高明波 韓婷

2022 年，國家衛(wèi)生健康委頒布的《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》[1]規(guī)定：對于經(jīng)營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的住院患者，應(yīng)及時開展?fàn)I養(yǎng)評估。對于營養(yǎng)評估的定義，Kondrup 等[2]認(rèn)為：評估是為少數(shù)有代謝或營養(yǎng)問題或可能需要特殊喂養(yǎng)技術(shù)的患者制訂個體化營養(yǎng)治療方案的過程；其應(yīng)用范疇需綜合考慮患者一般情況、膳食調(diào)查、人體測量、人體組分測定、代謝檢測、生化檢驗、臨床檢查等方面。時至今日，“提高住院患者營養(yǎng)評估率”已被正式納入臨床營養(yǎng)專業(yè)質(zhì)控工作改進目標(biāo)[3]，可見我國重視臨床營養(yǎng)評估工作的落實與發(fā)展，并且也涌現(xiàn)出大量具有代表性的臨床研究。因此，為系統(tǒng)地把握國內(nèi)營養(yǎng)評估領(lǐng)域的相關(guān)研究熱點與發(fā)展趨勢，本文使用CiteSpace 軟件對中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫內(nèi)營養(yǎng)評估研究文獻(xiàn)進行可視化分析，以期為后續(xù)該領(lǐng)域研究的開展提供借鑒與參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

文獻(xiàn)來源于CNKI 數(shù)據(jù)庫，檢索類型限制為“期刊”，在高級檢索中以主題詞為“營養(yǎng)評估”的檢索條件進行查找，時間設(shè)置為2012 年1 月1 日至2022年11 月30 日，共獲得文獻(xiàn)1 710 篇。排除與主題詞無關(guān)或信息不完整或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后，共納入文獻(xiàn)1 585 篇。

1.2 方法

利用Excel 軟件描述納入文獻(xiàn)的年度發(fā)文量；并以陳超美博士研發(fā)的可視化分析軟件CiteSpace為研究工具，將所納入文獻(xiàn)記錄以Refworks 格式導(dǎo)出，利用CiteSpace 6.1.R6 軟件對數(shù)據(jù)格式進行轉(zhuǎn)化，對文獻(xiàn)中作者、機構(gòu)、關(guān)鍵詞等特征進行分析。參數(shù)設(shè)置：時間跨度為2012 年1 月至2022 年11 月，單個時間切片為1 年，將作者、機構(gòu)和關(guān)鍵詞的閾值篩選方式均設(shè)為“g-index, k = 25”，剪切方式均設(shè)為“Pathfinder”和“Pruning sliced networks”，以繪制作者、機構(gòu)及關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜，并在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜基礎(chǔ)上進行聚類與突現(xiàn)詞分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量的年度分布

由圖1 可見，2012 年—2022 年11 月營養(yǎng)評估研究的發(fā)文數(shù)量整體呈現(xiàn)出增長的趨勢，2016 年—2019 年的發(fā)文數(shù)量的增加最為明顯；2012 年—2015 年發(fā)文量存在波動；2020 年—2021 年發(fā)文數(shù)量較平穩(wěn)，預(yù)計2022 年也將保持在190 篇以上。總的來說，2012 年—2022 年國內(nèi)營養(yǎng)評估的相關(guān)研究的發(fā)展共經(jīng)歷了3 個時期，分別為“增長平緩期”、“快速增長期”及“相對穩(wěn)定期”。

圖1 2012 年—2022 年國內(nèi)營養(yǎng)評估研究文獻(xiàn)的發(fā)文量

2.2 作者共現(xiàn)分析

2012 年—2022 年我國共有419 位作者發(fā)表了營養(yǎng)評估相關(guān)研究的文獻(xiàn)；其中發(fā)文量排名前6位的作者分別為：石漢平（17 篇）、叢明華（9 篇)、仇毓東（8 篇）、武雪亮（7 篇）、陳偉（6 篇）、王昆華（6 篇）。見圖2。作者間連線代表著存在合作與交流，由此在圖中形成以石漢平和王昆華為首的較大的作者合作群。這兩個作者群在2015 年間的發(fā)文活躍度較高，但近年來的活躍度有所下降。其他作者間如以武雪亮與錢素云等為代表的合作團體，主要在2019 年的發(fā)文活躍度較高。近3 年以來，圖中未發(fā)現(xiàn)明顯的其他作者間合作團體致力于該領(lǐng)域的研究。

圖2 2012 年—2022 年國內(nèi)營養(yǎng)評估研究文獻(xiàn)的作者共現(xiàn)圖譜

2.3 機構(gòu)分析

圖3 中可見共有331 家機構(gòu)參與發(fā)表了該領(lǐng)域的文獻(xiàn)，其中中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院等機構(gòu)的節(jié)點較大，說明以上4 家機構(gòu)在該領(lǐng)域的發(fā)文數(shù)較多，科研投入力度也較大。機構(gòu)之間的連線代表著機構(gòu)間的合作，由圖3 可見，該領(lǐng)域較為明顯的跨機構(gòu)合作團隊主要有2 個，分別為以中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院為首的機構(gòu)合作團體，2 個團隊內(nèi)部在該領(lǐng)域的研究合作較為密切，并且都在2019 年的發(fā)文活躍度較高，但近年來發(fā)文數(shù)量有所下降。其他機構(gòu)在該領(lǐng)域的研究主要以機構(gòu)內(nèi)部間的合作模式為主，其節(jié)點的分布也較為分散且無交叉。

圖3 2012 年—2022 年國內(nèi)營養(yǎng)評估研究文獻(xiàn)的機構(gòu)共現(xiàn)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞分析

通過運行CiteSpace 可視化軟件對1 585 篇該領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)進行關(guān)鍵詞分析，繪制了節(jié)點數(shù)為401、連線數(shù)為921、密度為0.0115 的關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜，見圖4。依據(jù)節(jié)點大小排序，其中排名靠前的高頻關(guān)鍵詞為：營養(yǎng)評估、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)支持、預(yù)后、營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)評價、老年人、腸內(nèi)營養(yǎng)、護理、肝硬化。

圖4 2012 年—2022 年國內(nèi)營養(yǎng)評估研究文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

進一步對關(guān)鍵詞進行聚類分析，結(jié)果見圖5。通過對數(shù)自然率（LLR）算法對不同聚類標(biāo)簽進行標(biāo)識以確定研究熱點，本研究領(lǐng)域的主題聚類模塊性指數(shù)Q（Modularity Q）為0.5098（> 0.3），表明聚類的網(wǎng)絡(luò)模塊度結(jié)構(gòu)顯著；聚類輪廓性指數(shù)S 值（Mean Silhouette）為0.7602（> 0.7），說明多個聚類群體之間的同質(zhì)性較強，此聚類擁有著較高的可信度。聚類標(biāo)簽數(shù)值越小，表明該聚類中所包含的關(guān)鍵詞也就越多，也代表著研究領(lǐng)域越重要。圖中前10 位聚類標(biāo)識依次為#0 腸內(nèi)營養(yǎng)、#1 營養(yǎng)、#2 營養(yǎng)評價、#3 營養(yǎng)干預(yù)、#4 營養(yǎng)狀態(tài)、#5 營養(yǎng)風(fēng)險、#6 營養(yǎng)評估、#7 前白蛋白、#8 腦卒中、#9 營養(yǎng)不良。由表1 可以看出：聚類標(biāo)簽中關(guān)鍵詞相似度較好的聚類依次為營養(yǎng)狀態(tài)、營養(yǎng)不良、腸內(nèi)營養(yǎng)、前白蛋白、營養(yǎng)干預(yù)、腦卒中；其研究熱點重點包括營養(yǎng)評估在多種疾病，如惡性腫瘤、腦卒中、肝硬化等患者中的應(yīng)用，并發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)評估是規(guī)范化營養(yǎng)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在評價患者營養(yǎng)狀況與實施營養(yǎng)支持治療過程中發(fā)揮著重要作用。

圖5 2012 年—2022 年國內(nèi)營養(yǎng)評估研究文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞聚類圖譜

表1 2012 年—2022 年國內(nèi)營養(yǎng)評估研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類表

2.5 突現(xiàn)詞分析

利用CiteSpace 軟件對關(guān)鍵詞進行突現(xiàn)詞分析，按照突發(fā)起始時間排序，選取前20 名。見圖6：2013 年—2016 年關(guān)鍵詞突現(xiàn)主要是腹膜透析、護理干預(yù)、健康教育、風(fēng)險篩查；此階段的新興關(guān)鍵詞較少，研究傾向于營養(yǎng)評估在腹膜透析患者中的應(yīng)用，并且關(guān)注臨床護理干預(yù)與營養(yǎng)評估指標(biāo)的研究。2017 年—2019 年突現(xiàn)詞為白蛋白、肺癌、糖尿病、重癥肺炎、危重患兒、危重癥、握力、營養(yǎng)護理、重癥；該階段出現(xiàn)大量新興關(guān)鍵詞，主要涉及危重癥患者與營養(yǎng)評估相關(guān)指標(biāo)的研究。2020 年—2022 年突現(xiàn)詞為耐受性、相位角、髖部骨折、放療、鼻咽癌、機械通氣、營養(yǎng)指標(biāo)，此階段可以看出營養(yǎng)評估與不同疾病領(lǐng)域的研究更加多樣化，覆蓋范圍愈發(fā)廣泛，也反映出營養(yǎng)評估相關(guān)指標(biāo)在疾病診療工作開展中的重要地位。

圖6 2012 年—2022 年國內(nèi)營養(yǎng)評估研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞突現(xiàn)排名前20 位

3 討論

本研究以CNKI 數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，利用CiteSpace 可視化軟件分析了2012 年至2022 年11月間國內(nèi)營養(yǎng)評估研究的文獻(xiàn)共1 585 篇?？傮w來看，該領(lǐng)域的發(fā)文量呈現(xiàn)出增長的趨勢，其中2015年—2019 年的增長幅度最大，可以看出此時期國內(nèi)對該領(lǐng)域的關(guān)注度在不斷地提升；2019 年以后該領(lǐng)域研究的發(fā)文量相對穩(wěn)定，維持在190 篇左右，說明近年來國內(nèi)對于營養(yǎng)評估方面研究仍保持著很高且持續(xù)的關(guān)注度。從作者與機構(gòu)共現(xiàn)圖譜分析發(fā)現(xiàn)，2015 年與2019 年作者與機構(gòu)間的合作交流皆較為頻繁，很好地推動了國內(nèi)在營養(yǎng)評估領(lǐng)域研究的快速發(fā)展，但近3 年間開展的交流與合作有所下降，大部分研究以機構(gòu)內(nèi)部合作模式進行，并且發(fā)文機構(gòu)主要是醫(yī)院和高校。因此，為進一步促進該領(lǐng)域研究的深入發(fā)展，建議加強作者及機構(gòu)在該領(lǐng)域的合作與交流。

3.1 研究熱點

高頻關(guān)鍵詞代表著研究的熱點內(nèi)容[4]；綜合分析高頻關(guān)鍵詞及聚類知識圖譜發(fā)現(xiàn)2012 年—2022年該領(lǐng)域研究的熱點主要為4 個方面。

3.1.1 營養(yǎng)評估、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)支持2015 年，王昆華等[5]提出了營養(yǎng)不良的三級診斷體系，依次為營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估及綜合評定。營養(yǎng)評估被認(rèn)為主要是明確有無營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度，目的在于確定患者是否有營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。國內(nèi)大量的研究也相繼介紹了不同的營養(yǎng)評估工具及其對于規(guī)范化臨床營養(yǎng)支持的應(yīng)用價值。如陳博等[6]通過文獻(xiàn)綜述對比了如微型營養(yǎng)評估（mini nutritional assessment, MNA）、主觀整體評估(subjective global assessment, SGA)、患者主觀整體評估(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)等多種營養(yǎng)評估工具的應(yīng)用范疇及優(yōu)缺點，詳述了如BMI、血清白蛋白等測量指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)，提出采用復(fù)合型營養(yǎng)評定工具以提高營養(yǎng)評估的特異性和敏感性，并建議醫(yī)護人員在規(guī)范化營養(yǎng)支持過程中對營養(yǎng)評估結(jié)果進行及時處理和密切追蹤。安寧等[7]在ICU 重癥患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)：經(jīng)營養(yǎng)評估引導(dǎo)下的個體化營養(yǎng)支持護理后，觀察組患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)如TSF、BMI、hs-CRP、PALB 等水平顯著優(yōu)于對照組中接受常規(guī)護理的患者，該措施對改善患者營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進疾病康復(fù)具有重要意義。胡心英等[8]認(rèn)為術(shù)前基于全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)評估及圍手術(shù)期序貫營養(yǎng)治療策略，符合加速康復(fù)外科營養(yǎng)管理理念，有利于改善患者術(shù)前和術(shù)后主觀感受，縮短住院時間和減少住院費用，改善患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，促進患者快速康復(fù)。

3.1.2 特殊疾病如惡性腫瘤、肝硬化營養(yǎng)評估工具的評價與應(yīng)用

目前營養(yǎng)評估工具眾多，但對于部分營養(yǎng)不良的高發(fā)性疾病[9]，如肝硬化、惡性腫瘤等，國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一、公認(rèn)的營養(yǎng)評估標(biāo)準(zhǔn)。因此，為合理選擇此類疾病的營養(yǎng)評估工具，部分研究人員開展了大量研究，正如吳紹香[10]研究推薦：在肝硬化營養(yǎng)篩查評估中，皇家自由醫(yī)院-營養(yǎng)優(yōu)先排序工具（royal free hospital-nutritonal prioritizing tool, RFH-NPT）與眾多營養(yǎng)篩查評估工具相比優(yōu)勢突出,宜作為肝硬化患者營養(yǎng)狀況首選評估工具。韋榮泉等[11]經(jīng)文獻(xiàn)綜合分析發(fā)現(xiàn)，與常用工具SGA、MNA 相比，PG-SGA 作為腫瘤患者營養(yǎng)評估工具來說具有優(yōu)勢，同樣也被美國營養(yǎng)師協(xié)會（American Dietetic Association, ADA）與中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會所推薦使用。但其也存在著評估內(nèi)容冗雜、耗時長、評估人員專業(yè)性要求高等問題，因此，建議研制符合中國國情的營養(yǎng)篩查工具。在探索疾病營養(yǎng)評估工具的實踐應(yīng)用方面，翁敏等[12]的研究利用NRS 2002 營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表、PG-SGA 營養(yǎng)評估量表及歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問卷（第3版）收集了698 例消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良及生活質(zhì)量評分資料，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，PG-SGA 評分與生活質(zhì)量評分呈正相關(guān)，患者營養(yǎng)狀況越差，生活質(zhì)量就越差。

3.1.3 營養(yǎng)狀態(tài)對疾病預(yù)后評估及預(yù)測價值

付麗等[13]研究發(fā)現(xiàn)，MNA 評分對老年慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患者營養(yǎng)狀態(tài)具有很好的預(yù)測價值,其與白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、氨基末端腦鈉肽前體、心功能存在密切關(guān)系。低評分MNA 是老年CHF 患者發(fā)生死亡的危險因素。陸少顏等[14]研究探討了改良危重癥營養(yǎng)風(fēng)險（mNUTRIC）評分和預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）對老年肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)后評估的作用，發(fā)現(xiàn)mNUTRIC 評分和PNI 有助于老年肝硬化合并上消化道出血患者短期預(yù)后評估。

3.1.4 開展老年人營養(yǎng)狀況評估的重要性

有研究表明，良好的營養(yǎng)狀況是老年人健康和生存質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[15]。MNA 和微型營養(yǎng)評估簡表（mini nutritional assessment short form, MNA-SF）是目前最成熟的老年人營養(yǎng)篩查和評估工具，應(yīng)用也最為廣泛。如張燕等[16]在老年慢性病住院患者中，采用克朗巴赫系數(shù)α、Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）和巴特利特球形檢驗結(jié)果證實了MNA-SF 量表在老年慢性病住院患者營養(yǎng)不良評價中的信度較好且效度合理。董桂平等[17]利用MNA 評價了老年住院慢性病患者營養(yǎng)狀況，探討營養(yǎng)支持及護理干預(yù)在老年住院慢性病患者中的應(yīng)用效果。其結(jié)論是MNA 可及時發(fā)現(xiàn)老年住院慢性病患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險，有利于臨床針對性地采取營養(yǎng)支持與護理干預(yù)措施，以降低住院老年慢性病患者的營養(yǎng)風(fēng)險，提高其生活質(zhì)量。近年來也有研究報道，老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（geriatric nutrition risk index, GNRI）是基于體重、身高和血清白蛋白水平的非常簡單、客觀的評估方法[18]；高雅竹等[19]在文獻(xiàn)綜述中提出，GNRI 相較于SGA、MNA 等，具有指標(biāo)少、操作省時省力、更符合我國臨床護理現(xiàn)狀等優(yōu)點，但相關(guān)結(jié)果還需通過進一步的臨床研究進行驗證。

3.2 研究趨勢

突發(fā)關(guān)鍵詞代表著一個領(lǐng)域的研究趨勢和潛在發(fā)展方向。本研究發(fā)現(xiàn)，2012 年—2022 年營養(yǎng)評估研究的發(fā)展經(jīng)歷了3 個時期，研究發(fā)展的重點也呈現(xiàn)出一定變化趨勢。一方面是涉及相關(guān)病種研究的變化，逐步從腹膜透析、糖尿病、危重癥，到當(dāng)前研究圍繞的鼻咽癌等，營養(yǎng)評估在不同疾病領(lǐng)域的研究層面呈現(xiàn)出多樣化的特點。魏學(xué)燕等[20]研究表明，全程營養(yǎng)支持治療可顯著減緩患者體重下降，減緩營養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)的持續(xù)降低，減輕急性放射反應(yīng)，有效改善局部晚期鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率。隋婧婧等[21]探究了全病程多學(xué)科診療模式（multidisciplinary team,MDT）營養(yǎng)管理對60 例老年食管癌患者放療進程的影響，發(fā)現(xiàn)全病程MDT 營養(yǎng)管理明顯改善了患者營養(yǎng)不良狀況，減少了不良反應(yīng)發(fā)生率及總治療時間，提升了患者生存質(zhì)量。另一方面研究趨勢變化是評估指標(biāo)的轉(zhuǎn)變，相位角（phase angle, PA）作為近年來的新興關(guān)鍵詞，是由生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis, BIA)所衍生出的一項指標(biāo)，已在眾多疾病的營養(yǎng)評估中開始被應(yīng)用。如黃夢玄等[22]研究結(jié)果表明，PA 與喉癌患者的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，并在喉癌患者營養(yǎng)不良的診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價值。肖慧娟等[23]對120例原發(fā)性肝癌住院患者的研究發(fā)現(xiàn)：低PA 與肝功能惡化、肝癌臨床分期、營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良程度明顯相關(guān)；低PA 組死亡率高于正常PA 組?？梢?，相位角的檢測有助于原發(fā)性肝癌患者的營養(yǎng)狀況評估及臨床結(jié)局預(yù)測。

4 小結(jié)

過去10 年間國內(nèi)營養(yǎng)評估領(lǐng)域研究在不斷地發(fā)展，且被關(guān)注程度也在持續(xù)地上升；但近年來該領(lǐng)域研究在作者、機構(gòu)的合作與交流方面，還存在明顯的不足，尚未形成具有代表性的研究團體。該領(lǐng)域研究熱點與趨勢涵蓋疾病臨床營養(yǎng)管理的各方面，對后續(xù)國內(nèi)相關(guān)研究的開展具有重要的指導(dǎo)意義。