘤直徑和病理分型均是EFTR 手術時間的獨立影響因素，這可能是由于本研究中年齡＜40 歲及賁門處病變的病例數(shù)較少有關。

手術時間是反映手術操作難度的重要指標，較長的手術時間也意味著較長的麻醉時間，這不僅會增高手術并發(fā)癥的發(fā)生風險，還可能對術后機體恢復及認知功能產(chǎn)生不良影響[14-15]。因此，對于預測手術時間可能較長的患者，可安排經(jīng)驗豐富的專家進行手術，并根據(jù)患者情況制定麻醉方案。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、病變部位、腫瘤直徑和病理分型均可能影響EFTR 手術時間，可通過腫瘤直徑和病理分型預測手術時間，為制定合適的手術和麻醉方案提供參考。