蔣磊 孫麗娟

糖尿病視網(wǎng)膜病變是全球視力障礙的主要原因[1]。在日本,它占所有新發(fā)現(xiàn)的視力障礙病例的12.8%[2]。其中最嚴(yán)重的疾病是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR),可導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力下降或視力喪失[3-4]。玻璃體切除術(shù)適用于非清除性玻璃體出血(VH)或牽引性視網(wǎng)膜脫離[5-6]。PDR治療的臨床終點(diǎn)是玻璃體視網(wǎng)膜病變切除和預(yù)防失明。一般來說,PDR患者在40～60多歲時(shí)接受手術(shù)[7]?？紤]到糖尿病患者(DM)的平均預(yù)期壽命約為70歲,接受玻璃體手術(shù)治療的PDR患者預(yù)計(jì)生存約10～30年[8]。因此,PDR治療的目標(biāo)不僅是預(yù)防失明,還應(yīng)是在玻璃體切除術(shù)后保持視力。盡管與PDR術(shù)后視力相關(guān)的因素已被廣泛報(bào)道[7,9-11],但術(shù)后隨訪期因病例而異。為了更準(zhǔn)確地檢查PDR病例,我們需要盡可能長(zhǎng)時(shí)間地持續(xù)評(píng)估術(shù)后過程。本文開展了相關(guān)研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

調(diào)查2008年1月～2012年9月我院收治的原發(fā)玻璃體手術(shù)的100名PDR患者的128只眼睛。所有患者接受持續(xù)性VH和牽引性視網(wǎng)膜脫離的患者均接受三端口20號(hào)(G)扁平玻璃體切除術(shù)或微切口玻璃體手術(shù)(MIVS)(23-G或25-G)。排除糖尿病性黃斑水腫患者。所有患者術(shù)前均未接受抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)治療。在所有患者進(jìn)行玻璃體切除術(shù)之前或期間,謹(jǐn)慎地進(jìn)行泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)。受試者在術(shù)后接受影響視力的治療方案。

1.2 數(shù)據(jù)收集

(1)收集的全身因素如下:年齡,性別,從視力喪失到初次玻璃體手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,高血壓病史,DM持續(xù)時(shí)間,術(shù)前糖基化血紅蛋白(HbA1c),口服DM藥物,胰島素治療,糖尿病腎病史,冠心病和/或卒中病史,抗凝劑和/或抗血小板藥物給藥,術(shù)前收縮壓和舒張壓,心率和血液生化檢查。(2)眼科檢查結(jié)果分為三個(gè)部分:術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。(3)術(shù)前眼科表現(xiàn)如下:人工晶狀體植入術(shù)、視網(wǎng)膜光凝術(shù)、玻璃體內(nèi)注射曲安奈德病史、虹膜新生血管、眼高壓(>21 mmHg)、VH、玻璃體后部脫離、纖維血管膜、視網(wǎng)膜脫離、黃斑脫離。術(shù)中眼科表現(xiàn)如下:白內(nèi)障手術(shù)、術(shù)中視網(wǎng)膜光凝術(shù)、氣體填塞、硅油填塞、術(shù)中并發(fā)癥(醫(yī)源性視網(wǎng)膜斷裂和視網(wǎng)膜透析)以及使用量規(guī)(20-G或MIVS)的數(shù)量。最后,術(shù)后眼科表現(xiàn)如下:再手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥(VH,視網(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼)。

1.3 觀察指標(biāo)

視力測(cè)量:5米、十進(jìn)制視力圖表。測(cè)量時(shí)間:初次玻璃體手術(shù)后3個(gè)月,6個(gè)月,1年,2年,3年和4年進(jìn)行視力測(cè)量。將十進(jìn)制視力轉(zhuǎn)換為Snellen視力和對(duì)數(shù)最小分辨率(logMAR)以檢查視力變化。

比較術(shù)前和術(shù)后2年、術(shù)后2～4年視力分布和視力變化量。與術(shù)前值相比,增加≥0.3logMAR單位,改變<0.3logMAR單位,減少≥0.3logMAR單位分別定義為“改善”,“不變”和“惡化”。分析PDR初次手術(shù)后2年和4年中≥20/40 Snellen(0.5日本小數(shù)視力)或≥20/30 Snellen(0.7日本小數(shù)視力)相關(guān)的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用費(fèi)舍爾的精確檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、曼-惠特尼U檢驗(yàn)和方差分析(ANOVA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于P<0.1的因子,采用逐步正向邏輯回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均使用PASW Statistics 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

100名患者的128只眼睛在初次手術(shù)后可以隨訪>2年。70名患者的91只眼睛可以在初次手術(shù)后隨訪4年。30名患者的37只眼睛被歸類為2～3年隨訪組。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)詳見表1和表2。91只眼睛來自68名男性,37只眼睛來自32名女性。平均年齡為55.7±9.1歲。關(guān)于初次手術(shù)期間患者的年齡,29%(37只眼睛)的患者年齡<50歲,而61%(78只眼睛)<60歲?？偣灿?1名患者出現(xiàn)糖尿病性黃斑水腫,需要在玻璃體切除術(shù)后進(jìn)行額外治療。 7只眼睛出現(xiàn)新生血管性青光眼,玻璃體切除術(shù)后需要額外治療。

表1 患者人口學(xué)統(tǒng)計(jì)

表2 患者全身因素的人口學(xué)統(tǒng)計(jì)

2.2 視力比較

初次玻璃體手術(shù)術(shù)前與術(shù)后2～4年的視力比較,見圖1。初次玻璃體手術(shù)后2年和4年視力的兩種分布均比術(shù)前視力分布改善更顯著(P<0.0001)。術(shù)后2～4年視力分布無顯著差異(P=0.59)。術(shù)后2年,64.0%(128只眼睛中的82只)和39.8%(128只眼睛中的50只眼睛)的患者視力值分別為≥20/40和≥20/30。術(shù)后4年,53.8%(91只眼睛中有49只)和46.1%(91只眼睛中的42只)的患者視力值分別為≥20/40和≥20/30。

圖1 初次玻璃體手術(shù)術(shù)前與術(shù)后2～4年視力結(jié)局的比較

術(shù)后視力的變化和變化描述在圖2。觀察到,平均logMAR視力在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月,6個(gè)月,1年,2年,3年和4年發(fā)生變化。與術(shù)前視力相比,各后續(xù)觀察點(diǎn)的視力均有顯著改善(P<0.0001;方差分析)。表3顯示術(shù)后2年和4年視力改善、不變和惡化的分布。手術(shù)后2年,視力改善(logMAR≤-0.3)、不變(-0.3

圖2 術(shù)后視力的變化和變化描述

表3 術(shù)后2年和4年視力改善、不變和惡化的分布

表4列出了PDR手術(shù)后2年與視力≥20/40相關(guān)的因素。多因素分析顯示,PDR初次手術(shù)后2年視力達(dá)到≥20/40的患者術(shù)前沒有虹膜新生血管(P=0.003)和纖維血管膜(P=0.02)。

表4 術(shù)后2年視力≥20/40的相關(guān)因素分析

表5總結(jié)術(shù)后2年與視力≥20/30相關(guān)的因素。根據(jù)多因素分析,PDR初次手術(shù)后2年視力達(dá)到≥20/30的患者沒有虹膜新生血管(P=0.03),但術(shù)前有VH(P=0.04)。

表5 術(shù)后2年與視力≥20/30相關(guān)的因素分析

表6介紹術(shù)后4年與視力≥20/40相關(guān)的因素。多因素分析顯示,PDR術(shù)后4年視力達(dá)到≥20/40的患者術(shù)前沒有纖維血管膜(P=0.04),術(shù)前沒有再手術(shù)(P=0.02)。

表6 術(shù)后4年與視力≥20/40相關(guān)的因素分析

表7介紹術(shù)后4年與視力≥20/30相關(guān)的因素。根據(jù)多因素分析,PDR術(shù)后4年視力達(dá)到≥20/30的患者術(shù)前沒有虹膜新生血管(P=0.04),沒有纖維血管膜(P=0.004),沒有再手術(shù)(P=0.01)。

表7 術(shù)后4年與視力≥20/30相關(guān)的因素分析

3 討論

該研究表明,PDR手術(shù)前沒有虹膜新生血管和纖維血管膜與術(shù)后2年視力≥20/40相關(guān),而沒有虹膜新生血管和術(shù)前有VH與術(shù)后2年視力≥20/30相關(guān)。術(shù)后4年,術(shù)前沒有纖維血管膜和再手術(shù)與視力≥20/40相關(guān),術(shù)前沒有虹膜新生血管、纖維血管膜和再手術(shù)與視力≥20/30相關(guān)。此外,初次玻璃體手術(shù)后2年視力分布比術(shù)前視力改善更顯著。然而,術(shù)后2～4年的這種分布無顯著差異。

虹膜新生血管是虹膜嚴(yán)重缺血導(dǎo)致的虹膜新生血管形成。當(dāng)新生血管形成進(jìn)展到虹膜之間的角度時(shí),眼內(nèi)壓升高,導(dǎo)致血管源性青光眼[12]。許多處于這種疾病的人即使在接受青光眼手術(shù)后預(yù)后也較差,通常會(huì)導(dǎo)致失明[13]。Mason等[14]報(bào)道,術(shù)前和術(shù)后虹膜新生血管形成,術(shù)后黃斑缺血和術(shù)后VH是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體切除術(shù)后光感知或無光感的危險(xiǎn)因素。在我們的研究中,術(shù)前沒有虹膜新生血管與PDR初次玻璃體切除術(shù)后2年視力≥20/30和2年視力≥20/30和4年視力≥20/30有關(guān)。

此外,VH可能由眼睛中的新生血管形成引起。視網(wǎng)膜功能不一定受到VH本身的損害,而且如果沒有發(fā)生視網(wǎng)膜脫離,視網(wǎng)膜通常會(huì)維持功能。然而,考慮到由于VH的發(fā)生幾乎無法觀察到眼睛,因此無法進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝[13]。VH是早期決定接受玻璃體手術(shù)進(jìn)行PDR時(shí)需要考慮的因素之一[15]。在目前的研究中,VH的存在與PDR初次玻璃體切除術(shù)后2年視力≥20/30有關(guān)。這一結(jié)果可能表明,及時(shí)地手術(shù)將提供更好的治療效果。

同時(shí),通過震中與視網(wǎng)膜接觸的新生血管形成纖維血管膜。當(dāng)視網(wǎng)膜被纖維血管膜拉向切向時(shí),會(huì)發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離和黃斑脫離。當(dāng)稀疏的缺血性視網(wǎng)膜的牽引力過大時(shí),可能形成視網(wǎng)膜斷裂,導(dǎo)致牽拉和孔源性視網(wǎng)膜聯(lián)合脫離。因此,應(yīng)盡快進(jìn)行玻璃體手術(shù)[13]。La Heij等[16]觀察了33例PDR牽引性視網(wǎng)膜脫離和黃斑脫離患者的44例,中位隨訪10個(gè)月;他們發(fā)現(xiàn)22只眼睛(50%)的視力達(dá)到>20/200。本研究顯示,纖維血管膜與術(shù)后2年后視力≥20/40相關(guān),以及術(shù)后4年視力≥20/40和≥20/30。相反,多因素分析證實(shí)視網(wǎng)膜脫離和黃斑脫離與術(shù)后視力無關(guān)?？紤]到纖維血管膜是牽拉性視網(wǎng)膜脫離和黃斑脫離的原因,這種情況可能與術(shù)后視力相關(guān),且優(yōu)于視網(wǎng)膜脫離和黃斑脫離。

此外,在本研究中,沒有再手術(shù)僅與術(shù)后4年的視力相關(guān)。PDR的玻璃體手術(shù)可導(dǎo)致各種并發(fā)癥,其中最常見的是角膜上皮缺損、眼壓升高、白內(nèi)障形成、復(fù)發(fā)性VH、孔源性視網(wǎng)膜脫離和新血管性青光眼[17]。在這項(xiàng)研究中,那些在PDR初次玻璃體切除術(shù)后復(fù)發(fā)性VH,視網(wǎng)膜脫離或新生血管性青光眼的人接受了再手術(shù),這表明需要在PDR手術(shù)后進(jìn)行最少的活動(dòng)才能將視力保持2～4年。

全身因素與糖尿病視網(wǎng)膜病變之間的關(guān)系已被廣泛報(bào)道。Gupta等[9]表明,與視力惡化相關(guān)的因素是DM持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),使用胰島素,手術(shù)延遲,缺血性心臟病的存在以及未能參加臨床預(yù)約。根據(jù)Yorston等[11],全身因素與玻璃體切除術(shù)的PDR患者的視力無關(guān)。然而,我們的研究發(fā)現(xiàn),PDR在初次玻璃體手術(shù)后2至4年,全身因素與視力之間存在關(guān)聯(lián)。因此,玻璃體手術(shù)的進(jìn)展改善了PDR的治療效果,而不受全身因素的影響。

此外,以前曾報(bào)道過玻璃體手術(shù)治療PDR后的視力結(jié)果。G Ratnarajan等[10]觀察了PDR的VH病例,其中88只眼睛的80名患者(2型DM:69只眼睛的62例,1型DM:19只眼睛的18例)在初次手術(shù)后44個(gè)月接受了20-G玻璃體手術(shù)。他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后平均logMAR視力顯著改善(2型DM:logMAR從0.64到0.46,1型DM:logMAR從0.37到0.47)。此外,B Gupta等[9]觀察了249名牽引視網(wǎng)膜脫離和VH的PDR患者的346只眼睛;患者接受了20-G玻璃體手術(shù),平均隨訪1.44年,其中39.4%的患者最終視力達(dá)到≥20/40。D Yorston等[11]觀察了148名接受20-G玻璃體手術(shù)并隨訪8個(gè)月的148名患者的174只眼睛;logMAR視力改善>0.3,為74.4%。在我們的研究中,我們不僅包括20-G病例,還包括MIVS病例。視力為≥20/40的病例比例為64.0%(82只眼睛),視力為≥20/30的病例為39.8%(51只眼睛)。該研究還表明,在初次手術(shù)后2年和4年,分別有74.2%和69.2%的患者的logMAR視力改善為>0.3。該結(jié)果與先前研究的結(jié)果相似[11]。

本研究的局限性。這項(xiàng)研究有一個(gè)回顧性設(shè)計(jì),前瞻性研究是有必要的繼續(xù)開展的,2名玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)可能有細(xì)微的差異,這可能在解剖結(jié)果和視力結(jié)果中引入了偏倚。另外,應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估本研究無法檢查的20、23 和 25-G之間的治療效果差異,以及增殖膜分級(jí)引起的治療結(jié)局的差異。

綜上所述,PDR病例術(shù)后視力較好的相關(guān)因素如下:無虹膜新生血管、無纖維血管膜、存在玻璃體出血、沒有再次手術(shù)。在病情變嚴(yán)重之前提供治療,不治療并發(fā)癥與術(shù)后視力良好有關(guān)。此外,PDR患者需要在早期階段接受手術(shù)治療。