段樹靜 何志偉 郭楠楠 安江科

慢性肝硬化是全球范圍內臨床常見的慢性肝病，可誘發(fā)腎功能不全，導致腹水形成[1]。30%～60%的肝硬化腹水患者發(fā)生細菌感染并發(fā)癥，其中10%～30%為自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP），這是一種危及生命的并發(fā)癥，病死率為10%～46%[2]。研究表明，SBP 患者的某些癥狀可能被肝硬化癥狀或藥物作用所掩蓋，肝硬化腹水患者的免疫功能低下，并且因大量腹水使機體對炎性刺激的反應減弱，導致腹部體征不典型，體溫無明顯升高[3]，若并發(fā)SBP，患者病情將急劇惡化，易導致終末期肝病患者死亡[4]。臨床上僅憑患者癥狀和體征診斷SBP 的準確率較低，因此尋找簡便有效的肝硬化腹水并發(fā)SBP 的早期診斷指標有重要的意義。CD64 在巨噬細胞、樹突狀細胞和單核細胞中均呈高表達，但在正常生理條件下幾乎不存在于中性粒細胞中[5]；然而，在有細菌感染的情況下，CD64 在中性粒細胞表面呈高表達[6]。研究表明，中性粒細胞CD64 診斷肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的敏感度和特異度均較高，并受抗生素治療的影響[7]。纖維蛋白原（FIB）在肝細胞內合成，可反映機體凝血功能，并參與調控炎性反應[8]。本研究通過檢測肝硬化腹水患者的外周血中性粒細胞CD64 和血清FIB 的表達水平，分析兩者對肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的診斷價值，以期為該病的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2021 年6 月至2022 年11 月石家莊平安醫(yī)院收治的60 例肝硬化腹水并發(fā)SBP 患者納入SBP 組，另選擇60 例同期無SBP 的肝硬化腹水患者納入非SBP 組。納入標準：（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年更新版）》[9]中肝硬化的診斷標準；（2）符合《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎及肝腎綜合征臨床實踐指南》[10]中腹水和SBP 的診斷標準；（3）年齡≥18 歲；（4）患者及家屬均簽署了知情同意書。排除標準：（1）伴有其他惡性腫瘤者；（2）伴有重要器官功能障礙者;（3）有藥物禁忌證及過敏體質者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：202105-11）。

1.2 資料收集

收集入組患者的性別、年齡、BMI、肝硬化病因［慢性乙型肝炎（CHB）、慢性丙型肝炎（CHC）、酒精性肝病（ALD）、CHB 合并ALD 等］、實驗室檢查指標［ALT、AST、總膽紅素（TBil）、血清白蛋白（Alb）、血清肌酐（SCr）、白細胞計數(shù)（WBC）］及入院時癥狀和體征等基本資料。

1.3 外周血中性粒細胞CD64 和血清FIB 的表達水平檢測

抽取患者入院后24 h 內靜脈血5 mL，12 h 內使 用 試 劑（ 包 括CD64-PE、CD45-APC 和CD14-FITC，均購自美國BD 公司）標記全血，使用FACSCalibur 流式細胞儀檢測中性粒細胞CD64 的表達水平。

抽取患者入院翌日清晨空腹肘靜脈血5 mL，室溫下靜置10 min 后，3 000 r/min 離心15 min，取上清液于-30 ℃保存，待測。采用Von-Clauss 法并使用COMPACT 型血凝儀（購自法國Stago 公司）檢測血清FIB 的表達水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。采用多因素logistic 回歸模型分析影響肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的危險因素。采用ROC 曲線分析中性粒細胞CD64、血清FIB 及兩者聯(lián)合檢測對肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組中性粒細胞CD64 和血清FIB 表達水平的比較

如表1 所示，SBP 組中性粒細胞CD64 的表達水平顯著高于非SBP 組，血清FIB 的表達水平顯著低于非SBP 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

表1 2 組中性粒細胞CD64 和血清FIB 表達水平的比較

2.2 肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 與臨床病理特征的關系

單因素分析結果顯示，SBP 組中腹痛、發(fā)熱患者的占比，以及ALT、WBC 水平均顯著高于非SBP 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表2。

表2 肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 與臨床病理特征的關系

2.3 影響肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的多因素logistic 回歸模型分析

以肝硬化腹水是否并發(fā)SBP 作為因變量（否＝0，是＝1），將單因素分析結果顯示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的項目，包括腹痛（否＝0，是＝1）、發(fā)熱（否＝0，是＝1）、ALT、WBC、中性粒細胞CD64 及血清FIB 納入多因素logistic 回歸模型分析，結果顯示發(fā)熱、中性粒細胞CD64 是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的危險因素，而血清FIB 則是保護因素（P均＜0.05），見表3。

表3 影響肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的多因素logistic 回歸模型分析

2.4 中性粒細胞CD64 和血清FIB 對肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的診斷價值

ROC 曲線分析結果顯示，中性粒細胞CD64 聯(lián)合血清FIB 診斷肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的曲線下面積（AUC）為0.965，均顯著大于兩者單獨診斷（ZCD64＝2.214，P＝0.027；ZFIB＝3.941，P＝0.000）。見表4、圖1。

圖1 中性粒細胞CD64 和血清FIB 診斷肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的ROC 曲線

表4 中性粒細胞CD64、血清FIB 及兩者聯(lián)合檢測對肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的診斷價值

3 討論

SBP 是肝硬化腹水患者的常見并發(fā)癥，其進展快、病死率高，多見于終末期肝硬化患者[4]。近年來由于抗生素的廣泛應用，SBP 患者的病死率逐漸降低，但未經(jīng)治療者的病死率仍居高不下[11]。此外，濫用抗生素會導致機體產生耐藥，從而對長期療效產生不利影響。診斷性腹腔穿刺術及腹水常規(guī)分析對于因腹水入院的患者具有重要意義，但該過程可能會導致出血和感染等并發(fā)癥[12]。腹水的細菌培養(yǎng)檢查既費時又費力，不適用于緊急情況。國內外的研究顯示，腹水鈣衛(wèi)蛋白、細菌DNA 檢測、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白等對于SBP 均具有一定的診斷價值，但均尚未普及，目前臨床仍缺乏統(tǒng)一的診斷標準，因此仍需尋找快捷、有效的指標來診斷肝硬化腹水患者并發(fā)SBP[13-14]。

機體發(fā)生細菌感染性炎性反應時中性粒細胞CD64 呈高表達，而非細菌感染性炎性反應或病毒性炎性反應均不會導致CD64 表達水平升高[15]。Nabiel 等[16]研究表明，與未并發(fā)SBP 的肝硬化腹水患者比較，并發(fā)SBP 的患者腹水中CD64 的表達水平顯著升高。本研究結果顯示，SBP 組中性粒細胞CD64 的表達水平顯著高于非SBP 組，與上述研究結果相符，這提示中性粒細胞CD64 參與了肝硬化腹水患者病情惡化的過程。多因素logistic 回歸模型分析結果顯示，發(fā)熱、中性粒細胞CD64 均是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的危險因素，這與林維佳等[17]的研究結果相符。ROC 曲線分析結果顯示，中性粒細胞CD64 診斷肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的AUC 為0.932，敏感度為83.33%，特異度為96.67%，具有較高的診斷價值。研究表明，CD64可有效鑒別細菌感染與自身免疫病[18]。本研究結果顯示，SBP 組與非SBP 組的腹痛、發(fā)熱患者占比，以及ALT、WBC 水平差異均有統(tǒng)計學意義，這可能與細菌感染時炎性細胞因子誘導CD64 表達上調有關[7]。

FIB 可參與多種疾病如動脈粥樣硬化等的病理、生理過程，是一種病理性炎性反應標志物[19]。房新輝等[20]研究表明，SBP 患者的凝血因子水平降低，可造成血小板及凝血功能障礙。本研究結果顯示，SBP 組血清FIB 的表達水平顯著低于非SBP組，這與以往的研究結果相符[21]，推測其原因可能是由于FIB 低表達導致血管內皮細胞損傷并增高血管通透性，而血管舒張與腹水的形成及進展密切相關[2,9]。多因素logistic 回歸模型分析結果顯示，血清FIB 是肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的保護因素，佐證了上述觀點。ROC 曲線分析結果顯示，血清FIB 診斷肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的AUC 為0.808，敏感度為93.33%，特異度為68.33%；中性粒細胞CD64 與血清FIB 聯(lián)合診斷肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的AUC 為0.965，敏感度為93.33%，特異度為90.00%，這提示聯(lián)合檢測的診斷價值較高，可能可以用于肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的早期診斷。

綜上所述，肝硬化腹水并發(fā)SBP 患者的外周血中性粒細胞CD64 表達水平升高，血清FIB 表達水平降低，兩者聯(lián)合檢測對肝硬化腹水患者并發(fā)SBP 的診斷價值較高。本研究存在一定不足，如未能對中性粒細胞CD64 和血清FIB 的診斷價值進行驗證，且未能比較其對于不同病因的肝硬化腹水患者的診斷價值差異，后續(xù)本課題組將擴大樣本量，進一步驗證本研究結論。